三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略ppt課件

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三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 報(bào)告提綱 一 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析三 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題四 迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略 2 一 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀 1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià) 3 2 評(píng)審分類指標(biāo)構(gòu)成 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一 醫(yī)院設(shè)置 功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二 醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范三 承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)四 應(yīng)急管理五 臨床醫(yī)學(xué)教育六 科研及其成果推廣第二章醫(yī)院服務(wù)一 預(yù)約診療服務(wù)二 門診流程管理三 急診綠色通道管理四 住院 轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五 基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六 患者的合法權(quán)益七 投訴管理八 就診環(huán)境管理 4 第三章患者安全一 確立查對(duì)制度 識(shí)別患者身份二 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 步驟三 確立手術(shù)安全核查制度 防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)后發(fā)生錯(cuò)誤四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五 特殊藥物的管理 提高用藥安全六 臨床 危急值 報(bào)告制度七 防范與減少患者跌倒 墜床等意外事件發(fā)生八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生九 妥善處理醫(yī)療安全 不良 事件十 患者參與醫(yī)療安全 5 一 質(zhì)量與安全管理組織二 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三 醫(yī)療技術(shù)管理四 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八 急診管理與持續(xù)改進(jìn)九 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)十 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二 康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三 疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十四 精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) 可選 十五 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七 病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一 介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二 血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三 臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 可選 二十五 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 可選 二十六 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七 病歷 案 管理與持續(xù)改進(jìn) 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 6 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一 確立護(hù)理管理組織體系二 護(hù)理人力資源管理三 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四 護(hù)理安全管理五 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 第六章醫(yī)院管理一 依法執(zhí)業(yè)二 明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制 實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制三 依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù) 確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃四 人力資源管理五 信息與圖書管理六 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八 后勤保障管理九 醫(yī)學(xué)裝備管理十 院務(wù)公開管理十一 醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 7 第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué) ICU 質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 8 3 評(píng)審重點(diǎn) 1 急危重癥患者就診管理 預(yù)檢 分診管理 救治預(yù)案反應(yīng)能力 重點(diǎn)病種流程規(guī)范 緊急搶救及急會(huì)診 2 費(fèi)用控制管理 醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理 藥品占總收入比例 3 患方知情權(quán)和選擇權(quán) 醫(yī)患溝通制度 維護(hù)患者權(quán)益 各項(xiàng)告知 滿意度調(diào)查 9 4 投訴管理 糾紛處置預(yù)案 專職接待部門及人員 投訴處理 第三方調(diào)解 5 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 患者身份識(shí)別 標(biāo)本 給藥 輸血識(shí)別核對(duì) 術(shù)前患者 部位及術(shù)式核對(duì) 6 關(guān)鍵交接流程管理 產(chǎn)房 新生兒室 手術(shù)室 ICU等病人交接手續(xù) 7 腕帶識(shí)別管理 制度及使用情況 10 8 急危重患者搶救 執(zhí)行醫(yī)囑 病史記錄 9 手術(shù)安全核查 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后手術(shù)醫(yī)生 麻醉師 巡回護(hù)士三方核查記錄 10 手術(shù)部位識(shí)別管理 制度 標(biāo)識(shí) 11 手衛(wèi)生管理 監(jiān)管 流程 記錄 12 毒 麻 精 放等特殊藥品管理 制度 標(biāo)識(shí) 規(guī)范 11 13 危急值 報(bào)告管理 制度 流程 記錄 評(píng)估 14 預(yù)防減少患者跌倒 制度 預(yù)案 處置 流程 警示標(biāo)志 自查記錄 15 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 制度 預(yù)案 處理流程 自查記錄 16 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件 制度 流程 途徑 記錄 評(píng)估 17 協(xié)助患方正確理解 選擇治療方案 疾病防治 輸血等知識(shí)宣教 12 18 建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織 質(zhì)量 倫理 藥事 院感 病案 輸血和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) 條例 會(huì)議記錄 會(huì)議頻率 至少2次 年 19 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系 目標(biāo) 方案 工作研究 工作措施 與科主任簽訂責(zé)任書 20 臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理 科室質(zhì)量管理小組 科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì)劃 科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告 21 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 制度更新完善 六本臺(tái)賬 交接班 疑難 危重 死亡 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 差錯(cuò)登記本 13 22 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 建立監(jiān)控指標(biāo) 過(guò)程管理 定期評(píng)價(jià) 改進(jìn)措施 科室溝通 醫(yī)技科室征求臨床科室意見(jiàn) 重點(diǎn)部門與崗位工作人員職責(zé) 23 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 制度 流程 培訓(xùn) 檢查 24 手術(shù)分級(jí)管理 分級(jí)授權(quán)制度 考評(píng)與授權(quán) 院內(nèi)公示情況 25 院感重點(diǎn)部門管理 手術(shù)室 ICU 產(chǎn)房 供應(yīng)室 內(nèi)鏡室 血透室 導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理 管理措施 14 26 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 制定預(yù)防下呼吸道感染 手術(shù)部位感染 導(dǎo)尿管感染等控制措施 院感報(bào)告預(yù)案 院感監(jiān)測(cè)設(shè)施 院感現(xiàn)患率不超過(guò)10 對(duì)突出問(wèn)題的控制措施 27 消毒隔離管理 符合規(guī)范要求 28 門診質(zhì)量管理 制度 崗位職責(zé)齊全 首診負(fù)責(zé)制 醫(yī)療文書管理 29 急診人員資質(zhì)與配置 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 考核記錄 科主任副高以上職稱 護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱 急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求 搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備 15 30 急診科室質(zhì)量管理 制度 崗位職責(zé) 規(guī)范流程 質(zhì)量講評(píng) 31 急救設(shè)施和藥品管理 急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài) 設(shè)備調(diào)配制度與程序 急診通訊聯(lián)絡(luò) 32 落實(shí)三級(jí)查房 規(guī)范診療行為 制度齊全 住院指征明確 合理使用藥品 血制品 營(yíng)養(yǎng)品等 病史書寫規(guī)范 醫(yī)患溝通 33 手術(shù)質(zhì)量管理 制度 崗位職責(zé) 診療規(guī)范 操作常規(guī) 重大手術(shù)報(bào)告 定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量 職能部門監(jiān)管措施 主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件 16 34 擇期手術(shù)管理 制度 流程 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 手術(shù)方案 術(shù)前檢查 討論 小結(jié) 告知及記錄 35 非計(jì)劃 再次手術(shù)管理 監(jiān)管 分析 反饋 制度 36 麻醉病情評(píng)估 麻醉前評(píng)估制度 流程 記錄 術(shù)前 術(shù)后麻醉訪視記錄 37 重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理 醫(yī)護(hù)人員配置 技術(shù)能力 儀器設(shè)備使用熟練 38 重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理 收治范圍 標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)出程序 危重程度評(píng)分 17 39 處方管理和用藥安全 處方項(xiàng)目齊全 規(guī)范 簽名 審核 咨詢 點(diǎn)評(píng) 40 輸血管理 制度 流程 監(jiān)控 貯存 輸血材料管理 41 病案輸血質(zhì)量管理 管理制度 入院錄 首次病程錄 病程錄及時(shí) 完整 準(zhǔn)確 醫(yī)師簽名及時(shí)間 符合病歷書寫規(guī)范 42 護(hù)理人員配置 護(hù)士占衛(wèi)技人員比例 一線護(hù)士占護(hù)士比例 護(hù)士與實(shí)際開放床位比例 病房護(hù)士與實(shí)際開放比例 ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比例等 18 43 護(hù)理重點(diǎn)部門 重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 重點(diǎn)部門管理制度 管理流程 病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接記錄 標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范 危急值 報(bào)告和處理流程 44 危重患者護(hù)理常規(guī) 制訂常規(guī) 護(hù)理記錄 護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化并報(bào)告 45 護(hù)理操作及常見(jiàn)病發(fā)癥預(yù)防和處理 熟練掌握口腔護(hù)理 靜脈輸液 各種注射 鼻飼等 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施 46 依法開展診療活動(dòng) 無(wú)違法 違規(guī) 違紀(jì)事件 不擅自開展三類醫(yī)療技術(shù) 有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄 19 47 院長(zhǎng)管理責(zé)任制 院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院管理 領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度 總值班制度 醫(yī)院管理人員職業(yè)化 48 院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制 每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件 突出質(zhì)量和安全 院長(zhǎng)定期召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)系會(huì)議 協(xié)調(diào)工作 實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 臨床醫(yī)技科室每月上報(bào)質(zhì)量自查表 49 人力資源配備 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu) 院外聘用人員按規(guī)定注冊(cè) 20 50 衛(wèi)技人員資質(zhì)管理 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案 并有考評(píng) 建立護(hù)士專業(yè)技術(shù)檔案 管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證 注冊(cè)證等 臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理 本科以上100 護(hù)士大專以上70 51 應(yīng)急管理 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng) 有工作計(jì)劃和規(guī)劃 報(bào)告制度 52 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 制定預(yù)案 及時(shí)處理各種事件 53 經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序 制定集體決策制度 重大經(jīng)濟(jì)事件過(guò)程監(jiān)控 重大經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé) 跟蹤記錄和效益分析 21 54 后勤保障管理 水 電 氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要 相關(guān)設(shè)施設(shè)備臺(tái)帳清晰 有節(jié)能降耗方案和指標(biāo) 關(guān)鍵部位和機(jī)房有警示標(biāo)志 各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范 物資采購(gòu)招投標(biāo)進(jìn)行 倉(cāng)庫(kù)管理和物資領(lǐng)用管理 55 醫(yī)療廢棄物管理 有制度 規(guī)范 監(jiān)管并有記錄 56 設(shè)備保養(yǎng) 維修 有制度 并能更新 搶救用設(shè)備完好率100 有應(yīng)急替代制度 22 二 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析 1 院長(zhǎng)總體匯報(bào) 評(píng)審專家 醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng)匯報(bào)內(nèi)容 醫(yī)院建設(shè)情況 迎評(píng)準(zhǔn)備情況評(píng)審分組情況 組長(zhǎng)介紹院方對(duì)接待人員分別引領(lǐng) 23 2 各類資料檢查 醫(yī)院法人登記 執(zhí)業(yè)許可 診療科目注冊(cè)全院職工花名冊(cè) 人員分類 技術(shù)職稱科室設(shè)置 中層以上干部聘任文件黨政班子會(huì)議記錄醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃 三年工作計(jì)劃 總結(jié)大型儀器設(shè)備清單 配置分布三年財(cái)務(wù)報(bào)表 職工工資獎(jiǎng)金分配各種規(guī)章制度 工作流程 各類人員崗位職責(zé) 24 3 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看 科室設(shè)置 業(yè)務(wù)開展 技術(shù)準(zhǔn)入 工作流程床位設(shè)置 人員配備 人員資質(zhì) 醫(yī)護(hù)排班設(shè)備完好 使用記錄 安全防護(hù) 維護(hù)保養(yǎng)制度落實(shí) 流程銜接 人員在崗 原始記錄 4 人員座談 訪談 對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃 計(jì)劃知曉度對(duì)醫(yī)院宗旨 愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度全體員工參與醫(yī)院管理 職代會(huì)提案落實(shí)情況職工對(duì) 三重一大 信息知曉情況 25 5 理論技術(shù)考試 理論考 臨床醫(yī)療 護(hù)理技能考 各類操作要求與掌握設(shè)備考 除顫儀 呼吸機(jī) 洗胃機(jī)等急救考 心肺復(fù)蘇 插管 靜脈開放管理考 核心制度 崗位職責(zé) 法律法規(guī) 6 醫(yī)療文書檢查 病案質(zhì)量 住院運(yùn)行 終末 門急診各類告知 知情同意 授權(quán)委托 六本臺(tái)賬 交班本 疑難病例討論本 危重病例討論記錄本 死亡病例討論本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 差錯(cuò)登記本各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范 人員資質(zhì) 簽名 26 7 追蹤方法檢查 跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者當(dāng)日手術(shù) 有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者 患者追蹤法 工作環(huán)節(jié)追蹤法 跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞 交接 記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng) 27 8 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 包括 資源配置 工作負(fù)荷 治療質(zhì)量 工作效益 患者負(fù)擔(dān) 資產(chǎn)運(yùn)營(yíng) 科研成果 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 七方面 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病18類總例數(shù) 死亡例數(shù) 再入院數(shù) 平均住院日及平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)手術(shù)18類總例數(shù) 死亡例數(shù) 再次手術(shù)數(shù) 平均住院日與平均住院費(fèi)用麻醉指標(biāo) 6項(xiàng) 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo) 8項(xiàng) 28 單病種質(zhì)量指標(biāo) 8個(gè) 重癥醫(yī)學(xué) ICU 質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 8項(xiàng) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 5項(xiàng) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 4項(xiàng) 29 三 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題 1 規(guī)章制度不健全 各條線規(guī)章制度缺失規(guī)章制度未有修訂 更新科室 部門未有相應(yīng)規(guī)章制度規(guī)章制度沒(méi)有相關(guān)工作流程 30 2 職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)缺陷 對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo) 工作不明了對(duì)法律法規(guī)不能掌握對(duì)崗位職責(zé)不能熟記對(duì)重要規(guī)章制度不能通曉 31 3 醫(yī)護(hù)人員 三基 知識(shí)掌握不夠 理論考不過(guò)關(guān) 技能考差錯(cuò)多 操作考不規(guī)范被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過(guò)于緊張 失常多情景考無(wú)法正確應(yīng)對(duì)對(duì)本專業(yè)知識(shí)熟悉 超出專業(yè)茫然 32 4 各項(xiàng)工作開展原始記錄不全 無(wú)記錄 紙質(zhì) 圖片 信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱記錄不全 缺時(shí)間 缺人員 缺數(shù)字 缺事項(xiàng) 缺內(nèi)容記錄不符合要求 該記的未記 不是重點(diǎn)卻很詳細(xì)記錄差錯(cuò) 與實(shí)際情況不符合 33 5 規(guī)章制度 工作流程貫徹落實(shí)不夠 規(guī)章制度未執(zhí)行 甚至不知曉規(guī)章制度執(zhí)行不力 未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行偏差 理解問(wèn)題規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī) 明知故犯 34 6 資料整理 歸類 提供 共享不周 資料未按評(píng)審要求收集整理資料未集中和分門別類臨時(shí)查找 提供有遺漏各部門資料交叉重疊 但未充分使用 35 7 病歷書寫 內(nèi)涵質(zhì)量問(wèn)題較多 病歷首頁(yè)填寫缺項(xiàng) 或與內(nèi)在不同三級(jí)查房雷同 主任查房無(wú)分析 無(wú)主導(dǎo)意見(jiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫無(wú)修改 無(wú)訂正病程記錄 重大診療事項(xiàng)無(wú)記錄 病情無(wú)分析無(wú)醫(yī)師簽名 或代簽名 冒簽名 36 8 基礎(chǔ)護(hù)理不到位 護(hù)士對(duì)危重病人病情不掌握 責(zé)任護(hù)理形式化 內(nèi)涵不到位分級(jí)護(hù)理沒(méi)有按要求 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練 50項(xiàng)操作技術(shù) 37 9 藥物合理使用存在缺陷 門診處方診斷與用藥不符術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范病原體送檢率不高 不按藥效選擇用抗菌素?zé)o依據(jù)隨意更換抗菌藥物藥品分級(jí)管理 分級(jí)使用未充分顯現(xiàn) 38 10 實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)不夠 便民服務(wù) 方便就醫(yī)降低費(fèi)用 減輕負(fù)擔(dān)臨床路徑 規(guī)范醫(yī)療提高質(zhì)量 保證安全 39 四 迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略 1 建立迎評(píng)組織體系 領(lǐng)導(dǎo)小組 工作小組 工作網(wǎng)路層層動(dòng)員 通報(bào)進(jìn)程 強(qiáng)化要求建立工作小組例會(huì)制度 推進(jìn)迎評(píng)工作院科二級(jí)管理 實(shí)行責(zé)任制 40 2 制訂迎評(píng)工作目標(biāo) 制訂工作計(jì)劃 明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)分解工作任務(wù) 明確責(zé)任部門 責(zé)任人逐條對(duì)照 自查整改 不留盲點(diǎn)組織自我評(píng)審 試評(píng)審 促進(jìn)迎評(píng)工作 41 3 加強(qiáng)各類培訓(xùn) 提高知曉度 將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片 人手一份加強(qiáng) 三基 培訓(xùn) 明確重點(diǎn)人員 重點(diǎn)科室 部門 重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容組織模擬考試 提高適應(yīng)能力 42 4 全院各類規(guī)章制度梳理 標(biāo)明制訂 修訂 新訂日期 院 科二級(jí) 制度 流程 名稱 目錄 頁(yè)數(shù)清晰明了形成系列叢書 各部門 各科室均配備重點(diǎn)制度 流程分別印制小手冊(cè)下發(fā) 人手一冊(cè) 43 5 清理人員身份 資質(zhì) 崗位 特種 與資質(zhì)要求相符醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符排班 值班與資質(zhì)要求相符相關(guān)證書與人員相符 44 6 突現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和診斷能力 重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)情況其他學(xué)科建設(shè)情況病種收治及質(zhì)量指標(biāo)新技術(shù) 新項(xiàng)目開展情況 45 7 突現(xiàn)改革成果 工作亮點(diǎn) 近年來(lái)進(jìn)行了那些院內(nèi)改革 體制 機(jī)制 制度 措施等 便民服務(wù) 方便就醫(yī)舉措及成效專項(xiàng)活動(dòng)開展情況 臨床路徑 抗菌素合理使用 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程等 規(guī)定動(dòng)作外的其他自選動(dòng)作 46 8 認(rèn)真組織迎評(píng)接待工作 成立專門接待小組 細(xì)化分工 分頭負(fù)責(zé)設(shè)總指揮1人 全面掌控明確行走路線 接待地點(diǎn) 陪同引領(lǐng)人員全員培訓(xùn) 做到環(huán)境整潔 接待有序 態(tài)度熱情大方 47 謝謝 48