《康復(fù)醫(yī)學(xué)評定》重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

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康復(fù)醫(yī)學(xué)評定,例：桑蘭,,臨床診斷：頸5-7開放性、粉碎性骨折，75%錯位，頸5-7脊髓完全性損傷,康復(fù)評定：頸5-7脊髓受損導(dǎo)致截癱，四肢運(yùn)動、感覺功能嚴(yán)重障礙， 0級肌力，一級肢體殘疾，需要終生康復(fù)，四肢功能不可能完全恢復(fù)，只能是一定程度的改善,,,損傷,桑蘭康復(fù)過程,評定,,四肢運(yùn)動、感覺功能完全喪失，情緒樂觀,,運(yùn)動療法，防止廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,,評定,,心理功能障礙、感覺、運(yùn)動功能障礙,,心理治療為主，運(yùn)動療法為輔,,評定,,心理功能基本正常，上肢肌力低下，影響體位變換及轉(zhuǎn)移,,……,,評定,自我導(dǎo)尿訓(xùn)練,評定,,,運(yùn)動療法，增強(qiáng)上肢肌力,,評定,,上肢肌力改善，小便控制障礙,,定 義,在臨床檢查的基礎(chǔ)上，對病傷殘者的功能狀況及水平進(jìn)行客觀、定性或、和定量的描述，并對結(jié)果做出合理解釋的過程，又稱功能評定?？祻?fù)評定至少應(yīng)包括軀體功能、語言（交流）功能、心理精神功能及社會適應(yīng)性等四個方面,評定目的,1，明確功能障礙的性質(zhì) 2，明確功能障礙的范圍 3，明確功能障礙的程度 4，明確患者的康復(fù)需求 5，確定康復(fù)治療方案 6，評定康復(fù)治療效果 7，預(yù)后判斷,評定時間,1，初次評定：了解存在的情況和功能狀態(tài)及其障礙程度，了解康復(fù)潛能及可能的一些因素，并作為制定康復(fù)計劃的依據(jù)。 2，再次評定：每1-2周評定1次，恢復(fù)較慢者，每3-4周評定1次。 3，最后評定：完整的康復(fù)治療應(yīng)該以康復(fù)評定開始，再以康復(fù)評定結(jié)束。,一、肌張力評定,定義：肌張力是指肌肉靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的收縮度。正常肌張力的維持： 上位中樞——下位中樞（脊髓）——r運(yùn)動神經(jīng)元——感受器（梭內(nèi)肌）——梭內(nèi)肌的傳入纖維——脊髓——a運(yùn)動神經(jīng)元——梭外肌興奮收縮——肌張力本質(zhì):緊張性牽張反射 （腱反射、肌緊張）,正常肌張力,1.靜止性肌張力 肌肉處于不活動狀態(tài)下具有的張力2.姿勢性肌張力 指人體變換各種姿勢（如協(xié)調(diào)的翻身、由坐到站等）時肌肉所產(chǎn)生的張力3.運(yùn)動性肌張力：肌肉在運(yùn)動過程中產(chǎn)生的張力,正常肌張力評價標(biāo)準(zhǔn),肌肉外觀具有特定的形態(tài) 肌肉具有中等硬度和一定的彈性 具有完成抗肢體重力及外周阻力的運(yùn)動能力 可以維持主動肌和拮抗肌的平衡 被動運(yùn)動時具有一定的彈性和輕度的抵抗,異常肌張力,1 肌張力增高 痙攣：被動屈伸肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱又稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象強(qiáng)直：屈伸肢體時阻力始終增加，又稱鉛管樣強(qiáng)直，為錐體外系損害現(xiàn)象,痙攣的評定,方法： 被動關(guān)節(jié)活動，根據(jù)檢查者的感覺來做出判斷，最好從檢查者肌肉處于最短位置開始，且速度要快擺動檢查 以一個關(guān)節(jié)為中心，主動肌和拮抗肌交互快速收縮，快速擺動，觀察其振動幅度的大小,簡易手法PROM,輕度 在肌肉最短的位置上開始做PROM活動，在ROM的后1/4，即肌肉位置最接近最長時，才出現(xiàn)抵抗和阻力 中度 同上，在ROM的中1/2處即出現(xiàn)抵抗和阻力 重度 同上，在ROM的開始1/4內(nèi)已開始出現(xiàn)明顯的阻力,修訂的Ashworth痙攣評定量表,0級 無肌張力的增加 1級 肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸 時，ROM之末突然出現(xiàn)的卡住，然后釋放 或出現(xiàn)最小的阻力 1+級 肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM的后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查進(jìn)行到底時，始終有小的阻力,,2級肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力均較明顯增加，但受累部分仍能較容易的移動 3級 肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查困難 4級 僵直，受累部分不能屈伸,2 遲緩性麻痹程度的評定,輕度 包括嚴(yán)重肌張力降低；肌力下降；把 肢體放在可以下垂的位置并釋放時，肢體只能短暫的抗重力，然后立即落下；仍有一些功能活動 中到重度 包括肌張力明顯降低或消失；肌 力0級或1級（徒手肌力檢查）；把肢體放在可以下垂的位置并釋放時，立即落下，不能進(jìn)行任何有功能的活動,3 肌張力評定的注意事項,肌肉神經(jīng)反射弧上的病變可以導(dǎo)致肌張力變化肌腱攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等都會影響肌張力的檢查。檢查環(huán)境、舒適的體位、放松、檢查者以不同速度和幅度來回活動，雙側(cè)對比,二、肌力評定,定義：是指肌肉運(yùn)動時最大收縮的力量。肌力測定是測定受試者在主動運(yùn)動時肌肉或肌群的力量，用以評定肌肉的功能狀態(tài)。常見肌力檢查方法：手法肌力檢查MMT（manual muscle testing） 應(yīng)用簡單器械的肌力測試、等速肌力測試（isokinetic muscle testing）,1 手法肌力檢查（MMT）,根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位置，然后囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動作，并使動作達(dá)到最大的活動范圍。根據(jù)肌肉活動能力和抗阻力的情況，按照肌力分級的標(biāo)準(zhǔn)來評定受檢肌肉或肌群的肌力級別局限性：只能表明肌力的大小，不能表明肌肉耐力；定量分級標(biāo)準(zhǔn)較粗略；主觀評定,分級標(biāo)準(zhǔn),注意事項,1、正確的測試姿勢，注意防止某些肌肉對受試的無力肌肉的替代動作 2、選擇合適的測試時間，疲勞、運(yùn)動后或飽餐后不宜 3、測試時雙側(cè)對比,,4、施加阻力時，注意阻力方向與肌肉或肌群牽拉力方向相反；施加的阻力點(diǎn)應(yīng)在肌肉附著點(diǎn)的遠(yuǎn)端。肌力4級以上時，抗阻需連續(xù)施加，并保持與運(yùn)動相反的方向 5、肢體運(yùn)動時，被檢查肌肉附著點(diǎn)近端肢體應(yīng)可靠固定,肌力測定的禁忌癥,（1）嚴(yán)重疼痛 （2）關(guān)節(jié)活動極度受限、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液或滑膜炎 （3）軟組織損傷后剛剛愈合 （4）骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 （5）關(guān)節(jié)急性扭傷或拉傷,一、上肢肌 肘關(guān)節(jié) （一）屈曲 肱二頭肌、肱肌、肱橈?。?0°~ 150°）,一、上肢肌 肘關(guān)節(jié) （二）伸展 肱三頭肌、肘?。?150°~ 0°）,一、上肢肌 （一）前臂旋后 肱二頭肌、旋后?。?0°~ 80°）,一、上肢肌 （二）前臂旋前 旋前圓肌、旋前方?。?0°~ 80°）,二、下肢肌 膝關(guān)節(jié) （一）屈曲 股二頭肌、半腱肌、半膜?。?0°~ 135° ）,二、下肢肌 踝關(guān)節(jié) （一）跖屈 腓腸肌、比目魚?。?0°~ 45° ）,二、下肢肌 膝關(guān)節(jié) （二）伸展 股四頭?。汗芍奔　⒐芍虚g內(nèi)外肌 （ 135°~ 0° ）,二、下肢肌 踝關(guān)節(jié) （二）背屈與內(nèi)翻 脛骨前肌（ 0°~ 20° ）,三 關(guān)節(jié)活動范圍測定,關(guān)節(jié)活動范圍（ROM)：是指關(guān)節(jié)運(yùn)動所通過的運(yùn)動弧，常以度數(shù)表示，亦稱關(guān)節(jié)活動度。 主動關(guān)節(jié)活動度 被動關(guān)節(jié)活動度,測量方法,量角器：由固定臂及移動臂組成 測量時：量角器的軸心對準(zhǔn)關(guān)節(jié)的運(yùn)動軸心，固定臂與構(gòu)成關(guān)節(jié)的近端骨的長軸平行，移動臂與構(gòu)成關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端骨的長軸平行,固定臂,運(yùn)動臂,測量方法,,,肩關(guān)節(jié)屈曲 0°~170° 軸心：肩峰 固定臂：平軀干 （腋中線） 移動臂：肱骨長軸 伸展0°~60°,,肩關(guān)節(jié) 外展 0°~180° 軸心：肩肱關(guān)節(jié)前或后方 固定臂：與軀干平行（脊柱） 移動臂：肱骨長軸,,肘關(guān)節(jié) 伸展----屈曲 0°~135 °/150°軸心：肱骨外上髁固定臂：與肱骨縱軸平行移動臂：與橈骨縱軸平行,,髖關(guān)節(jié) 屈曲 0°~120° 軸心：股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)面 固定臂：指向骨盆側(cè)面 移動臂：與股骨長軸平行伸展 0°~ 15°/30°,,髖關(guān)節(jié) 外展 0°~45° 軸心：髂前上棘 固定臂：兩側(cè)髂前上棘連線 移動臂：與股骨長軸平行內(nèi)收 0°~35°,,髖關(guān)節(jié) 內(nèi)旋 0°~35° 軸心：脛骨平臺的中點(diǎn) 固定臂：與脛骨長軸平行移動臂：與脛骨長軸平行 外旋 0°~45°,,膝關(guān)節(jié) 伸展---屈曲 0°~135°軸心：膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭 固定臂：與股骨長軸平行移動臂：與腓骨長軸平行,,,,踝關(guān)節(jié) 背屈 0°~20°軸心：踝中點(diǎn)下約2.5cm固定臂：與腓骨長軸平行移動臂：與第五跖骨平行 跖屈 0°~ 45°/50°,注意事項,1、兩側(cè)對比 2、正常情況下主動會小于被動活動度 3、可能出現(xiàn)超過正常關(guān)節(jié)活動度的情況,第二節(jié) 日常生活活動能力評定,一、 概述日常生活運(yùn)動（activities of daily living.ADL）是完全從實(shí)用的角度來進(jìn)行評定。它是對病人綜合活動能力的測試。ADL評定對確定病人能力，制定和修定訓(xùn)練計劃，評定治療效果，安排返家或就業(yè)等都十分重要。,,1.定義： ADL是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和獨(dú)立的社區(qū)活動所必須的一系列的基本活動2.范圍：運(yùn)動、自理、交流及家務(wù)活動3.目的：確定患者能否獨(dú)立及獨(dú)立的程度、判斷預(yù)后、制定和修訂治療計劃、評定治療結(jié)果、安排返家或就業(yè),ADL評定分類,1、基本或軀體ADL（BADL）如Barthel指數(shù)，Katz指數(shù)、PULSES，修訂的Kenny自理評定。反應(yīng)比較粗大的運(yùn)動功能2、工具性ADL（IADL）ADL功能問卷（FAQ）、快速殘疾評定量表（RDRS）。反應(yīng)比較精細(xì)的運(yùn)動,Barthel指數(shù)評定內(nèi)容,ADL項目：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走（平地45米）、上下樓梯,Barthel指數(shù)評定量表,,Barthel指數(shù)法評分表,Barthel指數(shù)評分結(jié)果,正常總分100分，60分以上者為良，生活基本自理；60---40分者為中度功能障礙，生活需要幫助；40---20分為重度功能障礙，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。 研究表明： Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療效益最大。,ADL評定的實(shí)施及注意事項,1、直接觀察1) 在病人實(shí)際生活環(huán)境中進(jìn)行2) 在ADL能力評定訓(xùn)練室中進(jìn)行 2、間接評定有些不便完成或不易按指令完成的動作，如控制大小便，穿脫緊身衣褲等，可用間接評定方法，用詢問病人或家屬的方式進(jìn)行。,注意事項,與患者充分溝通，取得理解和合作 評定前了解患者的基本情況 重復(fù)評定盡量在同一環(huán)境中進(jìn)行 分析評定結(jié)果時要考慮有關(guān)的一些因素，如生活習(xí)慣、文化素質(zhì)、職業(yè)、評定時的心理狀態(tài)和合作程度,獨(dú)立生活能力評定,功能獨(dú)立性評定量表（functional independence measure.FIM）適用于獨(dú)立生活上有功能缺陷患者的獨(dú)立生活功能的測是指標(biāo)，著重測定患者在獨(dú)立生活方面的個體活動能力。FIM已經(jīng)過反復(fù)的效度和信度的研究，得到了國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界的普遍重視，正在全世界廣泛推廣，有可能成力評定患者功能狀況的流量表。它包括運(yùn)動和認(rèn)知兩方面內(nèi)容，所以可更敏感地度量患者的殘疾狀態(tài)。,FIM內(nèi)容,1.自我照料：進(jìn)食、梳洗、洗澡、上身穿脫、下身穿脫、如廁 2.括約肌控制：排尿、排便 3.轉(zhuǎn)移：床-椅（輪椅）、如廁、浴盆、淋浴 4.行走：步行/輪椅、上下樓梯 5.交流：理解、表達(dá) 6.社會交往、問題處理、記憶,FIM量表,,評分標(biāo)準(zhǔn),FIM評定共分7分， 7－6分為獨(dú)立，5－3分為部分依賴，2－1分分完全依賴。 18小項中每項最高分為7分，最低分為1分?？偡e分為126分，最低分為18分。 七級評分總的原則是功能獨(dú)立（即自己是否能獨(dú)立完成所有活動）,分值對應(yīng)的能力,7分 完全獨(dú)立 6分 有條件的獨(dú)立 5分 監(jiān)護(hù)或示范（不接觸） 4分 需要最小量接觸性身體幫助，要人用力＞75％ 3分 中等幫助 50－75％本人用力 2分 最大幫助 25－50％本人用力 1分 完全依賴 0－25％本人用力,第三節(jié) 吞咽障礙評定,臨床檢查：患者描述，既往病史，目前的進(jìn)食方式 口腔功能評定：Frenchay構(gòu)音障礙評定表中吞咽部分項目評定,吞咽功能評定方法,吞唾液測試：患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，觀察30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和活動度 飲水試驗(yàn)：坐位，像平常一樣喝下30ml的溫水，然后觀察和記錄飲水時間有無嗆咳、飲水狀況等，進(jìn)行評價 攝食-吞咽過程評定：,特殊檢查,食道吞鋇，電視熒光進(jìn)食造影等,第四節(jié) 心理功能評定,康復(fù)心理（rehabilitation Psychology） 是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的一個分支，康復(fù)心理 學(xué)將醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識與技術(shù)運(yùn)用于康 復(fù)醫(yī)學(xué)的評定與治療中。對象主要是 殘疾人與一些心身疾病患者?？祻?fù)醫(yī) 學(xué)中常用的心理測驗(yàn)方法有：,一、 智力測驗(yàn),1.中國－韋氏幼兒智力量表2.中國修訂韋氏智力量表簡式用法3.成人簡易智力測驗(yàn),,二、 神經(jīng)心理測驗(yàn)1. 記憶測驗(yàn)2. Halstead-Reetan成套神經(jīng)心理測驗(yàn)（H.R.B） 三、 人格測驗(yàn)1. 明尼蘇達(dá)多相人格問卷2. 艾森克人格問卷,本課時重點(diǎn),1 康復(fù)醫(yī)學(xué)評定的概念及意義 2 手法肌力評定的分級 3 ADL評定,感謝聆聽！,