昏迷急診醫(yī)學(xué)

昏 迷,周志浩東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科,學(xué)習(xí)要點,重點掌握昏迷的概念及分級熟悉病情的診斷原則和急救處理了解昏迷常見病因及臨床表現(xiàn),概 念,人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)異常或反射活動異常的一種病理狀態(tài),【發(fā)病機理】,意識： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力 包括：意識內(nèi)容、覺醒狀態(tài),【發(fā)病機理】,意識,意識內(nèi)容,覺醒狀態(tài),大腦皮質(zhì)功能活動 記憶、思維、定向力、情感、 視、聽、語言和復(fù)雜運動,腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮性，使機體保持覺醒狀態(tài),【發(fā)病機理】,意識系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)包括：1.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)2.上行投射系統(tǒng)3.丘腦非特異性核團4.丘腦非特異性核團到大腦皮層的彌漫性丘腦皮層反射5.廣泛的大腦皮層14統(tǒng)稱為上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),大腦皮層的功能,維持意識的神經(jīng)通路,大腦皮層丘腦腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),意識障礙,覺醒障礙,意識內(nèi)容的障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,淺昏迷,深昏迷,意識混濁,精神錯亂,譫妄狀態(tài),意 識 障 礙 分 類,嗜睡 持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，能正確回答和做出各種反應(yīng)，刺激去除后有很快入睡意識模糊 保持簡單的精神活動，定向力發(fā)生障礙昏睡 熟睡，不易喚醒，強刺激可喚醒，有很快入睡，答話含糊，答非所問昏迷 意識中斷或完全喪失,診斷學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第六版,覺 醒 障 礙 加 重,覺醒程度分類,嗜 睡,昏 睡,淺昏迷,深昏迷,意識障礙,覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1),覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2),概 念,人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài),昏 迷 程 度 的 判 斷,診斷學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第六版,診 斷 流 程,采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán),昏 迷 程 度 的 判 斷對指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后具有重要意義,按臨床表現(xiàn)分級格拉斯哥（Glasgow）昏迷計分法,Glasgow 昏 迷 量 表,輕度：1315 中度：912 重度：48 腦死亡：3,病 因 診 斷,昏迷最常見的三大病因：中毒腦損傷感染,毒品,中 毒,農(nóng)藥、鼠藥,急性酒精中毒,一氧化碳中毒,舞廳喝花茶 昏迷遭洗劫,高血壓腦出血,腦 損 傷,追歹徒受重傷昏迷,感 染,急性細菌性腦膜炎,腦膿腫,恙蟲病,昏迷病因分類,按其病變部位分兩大類：顱內(nèi)病變顱外（全身性）疾病,（一）顱內(nèi)病變,1.顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦室炎 2.腦血管?。耗X缺血（腦血栓形成、腦栓塞）、腦出血 、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓3.顱腦外傷4.顱內(nèi)占位5.急性發(fā)作的功能性疾?。厚　⒕穹至寻Y、情感障礙、癲癇發(fā)作后昏迷等。6.其他：脫髓鞘疾病、腦寄生蟲病、顱腔狹小畸形等。,原發(fā)病變在顱外的臟器 繼發(fā)性腦彌散性損害 腦損害為非特異性 無局限性神經(jīng)體征，無腦膜刺激征,（二）顱外（全身性）疾病 臨床特點,1.全身感染性疾?。翰《靖腥荆毫髂X、流行性出血熱立克次氏體感染：斑疹傷寒、恙蟲病細菌性感染：感染性休克、敗血癥中毒性肺炎、菌痢、傷寒、膽系感染 、亞心、結(jié)腦寄生蟲感染：腦型瘧疾2.內(nèi)分泌與代謝性疾?。禾悄虿∠嚓P(guān)性昏迷（是指由于糖尿病急性糖代謝紊亂所引起的昏迷，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷 ）甲亢危象阿迪森危象肝性腦病尿毒癥,（二）顱外（全身性）疾病,3.水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥（血鈉160mmol/L）4.外因性中毒：工業(yè)毒物、農(nóng)藥、藥物、植物、動物5.物理性損害：電極傷、中暑、溺水、高山病、減壓病6.重要臟器疾患：心梗、心衰、肺腦、肝腦、腎腦、DIC,鑒 別 診 斷,木僵閉鎖綜合征精神抑制狀態(tài)暈厥,木僵：常見于精神分裂癥、也可由老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等導(dǎo)致。多見于雙側(cè)額葉病變患者患者不語不動，不飲不食，對外界刺激毫無反應(yīng)，貌似昏迷，實際上能感知周圍事物，并無意識障礙，大多伴有蠟樣屈曲和違拗癥，或與興奮躁動交替出現(xiàn)的病史等。部分有發(fā)紺、流涎、體溫過低和尿潴留等自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，腦干反射正常。,鑒 別 診 斷（1）,閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，患者僅部分眼球運動，呈現(xiàn)四肢癱，不能說話和吞咽，表情缺乏，就像全身被閉鎖，認知功能和感覺完全正常，能以睜閉或眼垂直運動示意，。,鑒 別 診 斷（2）,暈 厥：突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征,鑒 別 診 斷（3）,精神抑制狀態(tài)：又稱不反應(yīng)狀態(tài)：見于癔癥或受強烈刺激者?；颊邔ν饨绱碳o反應(yīng)；呼吸急促或屏氣；瞳孔對光反射存在；神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。檢查四肢肌張力增高，對被動活動多有抵抗，有時四肢伸直、屈曲或掙扎、亂動。常呈陣發(fā)性，多屬一過性病程，在暗示治療后可迅速恢復(fù)。,鑒 別 診 斷（4）,特殊的昏迷狀態(tài),1、持續(xù)植物狀態(tài)：1972年首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質(zhì)神經(jīng)功能而長期生存的一種特殊意識障礙?；颊邌适б庾R活動，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運動和心跳。2、腦死亡：腦組織因各種病因致嚴重的缺血和缺氧狀態(tài)，自主呼吸停止小時以上，一切反射消失。全腦功能的不可逆喪失。 判斷標準：）確診為不可逆性腦器質(zhì)性損害。）自主呼吸停止需呼吸器維持。）腦干反射消失。）急劇血壓下降和持續(xù)性低血壓。）實驗室標準：呈電靜息；阿托品試驗心律不增加；腦血管造影顱內(nèi)血管不顯影；腦溫比體溫低；動脈、靜脈血之間無氧差；鞘內(nèi)注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射區(qū)完全停滯，示腦脊液循環(huán)停止。上述癥狀持續(xù)小時以上。,診 斷,診斷方法,一、病史采集,二、體格檢查,三、實驗室檢查,四、特殊檢查,一、病史采集,1.起病的緩急急性起?。憾嘁娪诩毙阅X血管病、急性感染、顱腦外傷、中毒亞急性起?。阂源x性腦病、化學(xué)傷、放射傷、烈性傳染病多見起病緩慢：見于尿毒癥、肝昏迷、肺性腦病、顱內(nèi)占位,2.首發(fā)癥狀 了解昏迷是首發(fā)癥狀，還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的癥狀，無因立即昏迷多的顱內(nèi)病變,慢性疾病特有病征。3.有無外傷史4.伴隨癥狀：許多癥狀和體征能提示腦損害的部位或性質(zhì)，有助于診斷。,伴 隨 癥 狀,大小便失禁抽搐：高熱、癲癇、破傷風(fēng)、狂犬病、缺鈣等嘔吐：噴射性為顱內(nèi)高壓，非噴射性為前庭或顱外病變早期伴隨精神癥狀：譫妄狀態(tài),5.發(fā)病的年齡和季節(jié) 年幼春季發(fā)病流腦多見，夏秋季乙腦多見，青壯年腦血管畸形多見。6.發(fā)病現(xiàn)場 詢問現(xiàn)場環(huán)境（高壓線 農(nóng)藥 藥瓶氣味 放射源 打斗痕跡）7.了解病人生活思想情況 有無精神刺激因素，服藥習(xí)慣，主要家屬服藥習(xí)慣8.既往史 有無癲癇、高血壓、糖尿病、心肺肝腎疾病史，有無昏迷史。,二、體格檢查,1、一般檢查1）生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓）2）皮膚粘膜3）其他系統(tǒng)、外傷2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1）眼部征象2）腦膜刺激癥3）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征,體溫 發(fā)熱感染（腦炎、腦膜炎、肺炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥）中樞性高熱-蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗-腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗-深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無汗-阿托品中毒、可卡因、三環(huán) 類抗抑郁藥、水楊酸中毒,2. 體溫過低凍傷休克嚴重感染CO中毒甲狀腺、垂體功能減退鎮(zhèn)靜安眠藥物：巴比妥類下丘腦后部病變-不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗乙醇中毒,除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過低將直接導(dǎo)致意識障礙,脈搏 1.減慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒 2.加快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）,呼吸-呼出氣味,酒精中毒,糖尿病酮癥,尿毒癥,肝性腦病,有機磷農(nóng)藥中毒,可 能 疾 患,血壓血壓升高：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高、安非他明、可卡因或其他“party drugs”中毒血壓降低：各種休克、糖尿病昏迷、安眠藥、 毒物所致機體中毒、甲減、降壓藥過量、爆發(fā)性流腦,1.皮膚熱而干 -堿中毒、中暑2.皺縮、干燥 -脫水、巴比妥中毒或抗膽堿能 藥物應(yīng)用3.多汗 -低血壓、低血糖、農(nóng)藥中毒 膽堿能中毒，惡性神經(jīng)阻滯綜 合征，5羥色氨綜合征,皮 膚,頭面部傷痕、骨折心肺聽診腹部檢查：肝脾腫大 腹水 腹肌緊張浮腫眼、耳、鼻、口腔,其他,2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1）眼部征象2）腦膜刺激征3）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征,1）眼部征象,瞳孔眼球運動眼底,眼部征象 - 瞳孔,單側(cè)固定瞳孔,本側(cè)動眼神經(jīng)病變（中腦受壓，動眼神經(jīng)受壓）,2）腦膜刺激征,頸項強直Kernig征Brudzinski征常見疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎,3）局灶體征,偏癱多見于對側(cè)大腦病變肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損肌束震顫見于有機磷深昏迷肌張力完全松弛不隨意運動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運動可見于風(fēng)濕性腦脈管炎去大腦強直：表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害去皮質(zhì)強直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變,三、實驗室檢查,1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī),血生化檢查,尿素氮、肌酐升高尿毒癥血氨、轉(zhuǎn)氨酶升高肝性腦病血糖升高、血和尿酮體陽性糖尿病酮癥血糖明顯降低低血糖昏迷,腦脊液檢查,血性-蛛網(wǎng)膜下腔出血渾濁、白細胞增多、蛋白質(zhì)升高、糖降低-結(jié)核性腦膜炎或隱球菌腦膜炎黃綠色、以淋巴細胞為主的白細胞增多、蛋白質(zhì)升高、氯化物和糖降低-化膿性腦膜炎細胞和蛋白含量增多，糖含量正常，有感染的基本癥狀-病毒性腦膜炎,對疑為顱內(nèi)病變者，除影像學(xué)檢查外，通常行腦脊液常規(guī)和生化檢查，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷尤其重要。,四、特殊檢查,CTMRIPET腦血管造影放射性核素顯影,頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI 檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高,昏迷的診斷思路,昏迷的急救原則,治療原則：1.及時生命支持，盡力維持生命體征；2.及時病因治療，進行周密的檢查，盡快明確病因，給予早期干預(yù)；3.避免和恢復(fù)腦功能進一步受損；4.防治并發(fā)癥,避免其他臟器受到損害內(nèi)臟。,昏迷的急救,1. 保持呼吸道通暢,進行有效通氣清除氣道分泌物或異物體位：急救體位，復(fù)蘇體位持續(xù)給予氧氣吸入呼吸監(jiān)護定時抽吸痰液必要時進行氣管插管，如插管時間持續(xù)較長，應(yīng)及時進行氣管切開，加壓給氧呼吸抑制者應(yīng)給予中樞興奮劑自主呼吸停止者，則須給予人工呼吸或機械通氣,如何判斷病人有無呼吸困難,呼吸頻率幅度有無鼻翼扇動和張口呼吸呼吸三凹征口唇甲床紫紺雙肺聽診臨終前的異常呼吸:呼吸緩慢低于 10 次/分而且呼吸不規(guī)則，或者潮式（陳氏）呼吸、間停（畢氏）呼吸、嘆氣樣呼吸、點頭樣呼吸等，高度提示病人即將發(fā)生呼吸停止心跳停搏。,監(jiān)測血氧飽和度,2、監(jiān)護和維持循環(huán)穩(wěn)定,糾正低血壓： 頭部放低，取頭低腳高位，快速輸液（等張晶體5001000ml)，升壓藥糾正過高血壓：血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmhg或舒張壓110 mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，,3.處理各種危象,癲癇,處理各種危象-血糖異常,昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷：輸液及胰島素治療,處理各種危象-顱內(nèi)高壓,判斷是否存在顱內(nèi)高壓判斷有無腦疝形成：（1）昏迷程度進一步加重（2）呼吸由快變慢，變得不規(guī)則（3）心率由快變慢，低于 60次/分（4）血壓升高后再下降，發(fā)生低血壓（5）雙側(cè)瞳孔一大一小、不等圓，對光反應(yīng)遲鈍甚至消失（6）神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征,緊急處理：20%甘露醇125250毫升，2030分鐘內(nèi)靜滴！其他：甘油果糖、利尿劑、膠體脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素、手術(shù),處理各種危象,癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮、苯妥英鈉、水合氯醛抽搐：地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等高熱：冰毯、冰塊降溫，冬眠低溫療法,4.冬眠低溫療法,在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物的保護下，加用物理降溫使機體處于低溫狀態(tài)，達到腦保護的目的。1）原理： 冬眠藥物抑制皮層、皮層下中樞、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能。低溫更加抑制。病人昏睡，但意識不完全喪失。單獨使用冬眠藥物可降低腦和全身的基礎(chǔ)代謝率，降溫后可使基礎(chǔ)代謝率更進一步下降。 T下降1，腦的氧耗與血流均下降6.7，T降到3030 時，腦代解只有常溫時的40，腦的體積也減?。ㄋ謴恼硷B腔內(nèi)容物的64.5降至58.9，顱壓降低）。使腦對缺氧的耐受性增加，保護缺氧環(huán)境中的腦組織。,2）適應(yīng)癥,嚴重腦外傷昏迷，已排除顱內(nèi)血腫；顱腦手術(shù)預(yù)防腦水腫發(fā)生；心肺腦復(fù)蘇后；急性昏迷伴高熱、抽搐、去大腦強直。,3）常用配方,冬眠號：氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,杜冷丁100mg，血壓下降冬眠號：海得琴0.6mg，異丙嗪50mg,杜冷丁100mg亞冬眠：異丙嗪50mg,杜冷丁100mg,4）注意事項,一般體溫降至3234度，搶救腦缺氧者，腦部體溫應(yīng)降至28度。降溫應(yīng)逐漸降，溫度波動不能過大。復(fù)溫不宜過快，24小時上升12度。對疑有顱內(nèi)血腫、心肝肺腎功能不全者，禁用嚴密觀察生命體征。,5.病因治療,顱內(nèi)占位手術(shù)清除腦出血清除血腫化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理CO中毒應(yīng)脫離現(xiàn)場并吸氧顱內(nèi)感染用有效抗生素肝昏迷用谷氨酸腦膜炎:足量有效的抗生素外傷。,6.促進腦功能恢復(fù),促進腦細胞代謝藥物： 能量合劑(ATP、CoA、CytC和大量VitC等)、腦活素、腦復(fù)康中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑： 納洛酮、胞二磷膽堿、醒腦靜中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷恢復(fù)劑： 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂,7.對癥和支持治療,1）糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂2）糾正休克3）必要的臟器功能支持4）預(yù)防感染5）維持營養(yǎng)和熱量6）處理傷口：有開放性傷口時應(yīng)及時止血、擴創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意、有無內(nèi)臟出血7）大量出血者及時支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血劑8）糾正低溫：電熱毯子提高體溫,8.急診手術(shù),手 術(shù) 方 法,神經(jīng)內(nèi)鏡,立體定向抽吸術(shù),微創(chuàng)置管引流術(shù),開顱血腫清除術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡,微創(chuàng)置管引流術(shù),開顱血腫清除術(shù),謝 謝！,