《壓瘡的預(yù)防及護理》PPT課件

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1、壓瘡的預(yù)防及護理進展 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 李文娟李文娟相關(guān)理論相關(guān)理論概念概念原因原因預(yù)防及護理預(yù)防及護理“褥瘡”-壓瘡 近年來，近年來，壓力性潰瘍壓力性潰瘍簡稱簡稱壓瘡壓瘡已替代了已替代了“褥瘡褥瘡”(其拉丁文其拉丁文意思為意思為“躺下躺下”)，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織實質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織 的缺血缺氧性壞死的缺血缺氧性壞死, 稱為潰瘍較稱為潰瘍較符合病理特征。符合病理特征。壓瘡（Pressure S

2、ore)定義：定義： 是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。 概 述n壓瘡的預(yù)防和護理在護理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢.n國內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量 的指標之一. (壓瘡護理質(zhì)量的指示劑) n國內(nèi)以前的觀點認為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標準為0,帶 入院者不準擴大。國外護理的觀點認為壓瘡部分是可以預(yù)防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護理不當確實能 發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡

3、都歸咎于護理不當。壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)n住院老年人，發(fā)生率為1025。n急救醫(yī)院，發(fā)生率為。n一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。n患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%n在美國在美國23.7%到到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡少有一個部位發(fā)生壓瘡.n壓瘡病人的護理量增加50%.壓瘡轉(zhuǎn)變率轉(zhuǎn)變率n如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。n有學(xué)者做了一項調(diào)查:已

4、發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素內(nèi)源性因素外源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)營養(yǎng)n血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當白蛋白值小于g/L時壓瘡的死亡率增加6倍 組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)年齡年齡體重體重體溫體溫精神心理因素精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡-外源性因素

5、目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕壓力導(dǎo)致的病生理改變 毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。 外界壓力 當局部組織過度受壓時 皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時） 組織微循環(huán)將被阻斷 局部組織缺血 低氧血癥 酸中毒 水腫以及壞死 局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞

6、死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。垂直壓力造成皮膚損害的特點1. 與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)n表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；n承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時間不得大于2小時。 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2. 機體組織的壓力耐受性：皮膚機體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織肌肉組織n壓力造成的損害是由深深至淺淺的；n長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；

7、常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中目前臨床主要存在下列問題：對評估不夠重視；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；新發(fā)壓瘡存在漏報情況；在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄巍?如何預(yù)防？如何預(yù)防？ 全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。n長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段,無科學(xué)設(shè)計的量化研究和循證護理,預(yù)防護理措施也無嚴格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期,以判斷褥瘡的嚴重程度,再依據(jù)分期進行換藥及相應(yīng)的護理干預(yù),整個護理工作略顯被動,針對性差。 n隨著對壓瘡的全面

8、認識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。措施措施護理目標護理目標評估評估1. 易患人群的評估易患人群的評估2. 危險因素的評估危險因素的評估3. 易患部位的評估易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人 .70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受

9、到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身;壓瘡發(fā)生危險因素評估表 Norton Scale：諾頓評估表：諾頓評估表Braden Scale：Braden評估表評估表Waterlow Scale：Waterlow評估表評估表Anderson Scale：安德森評估表：安德森評估表Jackson Scale：杰克遜評估表：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表：卡賓評估表Norton評分表2425分，有風(fēng)險，分，有風(fēng)險， 1923分分, 中等風(fēng)險中等風(fēng)險1418分，較高風(fēng)險，分，較高風(fēng)險， 913分分, 很高風(fēng)險很高

10、風(fēng)險BRADEN SCALE感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危當總分小于16分時，需在護理計劃上記錄；小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡入院病人壓瘡危險因素分析流程用BRADEN SCALE 進行評分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報表并在護理

11、記錄單上記錄存在的問題活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力上報科護士長護理部組織院壓瘡小組會診壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）仰臥位仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部側(cè)臥位側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 俯臥位俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性） 生殖器（男性）坐位坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院預(yù)防措施預(yù)防措施n定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-減壓減壓n避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激避免潮濕、摩擦及排泄物

12、的刺激促進局部血液循環(huán)促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的攝入增進營養(yǎng)的攝入減減 壓壓n解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。n使用特殊的保護器具支持身體n擺放合適的體位n經(jīng)常更換體位避免局部組織長期受壓避免局部組織長期受壓定時翻身定時翻身保護骨隆突處保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護設(shè)備.活動式減壓床墊的應(yīng)用壓瘡器械的有效性n任何一種防治壓瘡器械的有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價指標。n減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差正確使用石膏、夾板及繃帶正確使用石膏、夾板及繃帶固定固定 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持皮膚清潔干燥保持床

13、鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換污染要及時更換不可使用破損的便盆不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑為患者安排合適的臥位，防止身體下滑促進局部血液循環(huán)促進局部血液循環(huán)全背全背按摩按摩 嚴禁按摩已發(fā)生的 壓瘡！襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院增進營養(yǎng)增進營養(yǎng)措施措施護理目標護理目標評估評估1. 易患人群的評估易患人群的評估2. 危險因素的評估危險因素的評估3. 易患部位的評估易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施重視對病人及家

14、屬的教育n內(nèi)容：- PU的危險因素 -PU發(fā)生的危險性及危害性， - 皮膚評估- 選擇合適的支持面- 制訂個人PU預(yù)防方案- 翻身擺設(shè)病人的體位 .n在無陪病房,對高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬,必要時請家屬簽字.預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念翻身-減壓減壓900300注意注意預(yù)防壓力的誤區(qū) 對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預(yù)防剪切力的困惑 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時

15、間短床頭抬高的時間？！？?。?30， 30） 蕎麥墊海綿墊自制水墊預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施各級壓瘡的處理措施。1 1. .頻繁、頻繁、過度清潔過度清潔皮膚皮膚 預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2 2. .酒精酒精等消毒劑擦拭等消毒劑擦拭皮膚皮膚3 3. .獨自獨自搬動危重患者搬動危重患者康惠爾水膠體敷料康惠爾水膠體敷料潰瘍貼潰瘍貼/透明貼透明貼摩擦力的預(yù)防摩擦力的預(yù)防翻身床翻身床正

16、確的翻身手法正確的翻身手法預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使用烤燈等使皮膚干燥等使皮膚干燥組織細組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血胞缺血、甚至壞死。甚至壞死。n不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處 壓瘡的管理 為了科學(xué)實施壓瘡的護理管理n設(shè)計壓瘡監(jiān)控記錄單，建立臨床三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，全程跟蹤質(zhì)量n實施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標客觀化等“四化”措施，進一步加強預(yù)防壓瘡的幾個重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生.美國衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：n1使用壓瘡危險評估工具（諾頓評分等），確定危險因素，采取充分預(yù)防措

17、施n2有效的整體皮膚護理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷n 1）有壓瘡風(fēng)險病人每天常規(guī)皮膚檢查n 2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然 屏蔽，避免皮膚過于干燥n 3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬n 4）通過正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷n 5）避免拿捏按摩骨隆突部位n3經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵患者活動n4使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷有了壓瘡怎辦有了壓瘡怎辦?評估局部全身壓瘡的治療原則n減壓n全身支持治療全身支持治療(潛在性疾

18、病的治療和營養(yǎng)狀況的改善)n局部處理各級壓瘡的局部處理方法五十、壓瘡的預(yù)防及護理五十、壓瘡的預(yù)防及護理6.壓瘡護理：壓瘡護理：(1)(1)淤血紅潤期：淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼透明貼或者或者減壓貼減壓貼保護。保護。(2)(2)炎癥浸潤期：炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，覆蓋；有水泡者，先覆蓋先覆蓋透明貼透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。(3)(3)潰瘍期：潰瘍期

19、：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。I度壓瘡-壓紅 特點特點： 身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，改善壓紅和淤血II度壓瘡-水皰特點特點： 進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；1.大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。III-IV度壓瘡的治療方案干痂干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織黑色壞死組織/ /黃色腐肉黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）泡沫敷料肉芽生長期肉芽生長期：潰瘍糊泡沫敷料竇道（潛行）竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料感染傷口感染傷口：銀離子泡沫敷料一分耕耘一分耕耘,一分收獲一分收獲