重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療PPT課件

重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,1,1,2,2,3,3,重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：,4,4,5,后果,6,6,醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦,避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。,7,7,8,8,流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應(yīng)用并不少見。然而，在針對ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機(jī)對照研究中，多數(shù)將腦損傷患者排除，導(dǎo)致多項鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南無法對腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題給出相應(yīng)的推薦意見1-3。 1 Jacobi J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. 2 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（ 2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.3 BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.,9,9,2013年8月17日，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)分會神經(jīng)重癥專家委員會（CCNS-NCCC）通過了重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識。 共識意見1指出：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。 腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）,10,10,重癥腦損傷界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測和治療者。,11,11,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動和疼痛4 ；減輕應(yīng)激反應(yīng)5；提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性 6；減輕醫(yī)療護(hù)理操作對患者造成的傷害性刺激7 等。這些基本目的也同樣適用于重癥腦損傷患者。4 Cohen IL， Gallagher TJ， Pohlman AS， et al.Management of the agitated intensive care unit patient. Crit Care Med，2002，30：S97-123. 5 Blanchard AR. Sedation and analgesia in intensive care.Medications attenuate stress response in critical illness. Postgrad Med，2002，111：59-60，63-64，67-70. 6 Hurford WE.Sedation and paralysis during mechanical ventilation.Respir Care，2002，47：334-347. 7 Casey E，Lane A，Kuriakose D，et al. Bolus remifentanil for chest drain removal in ICU: a randomized double-blind comparison of three modesof analgesia in post-cardiac surgical patients.Intensive Care%Med 2010 36 1380-1385.,12,12,IPAD,13,13,14,14,重癥腦損傷患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中的監(jiān)測,重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則， 即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛， 糾正生理學(xué)異常（如低氧血癥、低血壓和低血糖等）1-3。 當(dāng)以控制躁動為主要目的時，應(yīng)定時監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度3。對于腦損傷患者，這些原則尤其重要。 某些情況下，躁動是顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時機(jī). 1 Jacobi J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. 2 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（ 2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.3 BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.,15,15,對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日 (B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。 2013 美國IPAD指南,16,16,目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評價， Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具（B）。 2013 美國IPAD指南,17,17,附： RASS鎮(zhèn)靜程度評估表,18,18,附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS,19,19,鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測在危重患者中的重要性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同,鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖（ qEEG）監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（ BIS）、Narcotrend 指數(shù)（ NI）、腦狀態(tài)指數(shù)（ CSI）、聽覺誘發(fā)電位 （ AEPs）和熵指數(shù)（ SE）。 對于清醒且能夠交流的危重患者，目前的證據(jù)尚不支持將 qEEG 作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的首選工具。但是對于接受肌肉松弛藥物或不能表達(dá)的患者，qEEG可作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的輔助工具。,20,20,無論是在操作過程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患者普遍存在疼痛問題，且是導(dǎo)致應(yīng)激的重要因素。不應(yīng)因為患者缺乏表達(dá)疼痛的能力而忽視患者的疼痛問題。 患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。 2013美國IPAD指南,21,21,附：VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn),0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。,22,22,附：疼痛行為學(xué)列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,23,共識意見4 ： 重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測理念。 當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化時，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級別中、推薦級別強(qiáng)）共識意見5 ： 應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識評估量表（如 GCS）、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）共識意見6 ： 應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）,24,24,附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）,25,附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）,昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。,26,28,28,29,29,腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個基本原則，即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。 腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類和阿片類藥物。 近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。 到目前為止，尚無研究證實任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢8 。8Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011 39 2743-2751.,30,30,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥！ 在對患者實施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,31,31,對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 布洛芬混懸液（Ibuprofen suspension）：維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。 1015ml po q6hq12h.,32,32,苯二氮卓類藥物,機(jī)制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，通過激活GABA受體導(dǎo)致氯通道開發(fā)，使氯離子通過神經(jīng)細(xì)胞膜流動，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。 藥動：口服吸收快而完全，肝腸循環(huán)。由于脂溶性大，作用快而短暫。主要經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化。 分類：短效三唑侖、咪達(dá)唑侖 中效氯羥安定、阿普唑侖 長效安定、氯硝安定,33,33,地西泮（安定）,優(yōu)點(diǎn)：能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，23 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。很少產(chǎn)生依賴性為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥缺點(diǎn)：轉(zhuǎn)移入其他組織快，作用消失快，15min血藥達(dá)到峰值，半衰期2070h，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，長期應(yīng)用產(chǎn)生蓄積戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制,34,34,禁忌癥,無絕對禁忌，以下情況慎用：對Bzs過敏者急性乙醇中毒重度重癥肌無力閉角型青光眼低蛋白血癥，可導(dǎo)致嗜睡、難醒嚴(yán)重COPD患者外科或長期臥床患者，可抑制咳嗽反射,35,地西泮（安定）,使用劑量與方法：口服（2.5mg/片）：次2.55mg，日次，日總量不得超過25mg。 肌注或靜注（10mg/2ml）：開始10mg，以后每隔34小時加510mg，1日總量不超過50mg。 微量泵：先靜推10mg，0.9%NS+安定40mg 以24ml/h維持，若不能控制則加量，直至患者安靜入睡，呼之即醒，角膜反射存在。,36,36,咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）,優(yōu)點(diǎn)：是苯二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物，局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)：藥效為安定的3倍，3090s起效消除半衰期短：1.52.5h.順行性遺忘作用強(qiáng)，解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用缺點(diǎn)：同安定，需撤藥時宜用長效Bzs如安定過渡。,37,37,禁忌癥,對Bzs過敏者重癥肌無力患者精神分裂癥患者嚴(yán)重抑郁患者,38,咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）,使用劑量與方法：（10mg/2ml）0.9%NS 50ml+咪唑安定50mg，配成藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/kg/hr。先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注25mg，然后以0.05*體重 ml/hr的速度開始泵注，每15min以0.05*體重 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用丙泊酚替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以0.05*體重ml/hr的速度減量。,39,39,氯羥安定 是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼 苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑,40,40,非苯二氮卓類GABA受體激動劑,典型代表丙泊酚。該品為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。,41,41,丙泊酚（異丙酚、得普利麻）,優(yōu)點(diǎn)：起效快：12min作用時間短：1015min降低腦氧代謝率，具有腦保護(hù)作用撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制容易控制。缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制：靜脈注射出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者,42,42,禁忌癥,對本品過敏者患有哮吼或會厭炎的兒童注意事項：丙泊酚注射液應(yīng)該由受過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生來給藥。用藥期間應(yīng)始終處于監(jiān)護(hù)之中，備有保持呼吸道通暢、人工通氣、供氧和其他復(fù)蘇的設(shè)備，丙泊酚注射液不應(yīng)由外科醫(yī)師或診斷性手術(shù)醫(yī)師給藥。,43,丙泊酚（異丙酚、得普利麻）,使用劑量與方法：（500mg/50ml）經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg/h，據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg/h,44,44,巴比妥類,巴比妥類是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類型。抑制中樞神經(jīng)的深度，一般與劑量成比例。小劑量起鎮(zhèn)靜作用，中等劑量有催眠作用，大劑量起麻醉作用。服用過量可引起昏迷，嚴(yán)重的可能致死；長期連用則可成癮。依其催眠作用時間的長短分類：長效類，持續(xù)6-8小時，如巴比妥和苯巴比妥；中效類，持續(xù)4-6小時，如異戊巴比妥和戊巴比妥；短效類，持續(xù)2-3小時，如司可巴比妥。硫噴妥鈉作用時間更短，可作 靜脈麻醉藥，屬超短效類。,45,45,2腎上腺素受體激動劑,藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系。 右美托咪啶為高選擇性2-腎上腺素受體激動劑，與2和1受體的親和力比率為1620:1，作用于突觸前2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放。從而降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。激動脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。,46,46,右美托咪定（艾貝寧）,優(yōu)點(diǎn)：對2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，“清醒鎮(zhèn)靜”，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制無停藥后反跳缺點(diǎn)：價格昂貴，未普遍應(yīng)用，未入醫(yī)保導(dǎo)致心動過緩和低血壓，嚴(yán)重甚至可以竇性停搏。竇性心率過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用！,47,47,右美托咪定（艾貝寧）,使用劑量與方法：（200g/2ml）持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求。0.9%NS 48ml+右美托咪定2ml，配成藥液的濃度為4g/ml。先給負(fù)荷劑量：1 g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr,48,48,回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外科患者 9,10。 小樣本觀察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者的機(jī)械通氣撤離11 。 由于對意識和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進(jìn)一步研究證實。9 Aryan HE Box KW Ibrahim D et al. Safety and efficacy of dexmedetomidine in neurosurgical patients. Brain In j 2006 20791-798.10 Yokota H Yokoyama K Noguchi H et al. Post-operative dexmedetomidine-based sedation after uneventful intracranial surgery for unruptured cerebral aneurysm comparison with propofol-based sedation.Neurocrit Care 2011 14 182-187.11 Grof TM Bledsoe KA. Evaluating the use of dexmedetomidine in neurocritical care patients.Neurocrit Care 2010 12 356-361.,49,49,對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+2B)。 2013 美國IPAD指南,50,50,共識意見9 ： 目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合于腦損傷患者。 目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。（ 證據(jù)級別低、推薦級別弱）共識意見 10： 當(dāng)預(yù)計將于短時間內(nèi)進(jìn)行意識評估時，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。 而當(dāng)預(yù)計近期無需進(jìn)行意識評估時，咪達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。（ 證據(jù)級別低、推薦級別弱）共識意見11 ： 對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選擇中樞 受體激動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究證實。（ 證據(jù)級別低、推薦級別弱）,51,51,譫妄,譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。 譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。,52,52,53,ICU意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具(A)。 2013 美國IPAD指南,53,附: CAM-ICU評價量表,54,54,55,55,56,注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS= 主動活動評價，GCS=Glasgow 昏迷評分。,56,使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。 對于有發(fā)生譫妄危險的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。 若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)靜脈輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。 2013 美國IPAD指南,57,57,58,58,共識意見2 ： 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）共識意見 3： 大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,59,59,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在低溫治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。 目前尚無低溫治療期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。目前國內(nèi)低溫研究中多采用冬眠合劑用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。神經(jīng)外科常用的冬眠合劑配方有：I號方：氯丙嗪50mg+哌替啶100mg+異丙嗪50mg，加入5葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，適用于高熱、煩躁的患者。呼吸衰竭者慎用。通用方：氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg，加入5葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，適用于病情較輕的患者。,60,60,共識意見 13： 腦損傷患者的低溫治療過程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。 臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨(dú)以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。（證據(jù)級別中、推薦級別高）共識意見 14： 低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。 冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,61,61,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的應(yīng)用,難治性顱高壓定義為基礎(chǔ)治療（氣道、通氣、氧合和循環(huán)支持）、腦脊液引流以及滲透治療無法控制的顱內(nèi)壓升高 。這時應(yīng)啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。 但到目前為止，尚無確定性證據(jù)支持任何一種治療手段可改善患者轉(zhuǎn)歸。對于大劑量麻醉藥， 歐美國家多采用巴比妥類藥物。2007年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）顱腦創(chuàng)傷指南級推薦意見指出，不建議預(yù)防性應(yīng)用巴比妥類藥物，推薦在其他內(nèi)科和外科降顱內(nèi)壓方法無效時給予大劑量巴比妥類藥物，但需維持循環(huán)穩(wěn)定 。,62,62,共識意見12 ： 現(xiàn)有證據(jù)不支持重癥腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥治療。 當(dāng)其他內(nèi)科和外科治療手段仍不能控制患者顱高壓時，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥作為挽救性治療措施。（ 證據(jù)級別低、推薦級別弱）,63,63,64,謝謝！,64,