生長激素在危重患者術(shù)后的應(yīng)用.doc

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生長激素在危重患者術(shù)后的應(yīng)用 許國斌 【主題詞】　生長調(diào)節(jié)素類　　營養(yǎng)障礙　　危重病人醫(yī)療 【中圖分類號】　Q575 + . 11 　　【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】　B 　　【文章編號】1671 - 0800(2003) 04 - 0227 - 02 　　危重患者術(shù)中、術(shù)后普遍存在血漿 丟失、應(yīng)急高分解代謝、營養(yǎng)不足和隨 之而來的感染。作者監(jiān)測了32 例外科 患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況,并參照國外文獻(xiàn) [1 ,2 ]對其中16 例在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ) 上應(yīng)用重組人生長激素(rhGH) 治療,旨 在觀察患者術(shù)后血漿蛋白的變化及 rhGH的治療作用。報(bào)告如下。 1 　資料和方法 1. 1 　一般資料　1999 年9 月我院ICU 收治的外科急診和大手術(shù)后APACHEII 評分大于或等于14 分,原發(fā)病灶已去 除、術(shù)后無嚴(yán)重感染及其他合并癥的患 者共32 例(男2l 例,女11 例,年齡18～ 76 歲,中位年齡47 歲) ,APACHEII 評分 14～20 分,平均15 分。其病種為復(fù)合 性外傷、膽管炎、胃潰瘍穿孔、腸梗阻、 食管癌、胃癌、重癥胰腺炎、胰腺癌。 1.2 　病例分組　將32 例患者隨機(jī)分為 對照組16 例和rhGH組16 例。兩組性別、 年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出 血、APACHEII 評分等,具有可比性。 1. 3 　治療方法　兩組患者均給予營養(yǎng) 支持、機(jī)械通氣、三代頭孢預(yù)防感染及 引流等措施。rhGH 組在此基礎(chǔ)上于術(shù) 后48h 開始肌肉注射rhGH 思真(瑞士 雪蘭諾serono 產(chǎn)品) ,每日8U ,連續(xù)7d。 術(shù)后48h 至10d 為觀察時(shí)限,兩組患者 分別于治療前、治療后第7d 和第10d 清晨采外周血檢測血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白 蛋白、白蛋白,同時(shí)檢測肝腎功能。血 清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白采用散 射速率比濁法測定, 由Backmen Array 360 系統(tǒng)完成。 1. 4 　營養(yǎng)支持方案　根據(jù)患者身高、 體重、年齡、性別, 用Harris2Benedict 公 式推算出靜息代謝消耗(RME) ,并提供 熱量為0. 9 RME;采用糖脂雙能源,糖 脂比為6∶4,氮量為0. 2gkg- 1d - 1 ,氮源 為7 %凡命、支鏈氨基酸和腎必氨基酸。 經(jīng)中心靜脈置管持續(xù)24h 泵入全營養(yǎng) 混合液。術(shù)后6d 熱量改為1. 2 RME , 氮量為0. 25gkg- 1d - 1 。 1. 5 　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　數(shù)據(jù)以.x s 表示, 用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件完成t 檢驗(yàn)。 2 　結(jié)果 2. 1 　血漿蛋白質(zhì)變化　治療前兩組患 者的血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白 水平均低于正常,兩組比較差異無顯著 性意義。第7d rhGH組血清前白蛋白水 平顯著高于對照組,第10d rhGH組血清 白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平均顯 著高于對照組。rhGH 組治療前、后(第 10 天) 血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋 白水平差異有顯著性意義,而對照組無 顯著性意義,見表1。 2. 2 　副作用　兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯 的肝、腎功能損害。rhGH 組16 例中13 例出現(xiàn)明顯血糖升高(7. 9～12. 3mmol/ L) ,經(jīng)調(diào)整胰島素用量后血糖控制在正 常水平,停藥后血糖逐漸正常;14 例用 藥2 周左右血小板明顯升高,最高達(dá) 653 109/ L ,持續(xù)時(shí)間最長為3 周,其間 血液流變學(xué)正常。 表1 　兩組患者血漿蛋白的變化(.x s) 組別例數(shù) 治療前 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L) 治療后第7d 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L) 治療后第10d 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L) rhGH組16 1. 33 0. 58 117 21 29. 4 2. 9 1. 93 0. 56 173 19 30. 8 2. 7 2. 73 + 0. 47 221 17 38. 0 3. 0 對照組 t 16 1. 41 0. 65 123 22 30. 7 2. 4 1. 25 0. 68 104 21 29. 2 2. 3 1. 71 0. 44 116 19 30. 0 3. 0 1. 275 1. 605 1. 843 1. 503 2. 374 0. 935 2. 751 3. 016 2. 406 P > 0. 05 > 0. 05 > 0. 05 > 0. 05 < 0. 05 > 0. 05 < 0. 05 < 0. 01 < 0. 05 2. 3 　臨床結(jié)果　兩組患者均無死亡。 術(shù)后10d 內(nèi), 對照組肺部感染3 例 (19 %) ,多器官功能衰竭l 例(6 %) ,切 口感染2 例( 13 %) , 而rhGH 組僅 作者單位:317500 　浙江省溫嶺市第一 人民醫(yī)院 作者簡介: 許國斌, 男, 1971 年4 月出 生,大學(xué)本科,主治醫(yī)師 有肺部感染1 例(6 %) 。 3 　討論 3. 1 　李維勤等〔3〕認(rèn)為外科危重患者術(shù) 后幾乎無一例出現(xiàn)血漿蛋白水平的降 低,其原因除蛋白分解加速及血管滲透 性增高白蛋白外滲外,還與肝細(xì)胞白蛋 白基因表達(dá)有關(guān)。蛋白質(zhì)分解加速、 合成受限是這類患者的一個(gè)代謝特 點(diǎn),也是常規(guī)營養(yǎng)支持不能奏效的 難點(diǎn)。研究表明, rhGH 可以減少創(chuàng) 傷感染后肌肉分解,減少尿氮排出, 改善患者的氮平衡,促進(jìn)血漿蛋白合 成;還可顯著促進(jìn)肝細(xì)胞白蛋白的合 成〔4〕。本研究在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加 (下轉(zhuǎn)第226 頁) 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)　2003年4月第15卷第4期227 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. APO2B100水平均高于健康對照組,HDL2 C 水平均低于健康對照組。說明血糖 控制不理想,可導(dǎo)致血脂代謝紊亂。下 肢血管病變組與非病變組比較,空腹血 糖、餐后2h 血糖、GHbAIC兩組間無明顯 差異。但是下肢血管病變組病程明顯 長于非病變組,說明下肢血管病變與高 血糖的慢性持續(xù)過程有關(guān)。TG、APO2 B100 、HDL2C 水平在糖尿病病人間無明 顯差異,但下肢血管病變病人TC、LDL2 C 水平明顯高于非病變組和健康對照 組,TC、LDL2C 的異?？赡苁? 型糖尿 病并下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 最新的美國國家膽固醇教育計(jì)劃 (NCEP) 指南指出,糖尿病具有較高的 在10 年內(nèi)新發(fā)冠心病的危險(xiǎn)性,糖尿 病是與冠心病等同的危險(xiǎn)情況,預(yù)防措 施更需強(qiáng)化,其首要目標(biāo)是降LDL2C 達(dá) 標(biāo)〔3〕。因此,為了切實(shí)地降低危險(xiǎn)度, 應(yīng)該積極地降低所有已知危險(xiǎn)因素,包 括戒煙、控制體重、控制血壓。2 型糖尿 病病人在嚴(yán)格控制血糖基礎(chǔ)上,積極、 妥善地應(yīng)用調(diào)脂藥(首選他汀類藥) 降 低總膽固醇和低密度脂蛋白,對延緩動(dòng) 脈粥樣硬化,預(yù)防冠心病,減少糖尿病 足的發(fā)生及提高生活質(zhì)量有重要的臨 床意義。 參考文獻(xiàn): [ 1 ] 　Marubito JM, Dagostino RB , Silbershats H ,et al . Intermittent claudication : a risk profile from the Framingham Heart Study [J ] . Circulation ,1997 ,96 :44 - 49. [2 ] 　Stratton IM, Adler AI , Neil HA ,et al . 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Chest ,1999 ,116 : 521 - 534. 收稿日期:2003 - 02 - 29 (責(zé)任編輯:夏忠圣) (上接第227 頁) 用rhGH ,明顯提高了血清前白蛋白、轉(zhuǎn) 鐵蛋白及白蛋白水平,證明了rhGH 在 短期內(nèi)能加快體內(nèi)蛋白合成的作用。 3. 2 　生長激素(GH) 是由垂體前葉嗜酸 性細(xì)胞合成、存儲和釋放的,其釋放受 下丘腦的生長激素釋放激素(GHRH) 調(diào) 節(jié)。GH是通過直接作用和間接通過體 內(nèi)的胰島素樣生長因子(1GF21) 來發(fā)揮 其刺激蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)生長發(fā)育、刺 激脂肪分解及糖的儲存等作用。GH 刺 激蛋白質(zhì)合成分解、增加氨基酸和葡萄 糖的攝取、促進(jìn)糖原合成、促進(jìn)DNA 的 合成以及細(xì)胞的增殖來發(fā)揮作用的。 GH刺激脂肪分解,進(jìn)而增加游離脂肪 酸和酮體, GH 的釋放還引起胰島素水平的下降,繼而 由于肝臟和骨骼肌內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)受抑 制以及葡萄糖氧化降低,而出現(xiàn)血漿葡 萄糖水平增高。因此,應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)慎 用。本組16 例中使用rhGH 7d ,在2～ 3d 后11 例出現(xiàn)血糖明顯增高,2 周左 右14 例血小板明顯增高,是與GH的作 用有關(guān)。 參考文獻(xiàn): [ 1 ] 　Inoue T , Satio H , Fukushina R , et al . Growth hormone and insulinlike growth factor21 enhance hostdefense in a murine sepsis model [J ] . Arch Surg , 1995 , 130 : 1115 - 1122. 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