護理不良事件案例分析

護理不良事件案例分析 及對策,我們應以客觀眼看世界，看問題,美國對護理不良事件的定義：因護理導致的傷害，延長了病人的住院時間，導致了殘疾或者兩者皆有。國內(nèi)對護理不良事件的定義：指與護理相關的損傷，在診療護理過程中，任何可能影響病人的診療結果，增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等,護 理 不 良 事 件,0 級：事件在執(zhí)行前被制止級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡,護 理 不 良 事 件 分 級（香港醫(yī)管局,無：沒有傷害。輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療患者安全性事件，以及導致輕度損害。中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，以及結果顯著但沒有永久性損害。嚴重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件,國家患者安全機構（atiolatientafetygency）為患者安全性事件的分級,護理不良事件監(jiān)測指標分類,護理不良事件監(jiān)測指標分類,護理不良事件監(jiān)測指標分類,護理不良事件按照原因分類,溝通不良違反制度規(guī)程評估不足資質(zhì)和能力問題管理和流程問題疾病問題環(huán)境安全 儀器設備,對護理不良事件防范意識的強弱在一定程度上影響護理不良事件的發(fā)生 急躁、過分自信等心理狀態(tài)是護理不良事件發(fā)生的影響因素。 慣性思維以及片段性的思考問題等思維狀態(tài)有可能導致不良事件的發(fā)生。 責任心不強、對核對制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力度不夠，是護理不良事件發(fā)生的重要因素。 臨床知識的欠缺可能導致護士對疾病的觀察不到位，技術水平低下會致操作不當,1. 2010年6月29日上午， 某醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。 2. 2010年5月24日，市某醫(yī)院醫(yī)護人員沒有按照規(guī)定進行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。 3. 醫(yī)生下臨時醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護士領回藥（75mg/片）后放在藥盤，有護士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)（原瓶25mg片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75mg/片，執(zhí)行護士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg,用藥,4. 妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。 5. 醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護士一次性把卡托普利25mg給服患者。 6. 醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍劑量使用,用藥,1、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進并左下肢溶栓管植進術”，術后醫(yī)囑開：0.9%N-S+尿激酶20萬u.10ml/h 泵進.中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進，但未交代清楚，護士按常規(guī)由靜脈泵進，一周后行“左股靜脈造影術”發(fā)現(xiàn)泵進方式有誤，只好重新置管造影。2、醫(yī)生醫(yī)囑為復方氯化鈉500ml靜滴，A班護士擺液體為復方氨基酸250ml，輸液標簽貼在名稱上，P班護士所帶實習護士把復方氨基酸250ml加給患者?；颊呒覍侔l(fā)現(xiàn)輸液卡上是500ml，為何輸?shù)囊后w是250ml,治療,失血性休克患者（0型）申請輸血，護士到血庫核對取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術室與麻師再次核對，但只核對血袋上的條碼，加入第二袋血時，手術完畢送回科室，15分鐘后，病房護士發(fā)現(xiàn)血尿，立即停止輸血，發(fā)現(xiàn)血型輸錯,輸血,1.護士為氣管切開患者，給予鼻導管吸氧。 2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側上肢不能測 血壓和輸液。護士因患者煩躁給予約束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。 3.護士從輸液側肢體為患者抽血，導致檢查結果不準確,護理,6.一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。 7. 某科5月8日新進1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護理組長安排護生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護生在哪取的濕化液，護生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議,護理,7、一位手術后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當班護士查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左髖部85cm水泡，右側腰部8 2cm皮膚燙傷。8、護士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機照下來。9、護士為患者做微波治療?；颊咦愿袦囟炔粔?，要求調(diào)高，護士按照患者要求調(diào)高功率，2次微波治療后切口出現(xiàn)11cm水泡,護理,10、患者做尿道手術，9:10分開始手術，11:14分手術完畢，11:30（2h）回到科室，21:00（已10個小時），護士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護士交接發(fā)現(xiàn)已為期壓瘡。11、行氣管切開患者，2位護士未給患者行氣管套管清洗消毒，導致堵管，痰液咳不出來,護理,1、患者術后需要輸入抗生素。護士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒有引起重視，并于某天下午到外吃飯飲酒100ml后，出現(xiàn)頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無異。2、患者13:19分手術后帶氣管插管回監(jiān)護室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20 不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。3、醫(yī)生于22:00開出明日手術醫(yī)囑。護士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進食一個蘋果，導致推遲手術,宣教,1. 護生為患者的尿量多記了1400ml。2. 護生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入到靜脈通道。3. 護生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶 教老師發(fā)藥核對后發(fā)現(xiàn)多出藥來。4.護生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報告老師,實習帶教,7. +1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當時針筒內(nèi)還有3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。8. 實習生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。9.某科患者術后應用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當時病人輸兩路液體，一路輸進紅細胞2u，一路輸進常規(guī)液，一名護生在老師的安排下靜推止血藥，發(fā)現(xiàn)該學生心不在焉、精神狀態(tài)不好，立即追隨到病房，該學生正預備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯發(fā)生,實習帶教,1.患兒10個月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h家屬陪護告知書，護士并未對患兒采取防護措施。家屬在沒有跟護士打招呼的情況下把患兒留在病床，導致患兒再次墜床。 2.一病人請假到時間到了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡,意外事件,3、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。4、患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。5. 一位門診患者抽完動脈血后，護士囑常規(guī)按壓，但患者回去一個月后因在抽血部位形成動脈瘤而投訴，仔細詢問后得知使患者長期服用抗凝藥的原因,意外事件,6.一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。7、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn),意外事件,8、某科室晨間查房時發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。9、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護士趕到立即處理。10、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管,意外事件,1、患者準備輸液，并告知護士。護士準備好后，患者因為有事沒有輸液。護士因準備時就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時間與第一組時間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測簽好每組執(zhí)行時間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液，而輸液卡已簽完，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費用。2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣?，封存病歷及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時簽一瓶，而看到實際加液體的時間與輸液卡簽名時間不符，提出質(zhì)疑，認為輸液過快，導致病人死亡。3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質(zhì)，患者消化道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡,護理記錄,1、3床患者醫(yī)囑為微量泵泵入補鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒有減少，護士檢查發(fā)現(xiàn)微量泵是壞了。2、晨間搶救患者，呼吸機一直報警，但找不到原因，后發(fā)現(xiàn)濕化罐上的感應溫度計破裂漏氣,設備儀器,1、醫(yī)囑術前備皮，護士去做操作時患者外出，白班未交給中班，次日手術發(fā)現(xiàn)患者未備皮。2、護士為調(diào)整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致使患者漏服藥,工作流程,3、手術后患者訴惡心、嘔吐厲害，護士向患者解釋后關閉鎮(zhèn)痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護士解釋說,手術后傷口會痛，把醫(yī)生叫起來處理。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關閉狀態(tài)。4. 接手術患者到手術室行手術，術中使用抗生素醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術室的抗生素為頭孢西丁鈉,工作流程,5.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護士記錄在護理記錄單上，沒有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測血糖18mmol/L。6.糖尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液,工作流程,4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發(fā)其他疾病轉科，醫(yī)囑輸入能量組，有10%氯化鉀，護士未發(fā)現(xiàn)異常，并給予輸入，導致患者血鉀進行性升高。（患者死亡）5、醫(yī)囑為低鉀患者泵入補鉀液體。患者為下肢癱瘓，因長期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護士為其在下肢輸液。護士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。6、一位肝性腦病患者，醫(yī)囑“肥皂水灌腸”，護士按照醫(yī)囑執(zhí)行。護士條例第17條、31條：護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時通知醫(yī)生。 未提出或報告的，依據(jù)職責分工責令改正，給予警告，情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上，1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書,病情觀察,7.護士為待手術患者掛上生理鹽水，到手術室時，患者家屬發(fā)現(xiàn)液體上的輸液標簽不是該患者的，提出質(zhì)疑。8.護士隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑或拖延執(zhí)行醫(yī)囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實際工作中，護士盲目的錯誤執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或擅自改變醫(yī)囑屢見不鮮。如醫(yī)囑要求術后患者每小時監(jiān)測生命體征，護士憑主觀感覺延長監(jiān)測時間為每2小時一次，對于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時發(fā)現(xiàn)，勢必引起嚴重的后果,病情觀察,問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預防再次發(fā)生類似事件?例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還有液體，沒找到，為什么按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做,根 本 問 題 分 析 法,環(huán)境因素,護士因素,跌倒,導管滑脫魚骨分析圖,拒絕置管,安全護理管理屏障的設計步驟,1、辨別患者的危險和護理的安全目標。 2、辨識所有可能使護理安全目標受到傷害的屏障。 3、評估患者安全屏障的效果，即該屏障是否有效。 4、分析患者安全屏障失效的原因，找出各種可能的相關因素。 5、對患者安全失效屏障的起因作用進行評估，決定是否是直接原因、或是根本原因。 6、制訂加強患者安全屏障的方案。 (例如高危藥品的屏障設置：紅色、上鎖、基數(shù)、標識、瓶簽) （跌倒的屏障設置：地面、燈光、營養(yǎng)、家屬、宣教、扶手、病號服,海恩法則： 是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心,希波克拉底誓言：“無損于患者為先