第八章家庭治療

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1、 第八章家庭治療 家庭治療的興起與發(fā)展關注整個家庭的交往模式、溝通方式等，認為癥狀是家庭的產物，而不是某個家庭成員自己的問題。 家庭治療的興起和發(fā)展經歷了開始、發(fā)展、黃金和融合幾個階段。 一、家庭治療的興起1家庭治療的開始：20世紀40年代末50年代初二戰(zhàn)，戰(zhàn)爭創(chuàng)傷，離婚率上升等，投入到對家庭和婚姻的研究，形成和發(fā)展了家庭治療理論和方法，認為必須改變家庭成員的互動方式和家庭結構才能改善患者的癥狀。 2家庭治療的理念家庭治療：是指改變家庭成員圍繞癥狀所表現出來的交往方式，從而達到治療癥狀的一種治療理論和方式。 定義至少包括兩個方面的含義： [1] 癥狀的形成源于家庭成員的不良交往方

2、式，即便不是如此，癥狀的維持也是家庭成員不良交往方式強化的結果；通過改變家庭成員的不良交往方式可以達到治療癥狀的目的。 實施家庭治療需要全家人或者有關的主要家人參與，以家庭群體的方式進行治療工作。 3家庭治療與個體治療的區(qū)別從治療的對象家庭治療是對整個家庭進行治療。隨著治療的進行，家庭治療的對象還會發(fā)生改變，從初期的整個家庭成員，到家庭的部分成員。 從治療的內容對家庭成員間的交往模式和家庭結構進行治療。通過改變家庭成員的交往模式或家庭結構可以達到減緩或消除癥狀的目的。而個體治療直接針對個體的癥狀進行治療。 從癥狀的原因或作用家庭治療認為患者是家庭不良交往模式的替罪羊，家庭成員間的不良較

3、為模式使得患者表現出某種癥狀，而且患者的癥狀起到了掩蓋家庭成員不良交往模式，維持家庭關系現有平衡的作用。 從劃分患者的角度家庭治療無明顯的患者和非患者之分，患者只是癥狀的表現者，承擔者而已，有問題的是家庭成員的交往模式和家庭結構。而個體治療則有明顯的患者和非患者之分。 4家庭治療的作用：在于讓幾代家庭成員在一起以改變他們的互動關系。 二、家庭治療的發(fā)展1早期階段20世紀四、五十年代屬于家庭治療的早期發(fā)展階段。有三位關鍵人物: 他認為 弗洛伊德---精神分析理論，最早探索家庭在患者癥狀的產生和維持中所起作用的人,患者癥狀的產生與患者在兒童期與父母的不良交往有直接關系。 貝特森和溫尼一

4、指出溝通障礙正是精神分裂癥年輕人家庭的典型特征。 南吉一認識到應該考慮到上一代與下一代之間的聯系和更加廣泛的家庭系統(tǒng)。 2發(fā)展階段20世界60年代，屬于家庭治療的發(fā)展時期。以策略性家庭治療和結構性家庭治療影響最為顯著，出版了很多雜志和書籍。 海利是策略性家庭治療的倡導者，以《心理治療的策略》確立了家庭治療之父的地位，并且成為家庭治療之父中最有創(chuàng)作型的人物。 米紐秦在心理分析的基礎上發(fā)展出了結構性家庭治療。最早接受的是心理分析訓練。阿克曼與杰克遜一起創(chuàng)辦了《家庭過程》雜志，這是第一份屬于家庭治療的雜志。薩提亞《聯合家庭治療》3黃金時期20世紀70年代，家庭治療出現了兩個變化： 一是，出

5、現了大量專門進行家庭治療的中心和診所；二是，家庭治療師研究和治療的領域進一步擴大和轉移，越來越多的問題成為家庭治療關注的中心，對精神分裂患者及其家庭的關注越來越少。 20世紀70年代建立了許多新的家庭治療中心。費城兒童指導中心在米紐秦德領導下成為世界著名的家庭治療中心之一。海利在費城兒童指導中心工作后前往華盛頓特區(qū)與妻子麥德尼思建立了華盛頓特區(qū)家庭研究所。 鮑恩在華盛頓特區(qū)建立了喬治敦家庭治療。 4融合時期20世紀80年代，信奉不同家庭治療流派和觀點的治療者開始彼此接納和使用對方的概念和方法。由于不同家庭治療流派的融合，開始出現許多新的概念和技術，如家庭治療問題的認知方法，系統(tǒng)家庭治療等

6、。 家庭治療的重要概念、理論和流派家庭治療時一種治療方法和治療理論，有許多特有的概念，家庭系統(tǒng)、家庭發(fā)展階段、家庭結構和家庭規(guī)則是家庭治療師研究和分析整個家庭的角度。 一、家庭治療的重要概念1家庭系統(tǒng)：是經驗派家庭治療首先提出，在鮑恩系統(tǒng)家庭治療和結構派家庭治療中也有提及。 將家庭成員的問題放回到家庭系統(tǒng)中去考慮。某個人表現出的行為可能是人際關系的產物＜同一個人可能在一種人際關系中處于服從地位，而在另一種人際關系中處于支配地位。 家庭是一個系統(tǒng)，一個穩(wěn)定的系統(tǒng)，家庭成員交互作用時所產生的有形和無形規(guī)則構成了比較穩(wěn)定的家庭結構，成員間形成了特定的交往模式。 2家庭發(fā)展階段：是結構派家庭

7、治療在描述家庭發(fā)展時提出的重要概念。 家庭的發(fā)展經歷四個主要階段，每個階段都有其不同的發(fā)展任務，面臨不同的主要問題和危機： [1] 第一階段，家庭形成。 主要任務有：家庭界限的確立；角色的轉化；夫妻的相互適應。 [2] 第二階段，第一個孩子出生。 問題有：初為人父、人母的技能；有了孩子以后，夫妻的關系問題。 [3] 第三階段，孩子進入青少年期。 [4] 發(fā)展任務是，父母必須協調自己與上學孩子的關系第四階段，孩子長大成人，離家獨立生活。 發(fā)展任務：再適應的問題，即如何適應只有兩個老人單獨生活的問題；與長大成人的孩子發(fā)展成人與成人間的關系；照看第三代即孫子孫女的問題；應付老年疾病與

8、死亡的問題。 3家庭結構：結構派家庭治療在描述家庭狀況中提出的重要概念。 4個亞系統(tǒng)： [1] 夫妻亞系統(tǒng)，主要任務是互補與相互適應，主要功能是相互支持，為對方提供安全和依賴。 父母亞系統(tǒng)，隨著第一個孩子的出生而出現，必須形成一個界限即孩子可以接近父母，但不能干擾夫妻亞系統(tǒng)的功能。 [2] 父母一子女亞系統(tǒng)，第一個孩子出生后，其發(fā)展任務是：父母如何共同面對孩子，如何承擔養(yǎng)育子女的責任等兄弟姐妹亞系統(tǒng)，第二個孩子出生后出現。 每個亞系統(tǒng)都有特定的任務，看不見的界限調節(jié)與其他亞系統(tǒng)的接觸構成了家庭結構。界限保護家庭及其亞系統(tǒng)的獨立性與自主性。 各系統(tǒng)間如果既保持了獨立，又有適當的聯系

9、，說明亞系統(tǒng)之間形成了清晰的界限。僵硬的界限是指，各亞系統(tǒng)互相鼓勵、聯系很少。 4家庭規(guī)則：策略派在解釋家庭時提出的重要概念。 家庭規(guī)則是一種由規(guī)則來管理的系統(tǒng)，家庭成員按照由組織的、已經建立的模式互動。 家庭成員在家庭中成長，都知道在家庭溝通時，被期待或被允許的行為是什么。這些規(guī)則也許無需說出，但全體成員都心知肚明。這些規(guī)則有助于穩(wěn)定家庭系統(tǒng)。 5三角關系鮑恩關注原生家庭在癥狀發(fā)生和維持中的作用，并由此提出了“三角關系”。當第三個人介入或者被拉入到另外兩個人的交往中時，就會形成三角關系。 在家庭中，經常是孩子被拉入到父母交往中而形成三角關系。三角關系形成后，父母之間不再直接進行溝通

10、，而是通過孩子進行溝通。但父母問題依舊。 后果：代際關系的破壞 （1）孩子利用所處地位達到自己想要達到的目的 （2）面臨“背叛與忠誠”的兩難境地 （3）心理發(fā)展水平與要完成的任務之間存在差距三角關系包括結盟關系、穩(wěn)定同盟和迂回關系。 [1] 結盟關系：指家庭中的成員或者家庭外的成員卷入到家庭中其他兩個成員的沖突中去。 穩(wěn)定同盟：指無論何時何地，兩個或者兩個以上的家庭成員總是結成統(tǒng)一戰(zhàn)線來反對另外一個或者一些家庭成員。最常見的是母親與孩子結成同盟反對父親。 迂回關系：甚至矛盾或者沖突不在應該發(fā)生矛盾或沖突的兩個人中直接發(fā)生，而是通過家庭中的第三個人發(fā)生。 6過度卷入：是指家庭中亞

11、系統(tǒng)界限混亂，家庭成員過多參與到其他系統(tǒng)的任務和活動中，行使或替代某位家庭成員的功能，所以與家庭結構一樣屬于結構派家庭治療的概念。 7替罪羊：是結構派治療師常用的概念。 在某些家庭中，會有某個成員（孩子）表現出問題，將家庭沖突轉移開，使家庭成員注意他的問題，而暫時避開父母的沖突。替罪的家庭成員通常是主動地參與家庭的替罪過程。 8代際傳遞：鮑恩于I960年提出精神分裂是經過三代逐漸形成的觀念。 祖父母一輩的不良交往模式會影響父母一輩，而父母一輩的不良交往模式又會影響孫子一輩。三代人重復同樣的不良交往模式，最終出現精神分裂。 9假親密和假敵意：溫尼提出。 假親密：當某個個體有了與某人交

12、往的需要時就會產生假親密，而處于假親密的關系中的某人又總以為自己在滿足他人的需要。 假敵意：由敵意取代真正親密的關系，使得親密關系難以形成。假敵意更像情景喜劇中家庭成員之間的爭吵，而不是真正的仇恨。 10蒙蔽：萊茵提出。蒙蔽既指制造蒙蔽的行為，也指蒙蔽的狀態(tài)。就是一個人試圖控制他人的手段和方法。 試圖取得控制的人并不使用直接的方式，相反卻把自己以為的某些觀點、感受或價值觀歸在他人身上。 11自我分化：鮑恩理論的核心概念。指個人從家庭中分離出來成為獨立個體的過程。 自我分化程度越低的人越情緒化，越容易被家庭、周圍人的情緒反應所擊倒，越容易發(fā)生功能失調。 12雙重束縛：貝特森在研究精神

13、分裂癥患者家庭時提出的，是指精神分裂患者的父母，特別是母親，常向來訪者提出兩種相反約束的要求，使來訪者無所適從，產生矛盾心理，從而表現奇怪的反應，屬于策略派的重要概念。 形成雙重束縛需要6個條件： （1）兩個或更多的人身處重要關系中 （2）重復經歷 （3）呈現第一個負性強直指令，如“不要做什么事，否則我會懲罰你。” （4）第二個強制指令更抽象，并且與第一個指令有所沖突，也伴隨著懲罰和感知到的威脅。 （5）第三個負性指令禁止來訪者逃跑，并要求他做出反應。如果沒有這個限制“受害者”不會感到被約束。 (6) 最后，一旦受害者條件化地用雙重束縛的觀點感知這個世界時，所有的上述因素已不再需

14、要，任何一個特征都足以引發(fā)恐慌和暴怒。 二家庭治療的理論和流派 鮑恩的家庭系統(tǒng)治療1主要觀點跨代家庭系統(tǒng)觀點認為家庭成員在思想、感覺和行為上是與家庭系統(tǒng)相聯系的，當個人出現問題便會借著與其他家人的聯結關系而持續(xù)下去。一個與家庭有著最強烈情感聯結的人，最容易在家庭壓力下受到情緒傷害。 [1] 自我分化：描述家庭成員與家庭的分離程度。 越容易產生功能失調的小孩越容易卷進家庭的沖突中，最依附的小孩將是自我分化程度最低、最不成熟的，也因此在離開家庭時最痛苦，將來可能會選擇分化程度較低的人作為婚姻伴侶。 [2] 未分化的家庭自我團體：描述家庭中過度的情感反應或纏結。 在原生家庭中，自我分化程

15、度較低的人在婚后會出現與父母情感的隔離，接下來產生婚姻中的纏結，因為情感資源有限的人們會將他們的需要投射到彼此身上。 [3] 情感三角關系：導致情感三角活動的主要原因是焦慮。 隨著焦慮的增加，人們更需要彼此情感的接近，當兩個人之間出現不能處理的問題時，被傷害的感覺會促使他們去尋求他人的同情，或者將第三方拉入沖突，以處理問題或者偏袒其中一方。第三方的卷入，可以將焦慮分散至三角關系中，使前兩者的焦慮程度減輕。 ⑸家庭發(fā)展的最佳模式家庭成員能夠很好地自我分化，低焦慮，并且與自己的家庭有很好的情感聯系[6]治療關系 不鼓勵建立穩(wěn)定的治療關系，而是鼓勵他們在使用程序化問題揭示沖突關系的情感過程時

16、保持中立。很少給來訪者建議，他們只提問。 [7] 技巧：家庭代際圖、程序化的問題、教練技術。 家庭代際圖可以了解三代人家庭關系、發(fā)生重大事件等信息的技術，可以了解家庭的歷史 程序化的問題： 是向每個家庭成員詢問一系列問題，調和情感和觀察客觀反應 教練技術關系。 對于較多情感卷入角色所選用的技術，治療師避免對來訪者過多干涉或被卷入三角2評價鮑恩的理論描述了人們管理與他人關系的情緒力量，追溯自我分化缺乏的起源，解釋如何在家庭中保持情感獨立，如何應用情感在家庭中培養(yǎng)人際關系，強調使用傾聽而不是自我防衛(wèi)或失去自我信念的方法進行自我控制。發(fā)展了一系列可操作的技術。 缺點：過于集中于個體和他

17、們擴展家庭的關系上，可能忽視了直接作用于核心家庭的工作力量。擴展家庭系統(tǒng)不是建立在經驗研究之上，而是建立在關于家庭框架的科學概念、成功治療的臨床報告以及致力于從原生家庭自我分化出來并獲益的人們之上的。 （二）策略家庭治療：起源于精神研究所。代表人物有杰克遜、海利、麥德尼斯。 杰克遜是對策略派家庭治療影響最大的一位治療師。他提出了交往中的“行為過度或者溝通過度”概念。指出家庭成員之間，以及家庭成員與家庭外成員之間經常通過這種方式形成固定的交往模式。 海利聚合了每個創(chuàng)新思想家的思想來形成他自己獨特的家庭治療體系。發(fā)展了一個策略治療模型，聚焦于環(huán)境、來訪者癥狀產生的功能，按照來訪者的不適行為，

18、設計指令改變行為方式。 麥德尼思強調問題的機能方面，特別是當兒童用他們的癥狀來與父母交戰(zhàn)時，所使用的挽救性措施。 1主要觀點[1]癥狀最基本的功能：維持家庭系統(tǒng)的固有平衡。 [2] 正反饋回路：模型的中心概念。 家庭常做一些常識性的但是誤導性的嘗試來解決他們的困難，當發(fā)現問題繼續(xù)存在時，會繼續(xù)采用更多類似的嘗試性的解決方法。反而加劇了問題。 [3] 治療方法： 反其道而行之——是治療師指導家庭成員持續(xù)表現他們癥狀的行為，如果他們順從，就表示他們能夠控制自己的行為，如果他們反抗，則表明他們放棄了癥狀。 循環(huán)提問——貝特森的雙重束縛概念在臨床的轉化。 目的是促使家庭成員在相關聯的背

19、景中看待他自己。 假裝技術一一麥德尼思創(chuàng)立。 如果以游戲的形式進行，人們會做一些他們在常規(guī)情景下不會做的事情。 意志考驗一一為了使癥狀表現比實際情況更麻煩，如果一個人使另一個人表現出癥狀比放棄癥狀更加困難，那么他將放棄癥狀。 評價策略方法中包含著控制論和系統(tǒng)論的思想，注重實務和以問題解決為中心，為其他流派提供了很多有價值的東西，目標清晰，治療技術是策略性的、說明性的和系統(tǒng)性的。 缺點：90年代處于主導地位的治療方法提升了認知的地位，鼓勵與來訪者進行協作治療。 （三）結構家庭治療：米紐秦，阿根廷人。創(chuàng)造了世界上最大的、最有威望的兒童指導診所之一。到了70年代，結構家庭治療成為所有家庭

20、治療系統(tǒng)中最廣泛應用的治療方法。 1主要觀點幾個概念家庭結構——家庭是由家庭成員組成的，但不是所有成員的簡單相加，而是要大于相加之和。家庭成員與成員間逐漸形成的相互關系組成一個綜合交錯的網絡結構。 亞系統(tǒng)一一由于家庭成員不同的角色和任務而構成，一般家庭主要包括夫妻亞系統(tǒng)、父母亞系統(tǒng)、親子亞系統(tǒng)和孩子亞系統(tǒng)。每個亞系統(tǒng)都有其獨特的任務和功能。 界限一一劃分不同系統(tǒng)的潛在規(guī)則?？煞譃榻┯驳慕缇€、清晰的界線和混亂的界線。 僵硬的界線是限制性的，清晰的界線給人以強烈的支持感，混亂的界線即過度卷入。 [1] 問題家庭的兩種常見模式 過度卷入：家庭成員間緊密地相互聯結，家庭界限過于模糊松散，家

21、庭成員之間變得更依賴，過多干擾其它成員的行為。 脫離的：看起來家庭成員間似乎是不相干的。 [2] 治療目標：家庭結構的改變，問題解決只是一個副產品。 [3] 邏輯順序：介入，與家庭建立治療關系；對家庭的功能和互動模式進行觀察診斷；對家庭結構進行改造。 治療師通過調整界限和重新組合亞系統(tǒng)，改變來訪者家庭成員的行為。 步驟：介入并且適應家庭；與家庭進行交互作用；畫結構圖；突出和修正交互作用；設定界限；失去平衡；挑戰(zhàn)沒有效果的假設。 評價結構派家庭治療理論在20世紀70年代占據了統(tǒng)治地位，影響廣泛。理論簡潔實用，容易掌握應用。重視個體、家庭和社會背景，并且他們提供了一個清晰的組織框架來理

22、解家庭和對家庭進行治療。對心身疾病兒童的治療有明顯效果。 缺點：僅僅定位于家庭內部，忽略了外延家庭、鄰居和其他社會機構的作用。 （四）經驗性家庭治療：代表人物是，惠特克和薩提亞。 其中薩提亞市最重要的代表人物，強調情感體驗，溝通?；萏乜顺珜Я艘环N自由的、直覺的方法，目的是打破偽裝，解放自我，使每個家庭成員回歸自我。 最新的經驗性家庭治療是格林伯格和約翰遜的聚焦情感的夫妻治療以及施瓦茨的內部家庭系統(tǒng)治療。 [1] 1主要觀點經驗性家庭治療深受人本主義思潮的影響，建立在人性本善的假設上，強調了即時的此時此地的經驗作用。 認為促進個體成長和家庭內聚力的方法是釋放沖動、降低防御和揭示深層體

23、驗。有困擾的家庭需要一種成長經驗，’來自于與治療師之間的一種親密的人際經驗。 前提家庭問題的產生原因和影響因素是情感的壓力。許多父母混淆了情感的工具功能和表達功能。 他們試圖通過控制孩子的感受，來調控他們的行為，結構使孩子為了避免產生情緒波動，逐漸學會了模糊他們的情感體驗。 家庭問題產生的根源否認沖動和壓制感受。功能不良家庭是自我保護和逃避的。他們尋求安全，抱怨很多，但基本的問題是掩蓋了情感和愿望。 [2] 人際溝通有四種不良方式：指責型、討好型、打岔型和超理智型。 [3] 家庭改變的步驟：經驗性家庭治療師餡心保持情感健康的方法是揭示深層次的經驗。 首先，家庭成員應該在他人在場時能

24、完整真實地報告自己和他人的所見、所聽、所感；每個人應該明白自己的獨特性，作決定時不是基于被強迫而是對自己的探索和協商；公開承認差異才能對成長有作用。 [4] 沒有技術，只有人。 治療師和來訪者都要開放和真誠。關注和接受是幫助人們向他人開放自己體驗的關鍵。 [5] 不讓家庭成員自己解決問題，而是開放他們的感受，與其他成員討論自己的感受。有時會用家庭雕刻和舞蹈術，家庭藝術表演和家庭木偶劇等。 兩種情感聚焦方法一是，揭示氣氛和退縮防御性表達后的傷害和渴望；二是幫助配偶理解這些感受如何在他們的關系中發(fā)生作用。 家庭治療常用技術一家庭代際圖：用圖示的方式描述家庭的發(fā)展、變化過程，是鮑恩系統(tǒng)家庭

25、治療發(fā)展的一種了解家庭的方式。典型的家庭發(fā)展圖，一般包括三代。 列出每一代所包含的家庭成員以及他們的關系；每一代所發(fā)生的重要事件以及時間，如結婚、離婚等。 男人用方格表示，女人用圓圈表示，水平線表示結婚，水平線加上一斜線表示離婚，虛線表示同居，虛線加斜線表示分居，等等優(yōu)點：簡潔、清晰、信息量大，可以清晰地了解三代的成員，看到成員之間的關系，適用于治療過程中收集信息時及案例討論呈現家庭信息時。 二家庭結構圖：是結構派家庭治療師用來表示家庭結構的圖示。結構治療師使用一些簡單的符號來圖解結構問題，這些圖解通常顯示需要什么改變。 繪制家庭結構圖涉及有4類符號： 人物（描述家庭成員，用英文首字

26、母）、界限（描述規(guī)定哪些家庭成員可以參與到哪些家庭交互作用領域，以及如何參與的規(guī)則符號）、交往符號（描繪家庭成員之間交往關系）三角關系（穩(wěn)定同盟、結盟關系、迂回關系）。 三再定義：是改變家庭看待問題的認知和觀念的一種技術，策略派家庭治療師常用，分為積極再定義和消極再定義。 積極再定義是指將家庭成員認為是消極的行為重新賦予積極的含義。 消極再定義為“害怕傷害對方”，通過自我犧牲使家庭中的其他人得到解脫等。 四反其道而行之：采用治療過程與治療目標相反的方法，就是治療師鼓勵患者維持或者表現出更多，更強的癥狀的方法。 （1）積極再定義（2）維持或者增加現有的癥狀（3）阻止改變（4）預期五家庭

27、雕塑：讓家庭成員用言語表達他們對彼此的感覺或態(tài)度可能令人感到為難或危險，運用家庭雕塑可以讓每位家庭成員輪流當“導演”，把其他成員的身體分別安排在適當的位置，這是經驗派家庭治療師發(fā)展的一個重要技術。 家庭雕塑展現了生動的非語言的描述，幫助治療師了解家庭，也促進了家庭成員的領悟。 六表演技術：讓家庭成員當著治療者的面將家庭成員圍繞癥狀的交往模式如實地再現出來。表演技術分三個階段： 第一階段：家庭成員自發(fā)的相互交往階段主要任務：觀察家庭成員之間自然發(fā)生的交往方式，并確定家庭成員交往過程中失常的方面是什么；第二階段：治療者引發(fā)家庭成員相互交往階段--主要任務：引發(fā)家庭成員發(fā)生新的相互交往第三階段：尋找替代性相互交往階段------主要任務：用新的交往方式替代原有的交往加加加加加