門靜脈高壓伴脾亢病人的護(hù)理查房

普外科于佳,門靜脈高壓伴脾亢 病人的護(hù)理查房,1,目錄,重 點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)門脈高壓的定義和正常值并發(fā)癥的觀察與處理患者術(shù)前、術(shù)后的健康指導(dǎo)與飲食宣教,難 點(diǎn),四大交通支與相關(guān)并發(fā)癥血流阻力增加型的分型最有效的手術(shù)方式及方法外科系統(tǒng)治療常見的術(shù)式及弊端,相關(guān)知識(shí)病例介紹陽性體征護(hù)理問題及措施,2,相關(guān)知識(shí),3,門靜脈系統(tǒng),由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，收集了 消化道、脾、胰、膽囊、胃的血液。,特點(diǎn),血管無瓣膜兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，門、腔靜脈系統(tǒng)多處吻合支,4,腹膜后交通支,前腹壁交通支,直腸下端、肛管交通支,胃底、食管下段交通支,門靜脈系與腔靜脈的四大交通支,5,門脈高壓癥,門靜脈血流受阻，血液淤滯，導(dǎo)致門靜脈壓力增高的一組病理綜合征。臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管及胃底靜脈曲張、嘔血、黑便和腹水等。 正常值：平均壓力18cmH2O（1.76Kpa），門脈高壓時(shí)可增至30-50 cmH2O（2.94-4.90 Kpa）.,6,病理分型及原因,門靜脈高壓,原發(fā)性血流量增加型,原發(fā)性血流阻力增加型,1.動(dòng)脈-門靜脈瘺(包括肝內(nèi)、脾內(nèi)及其他內(nèi)臟) 2.脾毛細(xì)血管瘤3.門靜脈海綿狀血管瘤 4.非肝病性脾大(如真性紅細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤等)。,（1）肝前型 發(fā)病率5%。（2）肝內(nèi)型 發(fā)病率占90%。（3）肝后型 占1%。,肝外門靜脈阻塞,1.門脈血栓2.門脈腫瘤壓迫：胰頭癌 、胰腺假性囊腫3.先天性畸形 ：門脈海綿樣變,竇前型,竇型,竇后型,血吸蟲病,肝炎肝硬化、酒精性肝硬化,肝靜脈回流障礙,1.布加綜合征2.嚴(yán)重右心衰竭,肝靜脈和肝段下腔靜脈阻塞引起的肝后型門靜脈高壓癥,7,1.脾大、脾功能亢進(jìn),表現(xiàn)：淤血性脾腫大；血三系減少；脾周圍炎，膈肌粘連，側(cè)支血管形成,2.腹水,原因：低蛋白血癥門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加淋巴液生成增加繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多,3.門體側(cè)支循環(huán)形成,表現(xiàn)：嘔血、黑便門體分流性腦病腹壁和臍周靜脈曲張,4.門靜脈高壓性胃腸血管病,表現(xiàn)：門靜脈高壓性胃病 ：患者常發(fā)生胃黏膜炎癥、糜爛和潰瘍門靜脈高壓性腸?。簭浡詸烟壹t斑點(diǎn),病理變化與臨床表現(xiàn),8,1.脾大、脾功能亢進(jìn),2.腹水,3.腹壁和臍周靜脈曲張,4.臍疝、蜘蛛痣、肝掌,病理變化與臨床表現(xiàn),下一頁(yè),9,脾 臟,10,脾的生理功能,脾的組織中有許多稱為“血竇”的結(jié)構(gòu)，平時(shí)一部分血液滯留在血竇中，當(dāng)人體失血時(shí)，血竇收縮，將這部分血液釋放到外周以補(bǔ)充血容量。血竇的壁上附著大量巨噬細(xì)胞，可以吞噬衰老的紅細(xì)胞、病原體和異物。,11,脾臟在腹腔左上方，質(zhì)地比較脆，容易受外傷。 一般來講，脾臟有三大功能：,脾的生理功能,1、首先它是人體的“血庫(kù)”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量； 2、其次，脾臟猶如一臺(tái)“過濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉；3、此外，脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾是血循環(huán)中重要的濾過器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。,12,脾 亢 進(jìn),脾功能亢進(jìn)癥(hypersplenism)簡(jiǎn)稱脾亢，是一種綜合征，臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生，脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解。,癥狀輕重不一，病情較輕時(shí)，甚至無癥狀，繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥，多伴有原發(fā)病的癥狀，甚至可掩蓋脾功能亢進(jìn)本身的癥狀，患者抵抗力下降，臉色蒼白，頭昏，心悸，容易感染，發(fā)熱，血小板減少時(shí)則有出血傾向，查體，脾臟可為輕度，中度及重度腫大。,返回,13,手術(shù)治療,1.門體分流術(shù):非選擇性分流：將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán),門腔靜脈端側(cè)分流術(shù),門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù),肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30-50%，易引起肝衰竭；破壞肝門結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成困難。,14,手術(shù)治療,1.門體分流術(shù):非選擇性分流：將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán),腸系膜下腔靜脈“橋式”分流術(shù),中心性脾腎靜脈分流術(shù),術(shù)后血栓形成率高,15,手術(shù)治療,1.門體分流術(shù):選擇性分流：保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力,遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù),16,手術(shù)治療,2.斷流術(shù)(門奇斷流術(shù)):賁門周圍血管離斷術(shù)+脾切除食管下端及胃底切除術(shù)胃底橫斷術(shù)食管下端橫斷術(shù),阻斷不徹底，不確切,手術(shù)范圍大、并發(fā)癥多、死亡率高,17,手術(shù)治療,冠狀靜脈,胃后靜脈,左膈下靜脈,胃短靜脈,18,病例介紹,19,病例介紹（術(shù)前）,一般資料：洪勝華，男性，65歲主訴：患者于1年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)腹脹不適，于10月3日門診擬“肝硬化、巨脾”收住我科。入院查體：T 36.3，P 66 次/分，BP 117/76 mmHg ，R 20 次/分既往史：17年前因“胃穿孔”行“胃大部切除術(shù)”、血吸蟲病史30年、失眠史個(gè)人史：抽煙1包/天*30年，現(xiàn)已戒。處理：完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，擬10月11日行“脾切除術(shù)”,20,病例介紹（術(shù)中、術(shù)后）,患者于10月11日 8:30在全麻行“脾切除術(shù)”，術(shù)中：總?cè)肓浚?500ml，出血量：700ml，尿量：200ml術(shù)后：于12:50安返病房，帶cvc、脾窩引流管、肝下引流管、 胃管、尿管、外周靜脈置管。治療：哌拉西林消炎、冸衛(wèi)平護(hù)胃、巴曲亭及止血三聯(lián)止血、Vc&VB6補(bǔ)充維生素、 濃鈉&葡萄糖酸鈣&氯化鉀補(bǔ)充電解質(zhì)、18AA補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,21,病例介紹（引流量）,于10.16，20:20下床活動(dòng)后腹腔引流管引流出鮮紅色液體250ml，立即通知醫(yī)生予吸氧心電監(jiān)護(hù)，囑絕對(duì)臥床休息，密切觀察患者生命體征及引流管顏色、性質(zhì)、量。,22,陽性體征,23,陽性體征(血檢),小三陽,三系減少,24,陽性體征(血檢),血糖高,25,陽性體征(射片),26,護(hù)理問題及措施,27,P2.知識(shí)缺乏,P1.焦慮、恐懼,術(shù)前護(hù)理問題,P3.有受傷的危險(xiǎn),28,P1焦慮 與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān),目標(biāo)：使病人減輕焦慮情緒 I:1.為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，使病人感到心情舒暢。2.向病人介紹病室環(huán)境，同室病友，負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉。3.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解焦慮的原因。4.用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；5.介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮。O:10.10，病人焦慮情緒有所緩解。,29,P2 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí),目標(biāo)：使病人掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。 I:1.了解其文化程度，用通俗易懂的語言與病人交流。2.向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)。3.講解各種檢查的目的及配合方法。 4.完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。5.術(shù)前指導(dǎo)病人行心肺功能鍛煉，指導(dǎo)病人正確的翻身、活動(dòng)方法，6.向病人介紹手術(shù)的目的及必要性，手術(shù)方式，術(shù)后可能引起的不適，可能留置的管道等。O:10.10，病人能夠掌握疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。,下一頁(yè),30,心肺功能鍛煉,指導(dǎo)患者行吹氣球呼吸功能訓(xùn)練：選擇直徑約5cm、完好無漏氣的普通氣球，要求先深吸氣，然后一次性吹鼓氣球，使氣球直徑達(dá)到1030cm，重復(fù)上述動(dòng)作，10次為1組，每天訓(xùn)練10組，上午、下午各5組1 ， 可根據(jù)患者體質(zhì)酌情減量。指導(dǎo)患者做爬樓訓(xùn)練：每日兩次，每次至少連續(xù)爬樓5層，如出現(xiàn)心慌、氣促等不適癥狀，則應(yīng)立即停止訓(xùn)練。家屬陪同，警惕自發(fā)性出血。,1 孫黨紅，孫麗，姚燕，徐思風(fēng)，戴莉，朱玲. 吹氣球呼吸功能訓(xùn)練對(duì)心臟圍術(shù)期患者術(shù)前呼吸功能的影響J. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(6):75-76.,返回,31,P3 有受傷的危險(xiǎn)與患者煩躁不安、依從性差、行為異常、長(zhǎng)期失眠、三系降低易出血；傷口難以結(jié)痂愈合有關(guān)。,目標(biāo)：降低患者受傷的危險(xiǎn)性。 I:1.加強(qiáng)安全防護(hù)預(yù)防跌倒、墜床、走失等不良事件的發(fā)生，專人陪護(hù)。2.告知疾病相關(guān)知識(shí)、加強(qiáng)對(duì)患者與家屬的安全宣教。3.及時(shí)溝通，了解其心理狀況，實(shí)施疏導(dǎo)。4.滿足患者及家屬的合理要求、協(xié)助家屬與醫(yī)師溝通。5.密切觀察患者神志意識(shí)。O:患者頭皮破損，后愈合。,下一頁(yè),32,P3.引流管失效的可能,P5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,P7.舒適度的改變,P1.疼痛,術(shù)后護(hù)理問題,P4.體液不足的危險(xiǎn),P6.部分自理能力缺陷,P8.皮膚完整性受損的危險(xiǎn),P2.清理呼吸道無效,33,潛在并發(fā)癥1.感染,潛在并發(fā)癥2.肝性腦病,潛在并發(fā)癥3.靜脈血栓,現(xiàn)存并發(fā)癥：出血,P9 并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥4.體溫過高,34,P1 疼痛,與術(shù)后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有關(guān)。目標(biāo)：使病人痛疼評(píng)分控制在6分以下 I:1.統(tǒng)一使用長(zhǎng)海痛尺將疼痛量化并教會(huì)病人使用。2.術(shù)后給予患者安靜的環(huán)境、柔和的光線，為患者安排舒適的臥位，采取半坐臥位松弛腹肌，減輕腹切口縫合處的張力，緩解疼痛，增進(jìn)舒適感，有利于切口愈合。3.護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的創(chuàng)面大小及疼痛程度遵醫(yī)囑合理選擇口服、肌肉注射、靜脈注射等方法用藥。用藥后注意觀察患者的用藥反應(yīng)及效果。4.另外，對(duì)于長(zhǎng)期放置引流管的病人，引流液腐蝕或引流管口固定縫線牽引可導(dǎo)致引流管口皮膚劇烈疼痛，可嘗試用醫(yī)用橡皮膏在引流管口纏繞外固定，以緩解牽拉給患者帶來的不適2。O:10.11-10.18，病人疼痛評(píng)分控制在3分以下。,2 王丹，王鴻雁引流管沖洗預(yù)防治療胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理J .中國(guó)誤診學(xué)雜志2011,11(36)：90579058,35,P2 清理呼吸道無效,與術(shù)后痰液粘稠、咳嗽無力、切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢 I:1.保持病室內(nèi)合適的溫濕度。2.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。3.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導(dǎo)并予示范技巧。4.指導(dǎo)患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H協(xié)助患者翻身拍背。5.遵醫(yī)囑給予化痰藥物，遵醫(yī)囑予霧化吸入。O:10.12，患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及時(shí)咳出。,36,P3 引流管失效的可能,與引流管打折、扭曲、堵塞、脫落有關(guān) 目標(biāo)：保持引流管通暢，引流有效 I： 1.妥善固定各引流管，維持引流管負(fù)壓。2.定時(shí)擠壓引流管，引流管保留合適的長(zhǎng)度，體位改變后， 及時(shí)調(diào)整引流管，保持引流通暢。3.及時(shí)傾倒引流液，保持有效引流。 4.觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。 O:10.11手術(shù)當(dāng)天導(dǎo)管評(píng)分13分，行高危監(jiān)控。10.12拔除外周靜脈置管及吸氧管，導(dǎo)管評(píng)分11分，解除高危監(jiān)控。10.13拔除胃管、尿管，10.14拔除肝下引流管，未發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件。,37,P4 體液不足的危險(xiǎn),與術(shù)后禁食禁飲、引流液丟失、液體攝入不足等有關(guān)。目標(biāo)：保持患者出入量平衡 I： 1.觀察引流液的量，必要時(shí)做好記錄；觀察尿量并做好記錄。2.觀察患者皮膚黏膜的彈性，耐心傾聽患者主訴。3.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。4.維持室內(nèi)合適的溫濕度，防止體液過多的流失。O：患者出入量平衡。,38,P5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,與術(shù)后禁食禁飲、肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。目標(biāo)：保持患者營(yíng)養(yǎng)均衡充足 I： 1.遵醫(yī)囑術(shù)后靜脈補(bǔ)充所需要能量及營(yíng)養(yǎng)要素。2.保持病房安靜舒適，保證病人有充足的休息時(shí)間和充足的體力。3.患者腸功能恢復(fù)后做好飲食宣教4.保持良好的口腔衛(wèi)生。O：患者營(yíng)養(yǎng)狀況能滿足生理需要。,下一頁(yè),39,飲食宣教3,飲食種類的選擇,應(yīng)給予適量的蛋白質(zhì)、適量的熱量、多維生素、易消化的清淡飲食。給予新鮮的水果和蔬菜。不要用太粗糙、易脹氣、高纖維、帶骨頭的動(dòng)物類食物，可用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。避免進(jìn)食高脂、高膽固醇食物,改變食物的物理性狀,食物溫度不宜過熱，進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽，每口食物都要仔細(xì)咀嚼至少30 次以上，使其成糊狀，并分次緩慢咽下。年老患者、咀嚼能力差的患者進(jìn)食蔬菜等不易嚼爛的食物也可經(jīng)過榨汁機(jī)磨碎改變其物理性狀。進(jìn)食帶骨、帶刺的魚類、肉類時(shí)，應(yīng)注意將骨和刺全部去除。,合理的飲食參數(shù),遵循少量多餐的原則，即每日4-7 餐。肝硬化患者能量代謝夜間高于白天，有必要晚上加餐，這樣可改善肝硬化患者的氮利用和底物利用。,3肝硬化門脈高壓患者飲食營(yíng)養(yǎng)進(jìn)展 史曉芬現(xiàn)代臨床護(hù)理（Modern Clinical Nursing）2013.12（2）,返回,40,P6 部分自理能力缺陷,與術(shù)后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降有關(guān)。目標(biāo)：鼓勵(lì)并幫助患者恢復(fù)自理能力。 I：1.評(píng)估患者自理能力的程度。2. 臥床期間指導(dǎo)及協(xié)助病人做好口腔、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)其早期床上活動(dòng)。3.做好心理護(hù)理。4.將患者常用物品放在床頭，患者可以隨手拿到的地方，讓其作力所能及的活動(dòng)，增加信心。O：患者手術(shù)當(dāng)天ADL評(píng)分15分，10.12.術(shù)后第二天ADL評(píng)分為20分，10.14術(shù)后第四天ADL評(píng)分為40分，10.16術(shù)后第六天ADL評(píng)分為60分。,41,P7 舒適度的改變,與術(shù)后切口疼痛、留置引流管以及組織受損有關(guān)。目標(biāo)：提高患者舒適度。 I：1.加強(qiáng)病情觀察，傾聽病人主訴，有無體位帶來的不舒適感。2.協(xié)助及指導(dǎo)患者變換體位。3.臀部腰背部及頸后墊軟枕，減輕局部肌肉和關(guān)節(jié)受壓。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，教會(huì)患者放松技巧。O. 10.11至10.18患者主訴無特殊不適。,42,P8 皮膚完整性受損的危險(xiǎn),與術(shù)后臥床、疼痛不敢翻身，局部皮膚受壓有關(guān)。目標(biāo)：鼓勵(lì)并幫助患者恢復(fù)自理能力。 I：1.觀察并評(píng)估患者皮膚受壓情況2.保持皮膚清潔，干燥，及時(shí)更換潮濕的衣被，保持床單位平整。3.協(xié)助患者q2h翻身。4.提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。5.采取舒適、準(zhǔn)確臥位，避免摩擦力和剪切力等。O：10.11-10.18患者皮膚完整，患者及家屬能掌握有效的皮膚保護(hù)方法。,43,P9 現(xiàn)存并發(fā)癥：出血,I: 1.觀察傷口敷料的滲血情況及胃液、腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，24小時(shí)內(nèi)可有少量暗紅色液體或咖啡色液體引流出，一般不超過300ml；若引流出大量鮮紅色液體，每小時(shí)超過200ml，持續(xù)超過3小時(shí)，考慮活動(dòng)性出血，通知醫(yī)生處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備； 2.嚴(yán)密監(jiān)控患者的生命體征的動(dòng)態(tài)變化，注意觀察患者的心率、血壓、中心靜脈壓的變化，警惕失血性休克的發(fā)生，如出現(xiàn)心率加快、血壓降低、CVP降低，則是休克的早期癥狀。需立即通知醫(yī)生。 3.遵醫(yī)囑使用止血藥。O. 10.17 患者腹腔引流液顏色由血性轉(zhuǎn)為淡血性，引流量減少。 心率，血壓均在正常值范圍內(nèi)，未發(fā)生失血性休克。,44,P9 潛在并發(fā)癥1：感染,包括肺部感染、口腔感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染、泌尿系感染、導(dǎo)管源性感染。I: 1.肺部感染： 術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，勸告吸煙者戒煙，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練。 觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量；呼吸的頻率及節(jié)律,鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)吸痰。 遵醫(yī)囑使用抗感染、化痰藥物、霧化吸入、持續(xù)濕化氣道。 定時(shí)測(cè)體溫，觀察有無呼吸困難，肺部有無濕羅音。必要時(shí)做痰培養(yǎng)，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，予對(duì)癥處理。 2.口腔感染：保持口腔的清潔，禁食期間口腔護(hù)理BID，進(jìn)食后協(xié)助漱口 3.切口感染： 觀察切口有無紅腫脹痛及膿性分泌物，必要時(shí)做分泌物培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，定時(shí)更換引流袋。 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如引流出膿性液體，及時(shí)通知醫(yī)生并留取引流液培養(yǎng)，必要時(shí)行腹腔沖洗。,45,P9 潛在并發(fā)癥1：感染,4、腹腔內(nèi)感染： 妥善固定引流管，臥床時(shí)，低于床欄放置，起床時(shí)，低于引流管口出口平面放置，避免逆行性感染。 取有效半臥位，使炎癥局限于盆腔，避免引起膈下感染。維持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，避免引流管打折、扭曲、堵塞等。 觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如引流出膿性引流液，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行腹腔沖洗，遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療。 5、泌尿系感染： 遵醫(yī)囑補(bǔ)液，病情許可時(shí)，囑患者多飲水，使每日尿量達(dá)到10001500ml，以達(dá)到自然沖洗尿路的目的； 會(huì)陰擦洗BID.,46,P9 潛在并發(fā)癥1：感染,6、導(dǎo)管源性感染： 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免輸液污染。 觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅腫脹痛及膿性分泌物，有無輸液后發(fā)熱癥狀。 保持貼膜的清潔、干燥、平整，如有異常及時(shí)更換，常規(guī)每周進(jìn)行CVC換藥、并更換接頭。 如考慮導(dǎo)管源性感染，應(yīng)先排除其他原因，必要時(shí)導(dǎo)管內(nèi)抽血培養(yǎng)進(jìn)行比較，證實(shí)感染后拔管后頭端培養(yǎng)。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，觀察有無輸液后發(fā)熱反應(yīng)。 脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染（OPSI），是全脾切除術(shù)后發(fā)生的特有的感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5 %，死亡率50 %。病人終身均有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但絕大多數(shù)均發(fā)生于全脾切除術(shù)后前2年，尤其是兒童的脾切除術(shù)后，年齡越小發(fā)病越早。50%病人致病菌為肺炎球菌，其他如嗜血性流感桿菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌。臨床特點(diǎn)是隱匿性發(fā)病，開始可能有輕度流感樣癥狀，然后短時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱、頭疼、惡心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在幾小時(shí)內(nèi)至十幾小時(shí)內(nèi)死亡。常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，菌血癥。鑒于OPSI的發(fā)病特點(diǎn)，兒童（尤其4-5歲以下）全脾切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。一旦發(fā)生OPSI則積極應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，輸液、輸血抗休克治療。 O : 未發(fā)生感染。,47,P9 潛在并發(fā)癥2：肝性腦病,肝性腦病又稱肝性昏迷，是指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。臨床表現(xiàn)：性格改變、行為改變、睡眠習(xí)慣改變、肝臭的出現(xiàn)、撲翼樣震顫、視力障礙、智能障礙、意識(shí)障礙。I:1.密切觀察患者神志、意識(shí)，警惕性格改變與行為異常。2.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸3.飲食應(yīng)控制控制蛋白攝入，首選植物蛋白。4.數(shù)字連接試驗(yàn)隨意地把25位阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來，記錄連接的時(shí)間，檢查連接錯(cuò)誤的頻率。方法簡(jiǎn)便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標(biāo)O : 暫未發(fā)生肝性腦病。,48,P9 潛在并發(fā)癥3：靜脈血栓,脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升，一般于術(shù)后12周達(dá)高峰即是血栓形成的高發(fā)期。最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發(fā)生于視網(wǎng)膜動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)靜脈等部位，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)4 。 臨床表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及血沉加快等。亦有無臨床表現(xiàn)者。I：1.指導(dǎo)患者臥床活動(dòng)與適量離床活動(dòng)、多飲水。2. 對(duì)于脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷, 目前最有效的方法是彩超和CT 對(duì)比增強(qiáng)掃描檢查。一旦確診應(yīng)及時(shí)處理，如無禁忌癥時(shí)可試用纖溶療法。通過抗凝、禁食、輸液及抗生素治療渡過急性期后，門靜脈亦可再通。3. 可采用肝素療法預(yù)防。 O:暫未發(fā)生靜脈血栓,4汪大偉，姜洪池 脾切除術(shù)后并發(fā)癥及處理J 腹部外科，2012，25( 1) : 7 8,49,P9 潛在并發(fā)癥4：體溫過高,脾切除術(shù)后病人常有持續(xù)2-3周的發(fā)熱，一般時(shí)間上很少超過1個(gè)月，體溫不超過39。脾熱持續(xù)的時(shí)間、程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正比。脾熱為自限性發(fā)熱，如能排除其他感染性并發(fā)癥及膈下感染則僅需對(duì)癥治療。 原因：脾切除后，脾臟的解毒、過濾、分解異性蛋白的作用短期不能被其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代替，機(jī)體的免疫防護(hù)和自身穩(wěn)定功能下降，處理和清除大分子物質(zhì)和抗原能力下降，導(dǎo)致一些致熱性物質(zhì)( 尤其是內(nèi)源性致熱源) 不能有效而完全的滅活和排除，可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)升高5。I:1.酒精擦浴、冰袋降溫等物理降溫，單純物理降溫效果不佳，可遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類藥物或激素2.指導(dǎo)患者多飲水，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持患者水、電解質(zhì)平衡。3.患者處于高熱狀態(tài)時(shí)，協(xié)助患者勤更換汗?jié)褚挛?，注意保暖，避免感冒。指?dǎo)患者以臥床休息為主，避免跌倒墜床等不良事件的發(fā)生。O:患者暫未發(fā)生高熱。,5高艷平,王苑.腹腔鏡脾部分切除8例圍術(shù)期護(hù)理J.齊魯護(hù)理雜志,2017,23(12):85-87.,50,健康指導(dǎo)1.保持樂觀開朗情緒，避免憤怒、憂傷。2.合理飲食，避免粗糙刺激性干硬食物，注意蛋白質(zhì)、鈉鹽、鉀的合理補(bǔ)充，保持大便通暢。3.若出現(xiàn)嘔血、黑便、高熱神志不清、肝性腦病先兆癥狀應(yīng)立即就診。,51,總結(jié),患者行脾切除術(shù)后機(jī)體免疫和抵抗能力均下，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，術(shù)后如果不采取科學(xué)、積極、有效的護(hù)理措施，很容易發(fā)生術(shù)后出血、感染、肝性腦病、 靜脈血栓等并發(fā)癥。從而給患者及家屬帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生心理壓力，影響疾病恢復(fù)。細(xì)致的護(hù)理，針對(duì)性護(hù)理措施的落實(shí)，將很好地促進(jìn)病人的康復(fù)。,52,謝謝,53,