第四章中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)方法

.,1,第四章 中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)方法,.,2,第一節(jié) 辨證論治,辨證論治是中醫(yī)診治疾病的基本原則，也是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一。掌握了辨證論治，即使沒(méi)有明確疾病的診斷，或者雖有疾病診斷而目前對(duì)這種疾病尚無(wú)特效療法，運(yùn)用辨證論治也能對(duì)疾病進(jìn)行治療。 辨證是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和診斷疾病的方法，也就是從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，將望、聞、問(wèn)、切四診所搜集的癥狀、體征等資料，進(jìn)行綜合、分析、歸納，辨明疾病的病因、病位、疾病性質(zhì)和邪正盛衰變化，從而作出診斷的過(guò)程。論治是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療原則和治療方法，對(duì)病證具體施治的過(guò)程。而治療效果又是檢驗(yàn)辨證正確與否的標(biāo)準(zhǔn)。,.,3,一、辨證與辨病 中醫(yī)學(xué)中的“癥”、“證”、“病”的概念是不同的，但三者又有密切聯(lián)系?！鞍Y”，即癥狀和體征，是病人自身感覺(jué)到的異常變化及醫(yī)者通過(guò)四診等診察手段獲得的形體上的異常表現(xiàn)，如發(fā)熱、惡寒、頭痛、嘔吐，以及舌苔、脈象等。這些感覺(jué)和表現(xiàn)通常具有一定的規(guī)律性，可以探求疾病的內(nèi)在變化。所以，癥狀是辨病和辨證的重要依據(jù)。,.,4,二、辨證與相關(guān)因素 （一）體質(zhì)因素 （二）心理因素 （三）社會(huì)因素 （四）生活習(xí)慣因素 （五）職業(yè)、工作環(huán)境因素 （六）自然環(huán)境因素,.,5,三、恒動(dòng)辨證論治觀 恒動(dòng)辨證淪治觀是指在分析研究生命健康和疾病診治的過(guò)程中，應(yīng)持有運(yùn)動(dòng)的、變化的、發(fā)展的觀點(diǎn)，而不可拘于一成不變的、靜止的、僵化的觀點(diǎn)。,.,6,四、常變辨證論治觀 常與變是指在辨證論治的過(guò)程中，要處理好一般性與特殊性、原則性與靈活性的關(guān)系?！俺！庇衅毡?、常規(guī)、共性之意；“變”有偶然、異常、不規(guī)律、特異性之意。,.,7,五、辨證的具體方法 （一）基本方法 1八綱辨證 2. 臟腑辨證 3氣、血、津液辨證 4六經(jīng)辨證 5衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 6三焦辨證 7病因辨證,.,8,（二）臨床運(yùn)用 1脈癥合參辨證 2. 相關(guān)癥狀辨證 3. 特異癥辨證 4癥狀比較辨證 5時(shí)相辨證 6. 真假辨證 7反饋辨證 8方證辨證 9分型辨證 10家族病辨證,.,9,（三）中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷,中醫(yī)的整體觀念認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，是由各個(gè)組成部分通過(guò)相當(dāng)復(fù)雜的聯(lián)系和相互作用形成的一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，并強(qiáng)調(diào)其統(tǒng)一性、完整性和內(nèi)在臟腑器官之間，心理與生理活動(dòng)之間，以及人與外界之間的相互聯(lián)系。,.,10,七、論治的具體內(nèi)容 （一）論治原則 1.治病求本 (1)治標(biāo)與治本 (2)正治與反治 (3)病治異同,.,11,2扶正祛邪 (1)扶正 (2)祛邪,.,12,3調(diào)整陰陽(yáng) (1)損其有余 (2)補(bǔ)其不足,.,13,4因時(shí)因地因人制宜 (1)因時(shí)制宜 (2)因地制宜 (3)因人制宜,.,14,5表里同病治則 表里同病時(shí)，宜按表里證的先后緩急，采用不同治法,.,15,6家庭論治原則 隨著社會(huì)進(jìn)步，家庭也有著很大的變化，因此在以家庭為單位的健康服務(wù)實(shí)踐中要考慮到家庭成員中每個(gè)人的性格、生活方式、生活環(huán)境、人際關(guān)系等，以性格來(lái)說(shuō)要考慮成員的綜合性格，本來(lái)每個(gè)人的性格都不一樣，但是由于長(zhǎng)期在一個(gè)家庭生活中磨合使家庭成員的性格有相似之處。,.,16,（二）治法 1汗法 是運(yùn)用解表發(fā)汗方藥開泄腠理、驅(qū)邪外出、解除表證的一種治療大法，又稱解表法。 2吐法 是運(yùn)用涌吐方藥以導(dǎo)邪或毒物從口腔吐出的一種治療大法，又稱催吐法。 3下法 是運(yùn)用瀉下作用的方藥，以瀉下通便，攻逐實(shí)邪，排除積滯而治療里實(shí)證的一種治療大法，又稱瀉下法。 4和法 是運(yùn)用和解疏泄作用的方藥，以祛除病邪、調(diào)理臟腑氣血、助正祛邪的一種治療大法，又稱和解法。,.,17,5溫法 是運(yùn)用溫?zé)嵝再|(zhì)的方藥，以達(dá)到補(bǔ)益陽(yáng)氣，驅(qū)除寒邪以治療里寒證的一種治療大法，又稱溫里法、祛寒法。 6清法 是運(yùn)用寒涼性質(zhì)的方藥，通過(guò)清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，以清除熱邪的一種治療大法，又稱清熱法。 7消法 是運(yùn)用消導(dǎo)、行氣、化痰、祛濕、利水等方藥或其他治療手段，使積滯的實(shí)邪逐步消導(dǎo)或消散的一種治療大法，又稱消散法。 8補(bǔ)法 是運(yùn)用補(bǔ)益作用的方藥為治療毛段，以扶助正氣，消除虛弱證候的一種治療大法，又稱補(bǔ)益法。,.,18,（三）中醫(yī)論治與西醫(yī)治療 西醫(yī)的治療原則是在明確實(shí)質(zhì)性病因的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因利用特異性藥物進(jìn)行治療，疾病與所用藥物對(duì)應(yīng)性非常嚴(yán)格，但這種病因性治療忽略了機(jī)體的內(nèi)在相互聯(lián)系，不僅有時(shí)療效不肯定，而且不適用于病因不明的疾病。 中醫(yī)的論治是在辨證的基礎(chǔ)上，確定治療原則，選擇治療的具體手段和方法，并加以實(shí)施。,.,19,第二節(jié) 對(duì)癥治療,一、癥狀的概念及其重要性 中醫(yī)診療疾病過(guò)程中，準(zhǔn)確的辨證是采取“有的放矢”治療的前提，而準(zhǔn)確的辨證只有通過(guò)對(duì)癥狀的全面分析與把握才能獲得。癥狀，中醫(yī)學(xué)又稱證候或病候，是疾病中所表現(xiàn)的各種現(xiàn)象總和。,.,20,二、癥狀與病機(jī)的關(guān)系 中醫(yī)學(xué)的病證或證候，通常是由人體內(nèi)部防陽(yáng)失調(diào)或正邪交爭(zhēng)等一系列矛盾運(yùn)動(dòng)構(gòu)成的，它包含著病機(jī)變化的各種內(nèi)部聯(lián)系。,.,21,三、癥狀與診斷的關(guān)系 癥狀與疾病診斷的關(guān)系是十分密切的。疾病是在病因作用和正虛邪湊條件下，體內(nèi)出現(xiàn)的具有一定發(fā)展規(guī)律的正邪交爭(zhēng)、陰陽(yáng)失調(diào)的全部演變過(guò)程。,.,22,四、癥狀與治療的關(guān)系 中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)辨證論治，辨證是決定治療的前提，論治是提出治療疾病的原則、手段和方法。,.,23,五、社區(qū)診療中常見癥狀的診斷與治療 社區(qū)中醫(yī)在臨床診療中，大多數(shù)病人是因其不適感即“癥狀”來(lái)就診的。因此掌握中醫(yī)臨床上常見癥狀的診斷和處理是每一位從事社區(qū)醫(yī)療的中醫(yī)必備的技能。,.,24,第三節(jié) 接診技巧,中醫(yī)全科醫(yī)生常常遇到的健康問(wèn)題是生物一心理一社會(huì)問(wèn)題交織，各個(gè)年齡組的問(wèn)題交錯(cuò)，個(gè)人、家庭和社區(qū)的問(wèn)題交融，聚焦反映在急性病的處理、疑難病的轉(zhuǎn)診、慢性病的照顧、傳染病的管理、個(gè)體和群體的衛(wèi)生宣教、病后的康復(fù)等各個(gè)層面，這就要求中醫(yī)全科醫(yī)生必須在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下，用敏銳的觀察力、清醒的頭腦、廣博的學(xué)識(shí)、豐富的生活經(jīng)驗(yàn)、縝密的思維推理和精湛的物理診斷能力去判斷各種健康問(wèn)題。,.,25,一、病史詢問(wèn) 中醫(yī)全科醫(yī)生在接診中遇到的健康問(wèn)題大多為疾患，疾病亦多處于早期的未分化階段和未經(jīng)處理的原始狀態(tài)，有的還缺乏典型的癥狀和體征，臨床實(shí)踐也證明其診斷的結(jié)果大部分是在病史收集后作出的結(jié)論，而不是檢驗(yàn)的最終結(jié)果，面對(duì)眾多早期的問(wèn)題和多層因素，全科醫(yī)生必須利用整體論的方法把事物放回到原來(lái)的環(huán)境，顯露出與之相關(guān)的所有作用因素，如某些疾患、心理問(wèn)題、社會(huì)壓力等，因此，病史的采集對(duì)于全科醫(yī)生更顯得尤為重要。,.,26,二、體格檢查 全科醫(yī)生應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)通過(guò)查體獲取信息的能力，除了具備通過(guò)與病人、家屬或他人交談以獲取信息的技能外，還要掌握通過(guò)基本體格檢查獲取信息的能力。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視、觸、叩、聽基本體格檢查技能，中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診合參的技巧。,.,27,三、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 臨床應(yīng)診時(shí)要求全科醫(yī)生更為慎重地使用實(shí)驗(yàn)室檢查，僅在下述標(biāo)準(zhǔn)被滿足時(shí)才應(yīng)做檢驗(yàn)：符合成本一效益原則，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果導(dǎo)致的結(jié)論不能由更便宜、更少損傷的方法，如細(xì)致地詢問(wèn)病史及使用時(shí)間（等待）作為診斷工具等得出時(shí)；實(shí)驗(yàn)室檢查的價(jià)值大于其危險(xiǎn)性；實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果將對(duì)診斷或治療有直接而有效的幫助。,.,28,第四節(jié) 評(píng)估方法,傳統(tǒng)概念上的醫(yī)生天職是判斷疾病，而隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，當(dāng)今的全科醫(yī)生所涉及的不僅僅是疾病的判斷，還包含所有引起人的不健康的因素，因此，需要將“疾病”的判斷擴(kuò)大到對(duì)“健康問(wèn)題”的判斷。,.,29,一、評(píng)估內(nèi)容與手段 目前國(guó)內(nèi)外常用的評(píng)估類型主要有客觀評(píng)估、主觀評(píng)估、分析評(píng)估和工具評(píng)估?？陀^評(píng)估是對(duì)客觀的環(huán)境、背景、條件、結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行了解和評(píng)價(jià)。主觀評(píng)估是指用自我報(bào)告或主觀測(cè)驗(yàn)等方法分別了解成員對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)的主觀感覺(jué)、印象、愿望和反應(yīng)。分析評(píng)估是利用個(gè)人、家庭和社區(qū)發(fā)展的一般規(guī)律來(lái)分析個(gè)人、家庭和社區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能狀況；推測(cè)其與健康之間的相互作用機(jī)制和問(wèn)題的來(lái)龍去脈。工具評(píng)估是指利用預(yù)先設(shè)計(jì)好的評(píng)估工具來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)人、家庭、社區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能的狀況。,.,30,（一）觀察法 觀察法是指全科醫(yī)生通過(guò)自己的感官或借助聽診器、血壓計(jì)、體溫表等輔助工具對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察與系統(tǒng)檢查，觀察個(gè)人頭面部、頸部、乳房、皮膚、淋巴結(jié)狀態(tài)，呼吸、循環(huán)、消化、骨骼、肌肉、泌尿、生殖、神經(jīng)系統(tǒng)狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況和心理評(píng)測(cè)，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨蟮脑u(píng)估方法。身體評(píng)估以解剖生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，且有很強(qiáng)的技術(shù)性，正確、嫻熟的操作可獲得明確的評(píng)估結(jié)果。,.,31,（二）會(huì)談法 會(huì)談法是評(píng)估者與被評(píng)估者以面對(duì)面的談話方式進(jìn)行的評(píng)估。會(huì)談法是評(píng)估最常用的_種方法，根據(jù)會(huì)談的組織結(jié)構(gòu)，可以分為自由式會(huì)談和結(jié)構(gòu)式會(huì)談兩種形式。,.,32,1人口結(jié)構(gòu)的會(huì)談提綱 2.權(quán)利結(jié)構(gòu)的評(píng)估提綱 3.溝通過(guò)程的評(píng)估提綱 4家庭價(jià)值觀的評(píng)估提綱 5家庭資源的評(píng)估提綱 6家庭功能的評(píng)估提綱,.,33,人的社會(huì)屬性使其直接或間接地與社會(huì)發(fā)生千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。 人的健康離不開良好的生存環(huán)境。,.,34,二、常用評(píng)估工具 （一）COOP/WONCA功能狀態(tài)量表 （二）家庭評(píng)估工具,