DSM-5與抑郁障礙PPT課件

DSM-5與 抑郁障礙1目 錄 DSM-5“抑郁障礙 ”的更新概覽 DSM-5中抑郁癥診斷標準的改變DSM-5中抑郁癥的診斷標準 抑郁癥的排除標準刪除了離喪之痛 DSM-5對未注明的抑郁障礙進行歸類2DSM-5中抑郁障礙成為單獨一章 DSM-5將 “抑郁障礙 ”（ Depressive Disorders）與 “雙相及相關(guān)疾病 ”分離，成為獨立章節(jié)，包括： 分裂性心境調(diào)節(jié)障礙，分裂性心境調(diào)節(jié)障礙， Disuptive Mood Dysregulation Disorder 抑郁癥，抑郁癥， Major Depressive Disorder 持續(xù)性情緒障礙（心境惡劣），持續(xù)性情緒障礙（心境惡劣）， persistent depressive disorder (dysthymia) 經(jīng)前情緒障礙經(jīng)前情緒障礙 , premenstrual dysphoric disorder 物質(zhì)物質(zhì) /藥物引起的抑郁癥藥物引起的抑郁癥 其它軀體疾病導(dǎo)致的抑郁癥其它軀體疾病導(dǎo)致的抑郁癥 其它分類的抑郁癥其它分類的抑郁癥 未分類的抑郁癥未分類的抑郁癥3“抑郁障礙 ”不同分類的異同4DSM-5“抑郁障礙 ”中的新診斷 分裂性心境調(diào)節(jié)障礙 設(shè)置目的 解決有關(guān)可能的 過度診斷和過度治療 兒童雙相障礙等問題。 核心特征 慢性的，嚴重的持續(xù)易激惹 （irritability） 頻繁地脾氣爆發(fā)，可以是語言上或行為上的（每周發(fā)作 3次，持續(xù)超過 1年，發(fā)作地點至少 2處）； 嚴重的易激惹包含：在嚴重的脾氣爆發(fā)間期存在的慢性，持續(xù)性的易怒（ irritable）或憤怒（angry）情緒。5DSM-5“抑郁障礙 ”中的新診斷 持續(xù)性情緒障礙 疾病范圍 包含 DSM 中的 慢性抑郁癥和心境惡劣。 診斷特征 一天中的大多數(shù)時間存在抑郁情緒，存在抑郁的天數(shù)比無抑郁存在的天數(shù)更多； 這種狀態(tài)在成人中持續(xù)至少 2年，在兒童和青少年中持續(xù)至少 1年。 6DSM-5“抑郁障礙 ”中的新診斷 經(jīng)前情緒障礙 診斷變化 “經(jīng)前情緒障礙 ”從原來的附錄 B納入主體部分 。 排卵后出現(xiàn)，月經(jīng)來潮后幾天內(nèi)恢復(fù)的抑郁是一種 獨特的、對治療有應(yīng)答 的抑郁障礙， 且顯著影響患者功能 。 診斷特征 情緒不穩(wěn)，易激惹，煩躁不安和焦慮癥狀在 經(jīng)前期出現(xiàn) ，在 月經(jīng)來潮或月經(jīng)來潮后短期內(nèi)恢復(fù) 。7目 錄 DSM-5“抑郁障礙 ”的更新概覽 DSM-5中抑郁癥診斷標準的改變DSM-5中抑郁癥的診斷標準 抑郁癥的排除標準刪除了離喪之痛 DSM-5對未注明的抑郁障礙進行歸類8抑郁癥的診斷標準（一）A. 在同一個 2周 時期內(nèi)，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，表現(xiàn)為下列 5以上，其中至少 1項是（ 1）心境抑郁，或（ 2）喪失興趣或樂趣。注： 癥狀的誘因不可歸為 一般軀體疾病。（ 1）每天大多數(shù)時間存在心境抑郁；（ 2）明顯的喪失興趣或樂趣；（ 3）顯著的體重下降或增加；（ 4）失眠或嗜睡；（ 5）精神躁動或遲滯；（ 6）虛弱或精力不足；（ 7）感覺沒有價值感或過度自責；（ 8）思考能力減弱；（ 9）反復(fù)想到死亡9抑郁癥的診斷標準（二）B.這些癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的 痛苦煩惱 ，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的 功能缺損 ；C.這些癥狀并非由于某種物質(zhì)或由于一般軀體性疾病所導(dǎo)致（直接）生理效應(yīng)；10抑郁癥的排除標準D. 此重性抑郁發(fā)作 不能歸與 分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂樣障礙、妄想性精神障礙、或其他注明的或未注明的精神障礙譜以及其他精神病性障礙E. 從來沒有過躁狂發(fā)作、或輕躁狂發(fā)作注：這一條排除標準不適用于所有因物質(zhì)或治療所致躁狂樣、（混合樣）或輕躁狂樣發(fā)作，也不適合于（一般軀體疾?。┧拢ㄖ苯樱┥硇孕?yīng)11抑郁癥分類編碼病程說明病程說明 單次發(fā)作單次發(fā)作 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)輕輕 296.21 296.31中中 296.22 296.32重重 296.23 296.33伴有精神癥狀伴有精神癥狀 296.24 296.34部分緩解部分緩解 296.25 296.35完全緩解完全緩解 296.26 296.36未注明未注明 296.20 296.3012抑郁癥的嚴重度判定 嚴重程度取決于符合診斷癥狀的項目數(shù)，這些癥狀的嚴重程度，功能損傷程度及監(jiān)控的必要，以及伴和不伴精神性表現(xiàn)： 嚴重度嚴重度 評價標準評價標準癥狀數(shù)癥狀數(shù) 影響影響輕輕 基本上不超過診斷所基本上不超過診斷所需數(shù)目需數(shù)目輕度輕度中中 介于介于 “輕輕 ”、 “重重 ”之間之間重重 超過診斷所需項數(shù)，超過診斷所需項數(shù)，難以控制難以控制嚴重嚴重 13抑郁癥的伴隨表現(xiàn) 伴有精神病性表現(xiàn)：出現(xiàn)妄想和 /或幻覺 與心境協(xié)調(diào)的精神病性表現(xiàn)：妄想和幻覺的內(nèi)容與典型的抑郁的主題如個人的不足之處、罪責、疾病、死亡、虛無、或應(yīng)得的懲罰，均相協(xié)調(diào)一致 與心境不協(xié)調(diào)的精神病性表現(xiàn)：妄想或幻覺的內(nèi)容不包含典型的抑郁主題如個人不足之處、罪責、疾病、死亡、虛無、或應(yīng)得的懲罰，或內(nèi)容混雜與心境不協(xié)調(diào)和協(xié)調(diào)的主題14 部分緩解 既往重性抑郁發(fā)作的癥狀還存在，但已不符合所有標準，或者已有一段時間毫無重性抑郁癥狀，但時間不滿 2月。 完全緩解 在過去的 2月內(nèi)，不存在明顯的心境癥狀。抑郁癥緩解的定義15目 錄 DSM-5“抑郁障礙 ”的更新概覽 DSM-5中抑郁癥診斷標準的改變DSM-5中抑郁癥的診斷標準 抑郁癥的排除標準刪除了離喪之痛 DSM-5對未注明的抑郁障礙進行歸類16DSM 中抑郁癥排除標準：離喪 癥狀不能的歸于離喪；例如失去愛人后 癥狀持續(xù) 2個月以上 顯著的功能缺損 存在下列表現(xiàn)精神運動性遲滯病態(tài)的沉湎于生活無價值精神病性癥狀自殺意念17癥狀癥狀 出現(xiàn)率出現(xiàn)率1個月（個月（ %） 1-3個月（個月（ %）睡眠障礙睡眠障礙 76 48*心境低落心境低落 75 42*疲乏疲乏 44 30*喪失興趣喪失興趣 40 23*集中注意力困難集中注意力困難 36 16*體重減輕體重減輕 5磅磅 36 20*幻覺幻覺 12 9無價值感無價值感 6 11自殺意念自殺意念 5 3抑郁？抑郁？ 35-42 16-17*為什么以往的抑郁診斷標準要排除離喪Clayton and Hensley, In the beginning why the bereavement exclusion was introduced in DSM- , Psychiatric Annals, In press18病例思考S女士， 40歲，女性，自訴近 6周痛苦和絕望的感覺逐漸增加并備受干擾。她抱怨說自己有持續(xù)的痛苦和不快。不能在往常的活動中找到幸福和快樂，食欲下降（期間體重減輕 6磅）。凌晨 4點鐘仍無法入睡，大部分時間感到焦慮不安、緊張。無法思考、精力有限、抱怨對事物無熱情。不愿見朋友或親戚、感到傷心欲絕。注： MS.S未表達存在無價值感、無可證明的精神運動性遲滯、不承認存在精神病性癥狀、或存在自殺強迫思維的體驗。她能夠工作和照料自己，盡管效率下降。S女士的病例19離喪后的抑郁是否與無離喪的抑郁不同？ 如果她的癥狀緊接在發(fā)生 后 是否患有晚期癌癥？ 脊髓損傷導(dǎo)致上肢或下肢功能喪失？ 失業(yè)并面臨喪失抵押品贖回權(quán) 丈夫提出離婚？ 因不及格退學？ 生活的好么？ 祖父母、父母，兄弟姐妹、配偶或孩子死亡？當抑郁癥狀發(fā)生在離喪之后，其與非離喪的抑郁癥狀存在根本上的不同 20DSM-5刪除 “排除離喪 ”的原因 離喪可能引發(fā)巨大的痛苦，但通常不是抑郁發(fā)作的誘因 離喪相關(guān)抑郁常發(fā)生于存在其它抑郁障礙易感因素的個體 抗抑郁藥治療有利于痊愈21DSM-5中 “哀慟 ”和 “抑郁 ”的區(qū)別哀慟哀慟 抑郁抑郁主要影響主要影響 空虛和失落空虛和失落 持續(xù)的抑郁心境和無法預(yù)持續(xù)的抑郁心境和無法預(yù)期幸福和愉悅期幸福和愉悅焦慮焦慮 幾天或幾周后強度會下降幾天或幾周后強度會下降，是陣發(fā)的，所謂一陣陣，是陣發(fā)的，所謂一陣陣的痛苦，痛苦發(fā)生是由于的痛苦，痛苦發(fā)生是由于想到或者提及已故者想到或者提及已故者 更持久，與特定的想法或更持久，與特定的想法或關(guān)注點無關(guān)關(guān)注點無關(guān)疼痛疼痛 伴隨積極地情緒和心情伴隨積極地情緒和心情 處處滲透著苦惱和憂愁處處滲透著苦惱和憂愁思想內(nèi)容思想內(nèi)容 集中于對逝者的思念和回集中于對逝者的思念和回憶憶 自責或悲觀反省自責或悲觀反省自尊自尊 保留的，如果存在自我貶保留的，如果存在自我貶低的意念，通常是對逝者低的意念，通常是對逝者做的不夠（如：沒有經(jīng)常做的不夠（如：沒有經(jīng)常探望，沒有告訴逝者自己探望，沒有告訴逝者自己有多愛他有多愛他 /她）她）通常感到?jīng)]有價值或自我通常感到?jīng)]有價值或自我厭惡厭惡自殺想法自殺想法 關(guān)注逝者可能想到關(guān)注逝者可能想到 “加入加入 ”逝逝者者因為感到生命沒有價值，因為感到生命沒有價值，不能支配而關(guān)注某人生命不能支配而關(guān)注某人生命的結(jié)束，或無法處理抑郁的結(jié)束，或無法處理抑郁帶來的痛帶來的痛22DSM-5認為壓力性生活事件參與了抑郁發(fā)作 抑郁癥的風險和預(yù)后因素 喜怒無常 temperamental環(huán)境 壓力性生活事件被認為參與了抑郁的發(fā)作，但不良生活事件的出現(xiàn)或消除更可能是抑郁發(fā)作的激發(fā)因素，而不能預(yù)測疾病的預(yù)后或指導(dǎo)治療的選擇。 遺傳和生理 病程變化23DSM-5中抑郁和悲傷的鑒別診斷悲傷的發(fā)生是人類具有的內(nèi)在情感悲傷不應(yīng)診斷為抑郁發(fā)作，除非符合嚴重程度標準 （例如符合 9項癥狀中的5項）， 病程標準 （例如，每天中的大部分時間，而且至少 2周內(nèi)幾乎每天如此），以及臨床上的明顯的 痛苦或功能受損 。24對刪除 “排除離喪 ”的異議和回答異議異議 回答回答因至親死亡而抑郁是因至親死亡而抑郁是 “可預(yù)期的可預(yù)期的 ”而且受文化認可的反應(yīng)而且受文化認可的反應(yīng)大部分離喪個體不符合大部分離喪個體不符合 MDD的診的診斷標準，沒有任何風俗文化認為斷標準，沒有任何風俗文化認為MDD是是 “正常的正常的 ”與抑郁發(fā)作（與抑郁發(fā)作（ MDE）不同，離喪）不同，離喪排除的抑郁不會再發(fā)排除的抑郁不會再發(fā)離喪后發(fā)生的抑郁癥狀與其他壓離喪后發(fā)生的抑郁癥狀與其他壓力性生活事件力性生活事件 MDE一樣可能復(fù)發(fā)一樣可能復(fù)發(fā)，它們有類似的周期，強度和損，它們有類似的周期，強度和損傷傷即使即使 “排除離喪排除離喪 ”標準存在，嚴重標準存在，嚴重事件的仍然可能被診斷事件的仍然可能被診斷 不考慮排除離喪，不考慮排除離喪， MDD也會有其也會有其他嚴重表現(xiàn)，如嚴重的快感缺失他嚴重表現(xiàn)，如嚴重的快感缺失，煩躁，厭食和其他軀體和精神，煩躁，厭食和其他軀體和精神共病共病醫(yī)療化悲傷和哀慟醫(yī)療化悲傷和哀慟 研究發(fā)現(xiàn)通常離喪個體乳腺癌和研究發(fā)現(xiàn)通常離喪個體乳腺癌和冠脈并發(fā)癥死亡增加冠脈并發(fā)癥死亡增加這是離喪的這是離喪的 “醫(yī)療化醫(yī)療化 ”？25刪除 “排除離喪 ”并不意味著 DSM-5刪除了抑郁排除標準 “排除離喪 ”， 并不意味著 ： “醫(yī)療化 ”或 “病理化 ”哀慟 給喪親之人打上烙印 暗示哀慟會在 2周后變成抑郁 給哀慟加上時間限制 建議立即給予抗抑郁藥物治療 26目 錄 DSM-5“抑郁障礙 ”的更新概覽 DSM-5中抑郁癥診斷標準的改變DSM-5中抑郁癥的診斷標準 抑郁癥的排除標準刪除了離喪之痛 DSM-5對未注明的抑郁障礙進行歸類27DSM 中的中的 NOS在在 DSM-5被歸被歸為：為： 其他分類的疾病其他分類的疾病 未分類的疾病未分類的疾病 28DSM-IV中未注明的精神病性障礙（ NOS）存在問題 NOS障礙是 “沒用的 ”分類 NOS診斷沒用嚴重程度標準 不足以貼上 “障礙 ” 標簽的被納進了 NOS 沒有編碼，因而，幾乎不應(yīng)用于臨床 沒有人對這一類型真正感興趣29DSM-5對 NOS診斷的變化 將 “他處未注明的 XXX障礙 ”標簽改為 “他處未分類的 XXX情況 ”（ CNEC） 將每一大類診斷的 CNEC再分成 3類 “其它注明的 CNEC”， “CNEC亞綜合征 ”和 “CNEC，因信息不足未注明 ” 給這 3種分類加上獨有的編碼 限制 CNEC標簽被不恰當?shù)氖褂?納入或排除評定標準列入 “其它注明的 CNEC”30