北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死超早期溶栓與血管再通

北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱光明主治醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士,基礎(chǔ)篇,TOAST分型,TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment )是一項(xiàng)缺血性卒中亞型流行病學(xué)研究。根據(jù)各亞型的病理，選擇臨床治療方案。,大動脈粥樣硬化（LAA） 心源性栓塞（CE） 小動脈阻塞（SAO） 其他病因確定的卒中（OC） 未確定病因的卒中（UND）,OCSP分型,Oxfordshire Community Stroke Project 全前循環(huán)梗塞(TACI) 部分前循環(huán)梗塞(PACI) 后循環(huán)梗塞(POCI) 腔隙性梗塞(LACI) 過去的概念認(rèn)為“腔?！笔恰傲夹怨Ｋ馈?。臨床研究提示，一年內(nèi)的死亡率很低，但5年內(nèi)的卒中死亡率是人群的4倍以上。,影像學(xué)分型,按照病灶的大小和多少區(qū)分； 大梗死：超過一個腦葉，5ml以上。 中梗死：小于一個腦葉，3.1-5ml。 小梗死：1.6-3ml。 腔隙性梗死：1.5cm以下。 多發(fā)性梗死：多個中，小血管及腔隙梗死。,大動脈粥樣硬化性腦梗死,顱外或顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊去穩(wěn)定化血栓形成,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,薄纖維帽,大脂質(zhì)核心,動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞 動脈到動脈的栓塞,穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽,動脈重度狹窄臨界腦血流量灌流壓驟降。,動脈粥樣硬化血栓性血流動力學(xué)性/交界區(qū)/分水嶺腦梗塞,the-most-distant-field-effect,小動脈阻塞（SAO）,高血壓（72%）是SAO亞型的首要危險因素,心源性栓塞,心臟疾患栓子來源栓子脫落,半暗帶 penumbra,血栓的差異VS溶栓的差異,某研究結(jié)果顯示： 栓塞亞組： 再通23例,失敗12例 粥樣硬化亞組：再通3例, 失敗13例血管再通率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P=0.0025栓塞亞組的血管再通率較好,動脈粥樣硬化血栓形成亞組較差。,白色血栓和紅色血栓,血栓來源差異VS溶栓效果的差異,栓塞為心源性栓子時,形態(tài)偏小,相對新鮮,故而易被溶栓藥物所溶解。動脈粥樣硬化血栓形成多為陳舊性血栓,常伴局部血管病變,故難被溶栓藥物所溶解。,血管再通率與栓子的類型密切相關(guān),Conclusion,Distal lesions required greater doses and demonstrated lower success rates for complete recanalization than did more proximal intracranial lesionsthe thrombolysis success rates of posterior circulation lesions (vertebrobasilar lesions) surpassed those of all anterior circulation lesions.tram-track lesions were most amenable to thrombolysis, and cutoff lesions were the least responsive to thrombolysis.,重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物 rt-PA,唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗死治療藥物,能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶；水解粘著血小板的纖維蛋白原；從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓對循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用,NINDS tPA Stroke Trial,無殘、輕殘率：3050（3h內(nèi)治療）卒中死亡率：9 vs. 20癥狀性出血：6.4 vs. 0.6,Graham2600例Meta分析,顱內(nèi)出血：5.2預(yù)后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān)癥狀性腦出血：違反方案相關(guān),嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案！,實(shí)戰(zhàn)篇,腦血流重建治療,溶栓決策,腦梗死？非腔隙性腦梗死？時間窗內(nèi)？禁忌癥？患方意愿如何？,男性，56歲 1:30 pm 急診 1:00 pm 女兒回家見其倒地， 不語 9:00 am 女兒外出時一切如常,根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時間應(yīng)為9:00 am13:00 am不能確定,問題1,患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時間為1:00 pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時間，應(yīng)將發(fā)病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時間。,說明1,保守的發(fā)病時間估計： “ the patient was last seen to be normal ” 存在出血風(fēng)險，療效與時俱減； 尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時間范圍；,Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 7.8mmol/L。 清醒，頭面五官正常，頸軟。 心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。 肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。 腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。,Return to the case,構(gòu)音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡單指令。右側(cè)同向偏盲右側(cè)偏癱(+面癱)右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22,Case continued,與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時患者一切如常 (12:00)；晨起有TIA發(fā)作，2分鐘；高血壓病，甲亢既往史；無腦卒中、近期外傷、手術(shù)、GI或泌尿生殖道出血史；服藥：氫氯噻嗪，阿司匹林；,Case continued,患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥? YesNo,問題2,卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成 tPA的禁忌癥。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者發(fā)病時正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。,NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24 h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)。,說明2,Why?,排除標(biāo)準(zhǔn),NINDS方案：排除下列情況： 既往腦出血 3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷 3周內(nèi)GI或GU出血 2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷 1周內(nèi)無法有效壓迫的動脈穿刺,問題3,患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥? YesNo,TIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。,問題4,在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血,血糖異常,可以引起腦卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損;NINDS trial 規(guī)定：血糖 400 mg 者應(yīng)被排除; 中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險增高;,低鈉及高鈉血癥,可以引起意識障礙但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損,血肌酐含量,rtPA主要經(jīng)肝臟代謝；腎功能狀況不影響其劑量；,全血細(xì)胞檢查,重度貧血：懷疑活動性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計數(shù)應(yīng) 100,000/mm3,PT/PTT,NINDS trial: PT 15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常： 停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會診,問題4,在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血,Return to the Case,護(hù)送患者到CT室確認(rèn)CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像,問題7,Are there any abnormalities on this exam?YesNo,頭部 CT , no C,雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常， 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓。,腦CT的缺血早期征,Return to the Case,患者來診時的血壓為200/95，在急診室安頓下來之后，再次測量結(jié)果為180/90。,使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff,問題8,tPA使用前的血壓管理,NINDS Study入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān)降壓治療拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險高。,Return to the Case,2:10 pm 完成腦CT掃描（距發(fā)病時間130 min)重復(fù)查體:仍有偏癱言語：有所改善（可以說“是”或“不是”，回答部分切題）左側(cè)注視傾向減輕,問題9,考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？Yes No,雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA。,神經(jīng)功能缺損緩解問題-1,TIA血管再開通，一般于15 min 內(nèi)緩解，溶栓治療無效，且有出血風(fēng)險；腦梗塞早期波動（early fluctuation）, 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局；對于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解。,神經(jīng)功能缺損緩解問題-2,NINDS trial中，2%的對照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。因?yàn)樵缙诟纳贫慌懦鲅芯康幕颊咧校?/3 的病例于90天內(nèi)死亡或依賴介護(hù)生活。因此，對于沒有完全緩解趨勢的病例， it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating？,Return to the Case,rtPA 0.9 mg/kg (極量: 90 mg)10% 1 min bolus90% 1 hr溶解于無菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于發(fā)病后2:25 hrs給入,ICH的危險因素,神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重；腦CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血區(qū)域血糖增高，血小板計數(shù)降低， 血壓增高高齡?,高?；颊咧?，接受 tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受 tPA治療。No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.,Return to the Case,當(dāng) tPA輸入一半時，患者突然嘔吐。血壓 175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無變化。,你準(zhǔn)備采取什么措施？使用止嘔劑輸完 tPA，而后復(fù)查CT停用 tPA，立即復(fù)查CT,問題11,出血性轉(zhuǎn)化可能？,嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（）：繼續(xù) tPA治療CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經(jīng)外科會診,Return to the Case,停用 tPA復(fù)查腦CT無出血證據(jù)繼續(xù) tPA治療轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù)血壓: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小時16小時神經(jīng)科體征：每小時24 hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因,Return to the Case,tPA治療結(jié)束30min后，神經(jīng)功能缺損開始緩解心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片狀梗塞，無出血 三個月后獨(dú)立行走右手活動受限非流利性失語：語速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流,tPA適應(yīng)癥小結(jié),缺血性腦卒中，發(fā)病3小時（4.5h）無外傷或大手術(shù)（2W）、GI或UI出血（3W）、重度顱腦外傷手術(shù)腦卒中（3M）、腦出血癥狀無迅速改善（TIA?）發(fā)病時無抽搐（Todds Paralysis？）Bp： 185/110 （無重大操作時）血糖：50-400 mg/dLPT 100,000/mm3,提高篇,病例一超越常規(guī)、體現(xiàn)個性,男性，50歲；眩暈、嘔吐，左側(cè)肢體無力2小時；晨7點(diǎn)30分刷牙時突發(fā)嗆咳、頭暈、天旋地轉(zhuǎn),左側(cè)肢體無力，伴惡心、嘔吐，即來我院急診；血壓：156/84mmHg； 昨日晨起散步半小時后有類似頭暈發(fā)作，1小時后緩解，未嘔吐，不伴肢體無力。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙眼活動充分，未見眼震，左眼可見球結(jié)膜出血；左側(cè)上下肢肌力IV級，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝腱試驗(yàn)笨拙。右側(cè)巴氏征、夏道克（+）后循環(huán)腦梗死？TIA?急診CT:未見梗死或出血,溶栓治療的顧慮:球結(jié)膜出血rtPA： 總量20mg。 5mg 子彈頭靜脈注射，IV 5min 15mg 泵入 50-60minUK：總量30萬IU。 10萬IU, 6090minIV 泵入3次準(zhǔn)備24小時后口服抗血小板藥物溶栓治療后癥狀完全消失。,方案源自軍隊(duì)十一五課題急性腦梗死超早期聯(lián)合溶栓治療，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 張微微,次日晨起肢體力量完全恢復(fù)，進(jìn)食良好；8：02分去廁所解大便后，起來感頭暈，突然神志不清，雙眼上翻，四肢伸直樣抽動，面色蒼白，大汗。約3分鐘抽動緩解，但神志未恢復(fù)；查體淺昏迷，Bp180/110mmHg,雙眼持續(xù)向上注視，去腦強(qiáng)直狀；急查CT，沒有出血；,怎么辦？,1. 聯(lián)系準(zhǔn)備動脈溶栓；2. rt-PA 5mg 靜脈壺入；3. 給藥5分鐘后患者清醒；4. 不再追加。,抗血小板還是抗凝？,波力維 75mg每6小時一次，每次給藥前觀察有無出血傾向；不抗凝原因：A-A栓塞，不是靜脈血栓；抗凝容易腦內(nèi)出血轉(zhuǎn)化,病例二山重水復(fù)，才疏智窮,女，24 歲，右利主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力20：00站立時突然撲倒在地，沒有意識喪失；23：00到達(dá)醫(yī)院；孕八周，發(fā)病前剛有性生活；2004年服用止咳嗽藥后曾有過一次“抽風(fēng)”；無不良嗜好；查體：言語欠清，右側(cè)輕度中樞性面癱，右側(cè)上下肢完全癱瘓（0級？）。,病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供,家屬的意見!,病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供,動脈介入,予TPA治療，共用了25mg，右側(cè)上下肢體已經(jīng)運(yùn)用自如，但言語吐字還是有點(diǎn)不清楚，,病因？二級預(yù)防策略？,病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供,青年卒中的常見因素,心源性,血管源性,血液成分改變,遺傳性疾病,外傷性,經(jīng)食道后超聲可見房間隔缺損缺損伴雙向分流。靜脈氣泡造影檢查也可見大量氣泡進(jìn)入左房。給予抗凝治療。,病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供,10天后病人突發(fā)右側(cè)面部及口周麻木，大約持續(xù)了20-30分鐘后緩解。仍在應(yīng)用低分子肝素。,What should we do?,病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供,再次發(fā)作應(yīng)為TIA，說明單用低分子肝素已經(jīng)不能很好地起到預(yù)防作用。小劑量阿司匹林，直至懷孕六個月后停用。經(jīng)心導(dǎo)管進(jìn)行體外修補(bǔ)房間隔缺損。7個月后順利產(chǎn)下一3780克的女嬰，發(fā)育良好。但是患者產(chǎn)后2個月復(fù)查心臟超聲時候，仍然見到大量氣體造影劑從靜脈流到左心房與左心室！房間隔修補(bǔ)處密合。,Why?,病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供,氣體是幾個心跳周期后才出現(xiàn)在左心房與左心室的。肺動靜脈異位引流？肺CT檢查與肺動脈造影提示病人左上肺有一異常大的動靜脈畸形，普通平片上都能看到（？）。開胸手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。,病例引自丁香園，由wang02戰(zhàn)友提供,以上兩個成功病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),是否對于每一個病人，我們都應(yīng)該嚴(yán)格（死板？）按溶栓方案執(zhí)行？循證醫(yī)學(xué)？個性化治療？道聽途說的殺傷力！是否應(yīng)該把我們自認(rèn)為正確的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)強(qiáng)加給患方？,運(yùn)用之妙，存乎一心！,病例三,CT高密度影的轉(zhuǎn)歸,老年女性，76歲；晨5：00起床，一切正常；5:30左右突發(fā)眩暈伴言語不利；10：00在外院行頭顱CT；未見異常高密度影，給予改善循環(huán)等治療。,12：00-13：00出現(xiàn)意識不清，于16：00左右轉(zhuǎn)入我院急診腦血管病綠色通道查體：淺-中度昏迷，雙眼浮動，瞳孔1.5mm，光反射遲鈍，四肢無明顯自主活動，痛刺激下右側(cè)肢體活動似較少，雙側(cè)巴氏征陽性。16：00-17：00間：患者生命體征不穩(wěn)定，有間斷呼吸節(jié)律變化（具體不詳）16：25行頭顱CT：未見異常高密度影,17：00-18：00 呼吸狀態(tài)稍好轉(zhuǎn)，經(jīng)皮血氧濃度在95%左右，波動性意識障礙。ICU？神經(jīng)內(nèi)科病房？18:00-18:20 急診MR,What Can we do?,關(guān)于超時間窗溶栓問題,NINDS tPA Stroke Trial：從卒中發(fā)病開始到使用rt-PA進(jìn)行系統(tǒng)性靜脈溶栓治療，選擇3h時間窗，rt-PA組的治療效果比安慰組明顯得到改善。當(dāng)溶栓時間窗為6h時治療無效。歐洲指南: 4.5小時內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓，治療有效。 在發(fā)病時間為4.5-6.0小時組，不僅優(yōu)勢比沒有明顯增加，而且致死的危害比明顯增加,前循環(huán)： 發(fā)病3h/4.5h/6h？后循環(huán)進(jìn)展性：48小時？突發(fā)性：12小時？,溶栓治療的時間窗,文獻(xiàn)中對基底動脈血栓的時間窗及rt-PA的用量并不一致，最長時間窗有72小時，用藥總量在10-100mg之間,血管再通率為55%-100%。,溶栓前,20：00：動脈內(nèi)給予愛通立5mg；20：15：患者開始出現(xiàn)呻吟、自主語言，雙上肢開始有自主活動，再次給予3mg，20：30：患者意識狀況完全恢復(fù)，言語稍有混亂，應(yīng)答不完全切題，四肢活動自如，,出血？,溶栓后腦出血,出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation）： 出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI) 腦實(shí)質(zhì)出血(parenchymal hematoma，PH) 歐洲急性卒中合作組： HI-1型：梗死灶邊緣點(diǎn)狀出血； HI- 2型：梗死灶內(nèi)較大的融合的斑點(diǎn)狀影， 無占位效應(yīng)； PH -1型：血腫不超過梗死區(qū)域的30%， 有輕微占位效應(yīng)； PH-2型：血腫塊超過梗死區(qū)域的30%， 伴有明顯占位效應(yīng),出血的相關(guān)危險因素,溶栓藥物的劑量溶栓時間超過6小時溶栓時血壓腦梗死的嚴(yán)重程度房顫、腦栓塞所致的腦缺血性卒中長期服用抗血小板藥物年齡動脈粥樣硬化、糖尿病等小血管病變存在,轉(zhuǎn)歸,20天后患者出院；意識及肢體活動無異常，生活完全自理；遺留記憶力減退；夜間偶有譫妄；,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之一DSA前未充分估計到進(jìn)入血管時間過長，應(yīng)先靜脈給藥，再動脈給藥。靜脈+動脈聯(lián)合溶栓？,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之二動脈溶栓術(shù)后常規(guī)會復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)高密度影可能有兩個原因： 1) 腦出血； 2)造影劑滯留；3.有造影劑滯留的地方是不是出血的機(jī)率更高？,病例三,求全之毀！,Thanks!,