危重癥病人的病情觀察與護理ppt課件

危重癥病人的病情觀察危重癥病人的病情觀察與護理與護理1病情觀察病情觀察 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。 要求：整體性、連續(xù)性。2病情觀察的意義病情觀察的意義 及時發(fā)現(xiàn)病情變化 預見病情變化 為治療護理提供科學依據(jù) 為搶救贏得時間3觀察與護理對護士的要求觀察與護理對護士的要求 廣博的醫(yī)學知識 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L 高度的責任心 訓練有素、敏銳的觀察能力 五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄4 危重病人共同的特征： 病情重、身體虛弱。 病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。 多有不同程度的意識障礙。 一般都是臥床病人。 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。 多有食欲不振或不能進食。5病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察6一、一般情況的觀察一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物7二、特殊系統(tǒng)的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察81、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1） 意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。9意識障礙程度的判斷：意識障礙程度的判斷： 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn) 。10 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、 深昏迷意識障礙程度的判斷（意識障礙程度的判斷（ 2）11意識障礙程度的判斷（意識障礙程度的判斷（ 3） 淺昏迷 :病人的隨意運動喪失 ,對周圍事物聲音強光刺激均無反應 ,僅對強刺激有痛苦表情或動作 ,各生理反射存在 ,大小便潴留或失禁。 深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳 ,各生理反射消失 ,大小便失禁。12瞳孔的觀察瞳孔的觀察 正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為 25mm，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大13 瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于 2mm稱為瞳孔縮小，小于 1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直徑大于 5mm。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。 兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。 對光反射遲鈍或消失：常見于 昏迷 患者。 瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡14循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護u目前對危重病人大都采取重癥監(jiān)護。對生命體征進行動態(tài)觀察，每 15 30分鐘檢測一次或根據(jù)病情測量；同時還要加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察 ,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時采取必要的措施。152、循環(huán)系統(tǒng)的觀察、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1） 心率（ HR）：成人 60-100次 /分。竇性心率 60次 /分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR 100次 /分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。16循環(huán)系統(tǒng)的觀察（循環(huán)系統(tǒng)的觀察（ 2）2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。17循環(huán)系統(tǒng)的觀察（循環(huán)系統(tǒng)的觀察（ 3）3） 脈搏： A.節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個 ”不 ”字 ”： 心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等 。常見于心房纖顫的病人。18循環(huán)系統(tǒng)的觀察（循環(huán)系統(tǒng)的觀察（ 4）3） 脈搏： B.強弱異常 洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。19循環(huán)系統(tǒng)的觀察（循環(huán)系統(tǒng)的觀察（ 5） 脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏 30秒乘以 2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由 2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時 1分鐘，記錄方式為心率 /脈率，如 110/82次 /分鐘。20循環(huán)系統(tǒng)的觀察（循環(huán)系統(tǒng)的觀察（ 6）4） 血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓 90-140mmHg，舒張壓 60-90mmHg，脈壓差 30-40mmHg.體位影響：立位坐位 臥位部位影響：右上肢左上肢 1020mmHg，下肢 上肢 20 40mmHg。21、呼吸系統(tǒng)的觀察、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率 16-18次 /分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常 呼吸過快： 24次 /分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等， T升高 10C，呼吸頻率增加 3-4次 /分，心率增加 10次 /分。 呼吸過緩： 12次 /分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。22呼吸系統(tǒng)的觀察（呼吸系統(tǒng)的觀察（ 2）2） 深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。23呼吸系統(tǒng)的觀察（呼吸系統(tǒng)的觀察（ 3）3） 節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及 巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。24呼吸系統(tǒng)的觀察（呼吸系統(tǒng)的觀察（ 4）4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。25呼吸系統(tǒng)的觀察（呼吸系統(tǒng)的觀察（ 5）5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。264、體溫的觀察、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱 37.5 38 0C中等熱 38.1 39 0C高熱 39.1 41 0C超高熱 41 0C以上及時行降溫處理。27體溫的觀察（體溫的觀察（ 2）2） 體溫過低分期輕度 32 35 0C中度 30 32 0C重度 30 0C以下致死溫度： 23 25 0C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。285、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1） 常見的尿量異常 多尿： 24小時尿量超過 2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。 少尿： 24小時尿量少于 400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿： 24小時尿量少于 100ml或 12小時無尿者。29泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（ 2）2）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。30