醫(yī)院檢查整改報(bào)告.doc

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關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報(bào)告 一、 存在的問(wèn)題 1. 門(mén)診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類(lèi)收集桶無(wú)標(biāo)識(shí)。 2. 紫外線(xiàn)消毒記錄無(wú)累計(jì)時(shí)間。 3. 門(mén)診治療室無(wú)醫(yī)療廢物處置記錄本。 4. 門(mén)診治療室未設(shè)置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。 5. 住院部治療室泡手桶無(wú)消毒液更換時(shí)間標(biāo)識(shí)。 6. 住院部病房?jī)?nèi)患者輸液無(wú)輸液卡。 7. 一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取生產(chǎn)廠家同批次檢驗(yàn)報(bào)告單。 8. 未公開(kāi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督途徑。 9. 未公開(kāi)將需服務(wù)的項(xiàng)目，內(nèi)容和服務(wù)對(duì)象。 10. 執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時(shí)變更 11. 未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會(huì)診制度。 12. 放射工作人員未佩戴個(gè)人劑量計(jì)。 13. 未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。 14. 未擬定投訴接待“首訴負(fù)責(zé)制”。 15. 未建立受贈(zèng)受助及接受捐贈(zèng)情況登記本。 16. 未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。 二、 原因剖析 1. 對(duì)醫(yī)內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。 2. 缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。 3. 對(duì)醫(yī)療設(shè)備工作原理認(rèn)識(shí)不夠全面。 4. 未加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)與教育。 三．整改措施 1.加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)普及與學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員中全面強(qiáng)加預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高工作人員的認(rèn)識(shí)，抓好院內(nèi)感染的每一個(gè)環(huán)節(jié)，規(guī)范每個(gè)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對(duì)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)所檢查出來(lái)的問(wèn)題，如：護(hù)理站泡手桶未標(biāo)識(shí)清楚消毒液更換時(shí)間的問(wèn)題，我們要標(biāo)明消毒液名稱(chēng)、濃度以及明顯的消毒液更換時(shí)間標(biāo)簽。醫(yī)療廢物有明確的分類(lèi)設(shè)施和鮮明、配目的標(biāo)識(shí)，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。 2.認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護(hù)人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學(xué)習(xí)，積極開(kāi)展醫(yī)療事故的事例學(xué)習(xí)及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會(huì)診制度。根據(jù)本院實(shí)際情況，門(mén)診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每一位門(mén)診輪流患者都有輸液登記，護(hù)士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實(shí)三查七對(duì)制度。（附件一、二、三） 3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。對(duì)本院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行規(guī)范化的管理，設(shè)備使用每次的運(yùn)行情況、設(shè)備維護(hù)情況登記在冊(cè)，了解醫(yī)療設(shè)備工作原理，做到醫(yī)務(wù)人員與設(shè)備“知已知彼”，工作人員要有防護(hù)，設(shè)備要常維護(hù)。針對(duì)本次上能行政主管部門(mén)所提出的問(wèn)題，如：紫外線(xiàn)消毒燈管的累計(jì)時(shí)間，放射工作人員佩戴個(gè)人計(jì)量計(jì)等情況，立即整改。每根新紫處線(xiàn)消毒管有效消毒時(shí)間大約有5000小時(shí)，累計(jì)時(shí)間一到，馬上更換。放射工作人員建立個(gè)人健康檔案，定期體檢。關(guān)于佩戴個(gè)人計(jì)量設(shè)備情況，已提交主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)報(bào)告單）。 4.加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)全心全意為人民服務(wù)的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一種動(dòng)力，它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。在大力加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)的同時(shí)，我們也要認(rèn)真、虛心接群眾對(duì)我們的監(jiān)督，公開(kāi)我們的服務(wù)項(xiàng)目，建立完整的監(jiān)督途徑，設(shè)立醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)監(jiān)督小組，由院長(zhǎng)擔(dān)認(rèn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)和相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督工作。 今后，我們將改變以往不良習(xí)氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)要求與發(fā)展，同時(shí)，嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見(jiàn)。 附件一： 天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度 為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過(guò)程能夠安全有序的進(jìn)行，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及各科室負(fù)責(zé)同志成立醫(yī)療事故分析小組。 1. 每月進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、即時(shí)解決問(wèn)題。 2. 各科室負(fù)責(zé)同志對(duì)本科室在實(shí)際工作中所存在的問(wèn)題作出歸納總結(jié)。 3. 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l理。 4. 對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反操作的人員進(jìn)行批評(píng)與教育。 5. 不定時(shí)檢查醫(yī)療操作情況。特別是對(duì)一些操作風(fēng)險(xiǎn)大的診療活動(dòng)的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進(jìn)行隨機(jī)檢查。 6. 遇到不能解決的問(wèn)題，即時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)，協(xié)調(diào)解決。 7. 重點(diǎn)對(duì)每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、臨床合理用藥等進(jìn)行分析評(píng)議。 8. 每月由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評(píng)議會(huì)。 附件二 中醫(yī)師會(huì)診制度 1. 凡遇證情復(fù)雜等疑難重危病證，應(yīng)即時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 　?。玻匚；蚣痹\會(huì)診，必須隨請(qǐng)隨到。 　　３．會(huì)診發(fā)生異議時(shí)，主持人決定會(huì)診意見(jiàn)及其治療方案。 　　４．科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細(xì)會(huì)診記錄。 　?。担剖议g會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，被邀 科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會(huì)診要在兩天內(nèi)完成。 　　６．院內(nèi)會(huì)診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀 請(qǐng)有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 　?。罚柙和鈺?huì)診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與 有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應(yīng)邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科 的主任醫(yī)師主持。 　?。福疅o(wú)論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應(yīng)準(zhǔn)備好四診摘要及有關(guān)材料。會(huì)診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進(jìn)行總結(jié)。 附件三 中醫(yī)師查房制度 １．中醫(yī)主任、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有 關(guān)人員參加。中醫(yī)主任醫(yī)師每周查房１－２次，中醫(yī)主治醫(yī)師每周查房２次，對(duì)每個(gè)病人至少查１次。住院醫(yī)師每日至少查房２次。 　?。玻畬?duì)危重病員，住院醫(yī)師隨時(shí)觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變 化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 　?。常嗅t(yī)醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情及所用過(guò)的藥物，提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。 　　4．查房?jī)?nèi)容 　?。ǎ保┲魅吾t(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的 診斷及治療計(jì)劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診 療、護(hù)理的意見(jiàn)。 　　（２）主治醫(yī)師查房：要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、 治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的 陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 　?。ǎ常┳≡横t(yī)師查房、要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、 手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等 ）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天 醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病 員的飲食愛(ài)好與疾病的關(guān)系，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活起居等方 面的意見(jiàn)。對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行，有疑難問(wèn)題及病情突然惡化者 ，隨時(shí)向主任醫(yī)師報(bào)告。