產(chǎn)科出血的大量輸血策略ppt課件

產(chǎn)科出血的大量輸血策略 目前由于孕產(chǎn)婦住院分娩和輸血的可行性，產(chǎn)婦的死 亡率已顯著下降。但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要 原因。輸血治療在產(chǎn)科急性大量失血的治療中起到了 重要作用，但仍存在諸多風(fēng)險，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握大量 輸血的策略，合理、規(guī)范的進(jìn)行輸血治療，避免不良 事件的發(fā)生，降低子宮切除率和孕產(chǎn)婦死亡率。對此 ，陜西省人民醫(yī)院王亞琴教授在西部產(chǎn)科高峰論壇暨 圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展、危重癥處理及醫(yī)療糾紛防范專題會 議中為大家進(jìn)行了詳細(xì)的講解，供大家學(xué)習(xí)參考。 一、概述 1.大量輸血定義： 大量輸血是指成人患者在 24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液 18U（ 1U 紅細(xì)胞懸液為 200ml全血制備，下同）或者 24h內(nèi)輸注紅細(xì) 胞懸液 0.3U/Kg。 2.大量輸血背景： 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（ 2014） 主要更新包括：對 產(chǎn)后出血相關(guān)的定義做了更新，增加了兇險性前置胎盤的 概念，再次強調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用，并修訂 了產(chǎn)后出血流程及增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案。 二、產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義 1. 產(chǎn)后出血定義： 現(xiàn)與國外一致，即胎兒娩出后 24h內(nèi)，陰道分娩者出 血量 500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量 1000ml；嚴(yán)重 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24h內(nèi)出血量 1000ml；難 產(chǎn)性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓 等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)，介入治療甚至 切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 二、產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義 2.增加兇險性前置胎盤的概念（ PPP）： 是由 Chattopadhyay等于 1993年首次提出的，指附著于既往 子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入，PPP是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也 是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處理棘手，需要高度 重視。 對于兇險性前置胎盤，從手術(shù)處理方面提出了三個方案：（ 1）保守治療措施：包括局部縫扎、血管結(jié)扎、壓迫縫 合、子宮動脈栓塞等；（ 2）子宮切除術(shù)：如果上述保守手 術(shù)治療無效，或胎盤完全植入甚至穿透侵入膀胱，術(shù)前評 估保留子宮可能性小，就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，盡早行子宮切除術(shù)；（ 3）對于有條件的醫(yī)院，術(shù)前也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈 球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。 三、關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程 1. 堅持一個核心，預(yù)防性使用宮縮劑，首選 10U宮縮素 靜脈滴注或肌內(nèi)注射，剖宮產(chǎn)可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素 ， 100ug單劑靜脈使用； 2. 常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩 出后 1-3min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切 斷臍帶； 三、關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程 3. 關(guān)于是否預(yù)防性子宮按摩：不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性 子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解 子宮收縮情況； 4. 是否控制性牽拉臍帶：不推薦常規(guī)控制性牽拉臍帶 助胎盤娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使 用。預(yù)防產(chǎn)后出血多中心 RCT研究顯示：陰道分娩者 第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不 必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血，大大節(jié)約了人力和 時間，我國已經(jīng)取納該項多中心隨機(jī)對照研究的結(jié) 果。 四、治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止 血藥物 1. 縮宮素類藥物：縮宮素仍為一線用藥，用法不變， 卡貝縮宮素的使用為新增內(nèi)容，亦可用于治療產(chǎn)后出 血； 2. 前列腺素類藥物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用 法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時盡早使用， 高危孕婦可預(yù)防使用卡前列氨丁三醇； 四、治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止 血藥物 3. 麥角類藥物：新增麥角新堿等藥物，我國目前不此 類藥物； 4. 止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量 為 1.0g。 五、對產(chǎn)后出血處理流程的更新 產(chǎn)后出血流程仍然為三個階段： （ 1）當(dāng)產(chǎn)后 2h出血量達(dá)到 400ml且出血尚未控制者為 預(yù)警線一級急救處理，需呼救，建立通道、輸血等并 積極針對病因進(jìn)行處理； 五、對產(chǎn)后出血處理流程的更新 產(chǎn)后出血流程仍然為三個階段： （ 2）二級急救處理針對病因治療，子宮收縮乏力時按 摩及雙合診按壓子宮，并積極應(yīng)用強效縮宮素（如卡 前列氨丁三醇），亦可采用球囊或紗條填塞子宮、子 宮壓迫縫合術(shù)、子宮血管結(jié)扎術(shù)等，因為胎盤因素引 起的出血應(yīng)人工剝離胎盤、清宮、胎盤植入者可采用 保守性手術(shù)治療，必要時子宮切除； 五、對產(chǎn)后出血處理流程的更新 產(chǎn)后出血流程仍然為三個階段： （ 3）三級急救處理強調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)助搶救（切記） 。繼續(xù)抗休克和病因治療，早期輸血及止血復(fù)蘇，呼 吸管理、容量管理、 DIC的治療。對于轉(zhuǎn)診病人強調(diào) 是有條件者，即孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定者，否則應(yīng)就地 搶救。 六、產(chǎn)科合理輸血 （一） 輸血指征： 血紅蛋白水平 100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水 平 34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成 熟）進(jìn)行計劃性分娩。我國 前置胎盤的臨床診斷與 處理指南（ 2013） 中指出，前置胎盤合并胎盤植入 無癥狀者推薦 36周后行計劃性剖宮產(chǎn)，伴有反復(fù)流血 癥狀者促胎肺成熟后提前終止妊娠。 六、產(chǎn)科合理輸血 2. 術(shù)中出血評估 突然大量的術(shù)中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少 量的活動性出血易被忽視，常用的估計失血量的方法有： 容 積法、稱重法、面積法； 監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài) 法； 休克指數(shù)法； 血紅蛋白量測定法等。容積法應(yīng)注意羊 水吸引前后及時更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水 造成的測量不準(zhǔn)確，另外此法仍可能遺漏紗布上血液，稱重法 較準(zhǔn)確，但只有一部分出血可以稱重。面積法需注意使用的布 類質(zhì)地。厚度不同，其吸水量也不同。生命體征法如低血壓、 心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識狀況改變等，但只有失血量 15%才會有上述表現(xiàn)。血紅蛋白法，血紅蛋白每下降 10g/L，失血約 400-500ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅 蛋白常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實際出血量。任何單一方法都存在一定缺 陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合 評估失血情況，及時合理復(fù)蘇、輸血治療。 六、產(chǎn)科合理輸血 3. 輸血科（血庫）及實驗室檢查準(zhǔn)備 1） 輸血科（血庫）： ABO血型正反定型， Rh（ D） 血型鑒定，抗體篩查和交叉配血，血栓彈力圖：判斷 產(chǎn)婦體內(nèi)凝血狀況。 2） 檢驗科：有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科危急病患，實時監(jiān)測胎 盤植入患者術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血氣分 析。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容及血小板計數(shù) ；凝血常規(guī)：血漿 PT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，血漿 APTT ，凝血酶時間，纖維蛋白原。必要時監(jiān)測降解產(chǎn)物、 血漿 D-二聚體。 六、產(chǎn)科合理輸血 3） 實驗室檢測頻率： 連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液 15-18U ，或輸注紅細(xì)胞懸液 0.3U/Kg體重時，應(yīng)立即檢測血 小板計數(shù)； 當(dāng)輸血量 1-1.5倍于患者血容量時，應(yīng)每 隔 1-2h檢測 1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血氣相關(guān)項 目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)； 手術(shù) 過程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到患者 1倍血容量時，應(yīng)檢測 1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)、特別注意血小板計數(shù)及 血漿纖維蛋白原水平的變化。有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血 栓彈力圖檢測，指導(dǎo)臨床輸血。 七、妊娠生理與產(chǎn)科出血特點 急性大出血的病理生理： 1. 妊娠生理子宮血流量： 孕早期 50ml/min，足月 450-650ml/min； 血容量增加：出血代償能力增強 ；心臟負(fù)荷代償能力下降；血液相對稀釋，單位容積 攜氧量下降； 凝血因子相對含量增加及低纖溶狀態(tài) ：凝血代償能力增強，易發(fā)生肺栓塞；對抗產(chǎn)時胎盤 蛻膜及羊水釋放的組織凝血活酶對凝血因子的大量消 耗； 心率增快； 基礎(chǔ)代謝率增加； 組織間液潴 留、妊娠水腫； 大劑量縮宮素抗利尿作用。 七、妊娠生理與產(chǎn)科出血特點 急性大出血的病理生理： 2. 產(chǎn)科出血：急性大量出血，估量不足，僅 1/3；代償 能力強；拐點明顯：從代償可能突然發(fā)生失代償時大 量消耗凝血因子易發(fā)生 DIC。 3. 產(chǎn)后出血的危險因素 4. 產(chǎn)后出血防治評分 評分表總 分為 29分 ， 5分 的產(chǎn)婦易 傾向于產(chǎn) 后出血， 應(yīng)警惕并 及時采用 預(yù)防措施 以減少產(chǎn) 后出血。 醫(yī)療條件 受限或無 輸血條件 的醫(yī)院應(yīng) 考慮將產(chǎn) 婦轉(zhuǎn)上一 級醫(yī)院診 治。 八、兇險性前置胎盤 -產(chǎn)科急性 大量出血的重要原因 （一）急性大量失血的病理生理 1. 全身血流重新分配，盡量保障重要臟器供血； 2. 體液轉(zhuǎn)移：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血 1000ml，最 初達(dá) 120ml/h，逐漸減慢； 失血 2000ml，第 1h 500-1000ml ，組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移； 3. 血容量急速下降，組織間液減少。組織間液近似于晶體 鹽溶液，需用晶體液補充這種 “ 額外 ” 減少，以避免急性 腎衰等嚴(yán)重后果； 4. 臨床癥狀取決于失血量和速度：失血量 20%血容量，早 期休克； 30%明顯休克； 40%重度休克； 八、兇險性前置胎盤 -產(chǎn)科急性 大量出血的重要原因 5. 病程早期 Hb和 HCT可正常。大量擴(kuò)容后， RBC可能 被過度稀釋； 6. 診斷難點：發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀； 7.急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克 在 30min不能有效糾正，極易發(fā)生 DIC和多器官功能衰 竭。 病情是一步步演變的，不是突然變壞的：早發(fā)現(xiàn)，早 干預(yù)，在剛出現(xiàn)循環(huán)血量減少時即予液體管理，可實 現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)。 八、兇險性前置胎盤 -產(chǎn)科急性 大量出血的重要原因 （二）產(chǎn)科急性大量出血的處理目標(biāo) 在 30min內(nèi)，糾正失血性低血容量休克，控制出血， 維持血流動力學(xué)的持續(xù)穩(wěn)定。果斷決策、技術(shù)過硬、 快速準(zhǔn)確。 糾正失血性低血容量休克 -早期有效擴(kuò)容、恢復(fù)血容量 /血流量（組織、灌注），提高血液攜氧能力，糾正可 能存在的止血或凝血障礙，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。為 早期。及時、有效控制出血創(chuàng)造條件。 八、兇險性前置胎盤 -產(chǎn)科急性 大量出血的重要原因 在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要， 在出血控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇（血壓保持在 80100mmHg或（ MAP） 65mmHg），限制過度的 晶體液輸入，因為出血不止的患者輸入過多的晶體液 會進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率。 控制出血 -早期、及時、有效控制出血，為維持血流動 力學(xué)的持續(xù)穩(wěn)定提供根本保障。 WHO緊急用血申請分類：異常緊急 10-15min；非常 緊急 1h內(nèi)；急 3h內(nèi)。 九、大量輸血策略 我國在 2000年 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 制訂了手術(shù)及創(chuàng) 傷輸血指南： 1. 規(guī)定了紅細(xì)胞（ Hb10U作為研究對象； 24小 時輸注紅細(xì)胞 10u作為對照組 2.調(diào)研的病種：創(chuàng)燒類，心臟手術(shù)，婦產(chǎn)科，其他疾 患（圍手術(shù)期） 九、大量輸血策略 （三）數(shù)據(jù)收集與整理 1. 問卷回收情況：發(fā)放 2000份問卷，收回 1956份，排 除缺失等不合格問卷，最終合格問卷 1753份。問卷合 格率為 90% 2. 用 EPIDATA3.2建立數(shù)據(jù)庫，實行雙錄入法，保證錄 入的準(zhǔn)確性。 九、大量輸血策略 （四）調(diào)研結(jié)果顯示： 產(chǎn)科死亡率較其他病種死亡率相對較低，在產(chǎn)科出血 治療中輸血治療起到了重要作用，并且通過調(diào)研的結(jié) 果分析提出了大量輸血的指導(dǎo)方案。調(diào)研獲得的大量 輸血指導(dǎo)方案適合于產(chǎn)科大量輸血治療。方案對大量 輸血時血液成分比例進(jìn)行了規(guī)定，提出紅細(xì)胞：血漿 ：血小板以 1:1:1的比例輸注為最佳（即 10u紅細(xì)胞懸液 +1000ml新鮮冰凍血漿 +1u血小板）。同時調(diào)研結(jié)果認(rèn) 為，大量輸血過程中早期頻繁檢測患者血液指標(biāo)（血 常規(guī)、凝血指標(biāo)），及時調(diào)整血液成分。 十、目前我國大量輸血仍存在諸 多問題 （一）我國大量輸血的現(xiàn)狀 1. 臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象；大量輸血無具體的 實施方案（我院主持的多中心制定的大量輸血指導(dǎo)方 案還沒大范圍推廣）。 2. 臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大 量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥，即臨床醫(yī)生對大量輸血并發(fā)的 凝血功能障礙、酸中毒及低體溫 “ 死亡三角 ” 重視與 預(yù)防不夠。 十、目前我國大量輸血仍存在諸 多問題 3.大量輸血過程中，臨床醫(yī)生對血液指標(biāo)檢測重視不 夠，沒有意識到監(jiān)測頻次與死亡率呈負(fù)相關(guān)的意義。 4. 臨床醫(yī)生沒有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過程檢測指標(biāo)進(jìn)行指 導(dǎo)成分輸血；許多醫(yī)生憑個人經(jīng)驗進(jìn)行。 5. 調(diào)查顯示：大量輸血導(dǎo)致的血小板減少與補充，臨 床醫(yī)生重視不夠。 6. 調(diào)查顯示：大量輸血中，多數(shù)醫(yī)院臨床醫(yī)生在補充 紅細(xì)胞同時很少注意冷沉淀的補充。 十、目前我國大量輸血仍存在諸 多問題 （二）大量輸血不良事件及風(fēng)險 1. 凝血功能障礙與 DIC 2. 低體溫 3. 酸堿代謝紊亂 4. 輸血相關(guān)急性肺損傷 5. 其他相同于一般輸血共有的不良事件 十一、小結(jié) 產(chǎn)科急性大量失血的治療應(yīng)遵循病因治療，抗休克治 療和急性大量輸血治療。高度重視胎盤植入、兇險性 前置胎盤，其易造成嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，且子宮切除和 孕產(chǎn)婦死亡率較高。產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中，應(yīng)重視 胎盤植入、兇險性前置胎盤的診斷、管理及治療，多 學(xué)科綜合管理，做好充分的術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備，避免致 死性大出血發(fā)生。在重視外科止血的同時掌握胎盤植 入、兇險性前置胎盤患者的大量輸血策略，重視血小 板及凝血因子的補充，盡早啟動大量輸血方案，即紅 細(xì)胞：血漿：血小板以 1:1:1的比例輸注，預(yù)防凝血障礙 的發(fā)生，降低子宮切除率，提高孕產(chǎn)婦搶救成功率。