疾病查房—子宮肌瘤的護(hù)理

子宮肌瘤的護(hù)理,六病區(qū),解剖,子宮肌瘤,概述子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。由平滑肌和結(jié)締組織組成。好發(fā)年齡：30歲-50歲，20歲以下少見。,【病因】,確切病因尚不清楚雌激素長期刺激孕激素神經(jīng)中樞活動(dòng),鏡檢：平滑肌纖維呈皺紋狀排列。,【病理】,巨檢：實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈灰白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。外面有假包膜，肌瘤的血運(yùn)就來自這個(gè)假包膜，當(dāng)肌瘤生長過快時(shí)血運(yùn)不足而發(fā)生中心性缺血，造成一系列變性。,自然發(fā)展結(jié)局： 變性 -肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為 肌瘤變性。常見五種 玻璃樣變 囊性變 紅色變 肉瘤變 鈣化,玻璃樣變,剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失 鏡下肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū),囊性變,剖面可見單個(gè)或多個(gè)積液囊腔，液體清亮或膠凍狀,鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托,紅色變,鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞及溶血,瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀結(jié)構(gòu)消失,肉瘤變,組織軟、脆，切面灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。,鏡下平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，異型性。,子宮體部肌瘤(95%),子宮頸部肌瘤(5%),【分類】,按肌瘤生長部位分,【分類】,按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分,漿膜下肌瘤占20%.,黏膜下肌瘤占10%15%.,肌壁間肌瘤占60%70%,子宮肌瘤的臨床表現(xiàn),A,3、白帶增多,1、月經(jīng)改變,7、腹痛、下腹墜脹、腰酸,5、不孕或流產(chǎn),8,2、腹部包塊,4、壓迫癥狀,6、貧血,【診斷】,1.育齡婦女有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短等 病史。2.查體子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤。3.B型超聲檢查：是診斷子宮肌瘤的常用方法。 4.腹腔鏡和宮腔鏡檢查。,【處理原則】,可根據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、數(shù)目、生長部位及對(duì)生育功能的要求等情況選擇治療方案。,1.隨訪觀察：每36個(gè)月隨訪以一次,治療的適應(yīng)征,肌瘤小無癥狀近圍絕經(jīng)期年齡,肌瘤在2個(gè)月妊娠大小癥狀不明顯、無生育要求圍絕經(jīng)期年齡,肌瘤大于2.5個(gè)月妊娠大小癥狀明顯導(dǎo)致繼發(fā)性貧血,手術(shù)前的特殊準(zhǔn)備,陰道準(zhǔn)備 一般術(shù)前3天，每日一次做陰道沖洗或陰道擦洗，手術(shù)晨陰道沖洗后拭干，并在宮頸和穹窿部涂1%龍膽紫，作為腹部子宮切除時(shí)指示進(jìn)入陰道之標(biāo)記。皮膚準(zhǔn)備 備皮范圍上至劍突，旁至腋中線，下至恥骨聯(lián)合，外陰及大腿上13.,消化道準(zhǔn)備 手術(shù)前必須禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)。 術(shù)前晚及術(shù)晨進(jìn)行灌腸膀胱準(zhǔn)備 術(shù)晨須放置留置導(dǎo)尿管,簡要病史,患者，丁華琴，636床，住院號(hào)：00081808，女，50歲，已婚，家庭主婦，初中文化。因“B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10年”于2013年7月15日由門診擬“子宮肌瘤”收住入院。中醫(yī)診斷：癥積、氣滯血瘀；西醫(yī)診斷：子宮肌瘤、宮頸慢性炎、高血壓病?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，10年前當(dāng)?shù)貗D女病普查時(shí)發(fā)現(xiàn)下腹一包塊，B超提示:子宮肌瘤，平素?zé)o腹痛、腹脹，無陰道不規(guī)則流血，定期B超復(fù)查，見肌瘤有漸增大趨勢，近一年來月經(jīng)量較前增多，末次月經(jīng)2013.7.4?，F(xiàn)經(jīng)凈要求手術(shù)治療，既往有高血壓病史2年，一直服用替米沙坦片1片 1/日，血壓控制好。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)澀。入院時(shí)患者精,神好，感焦慮，無腹痛腹脹，無陰道不規(guī)則出血，無肛門墜脹感，營養(yǎng)中等，納谷香，二便調(diào)暢，夜寐安，家庭支持系統(tǒng)完善，Braden Scale評(píng)分：22分，跌倒墜床評(píng)分1分（降壓藥1分）。生命體征：T36.3，P74次/分，R18次/分，BP 107/75mmHg。 7-16，醫(yī)囑擬次日上午行子宮全切除術(shù)，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，仍有焦慮。予心理安慰，介紹同種疾病治愈病例。,7-17，情緒穩(wěn)定送入手術(shù)室，在全麻下行子宮全切除術(shù)，術(shù)畢安返病房，取去枕平臥位，敷料干燥，腹帶包扎，無陰道出血，雙下肢無麻木，能活動(dòng)，留置導(dǎo)尿暢，尿色清，醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，禁食8小時(shí)后改流質(zhì)，沙袋加壓6小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)，雙鼻塞吸氧3L/min，抗炎止血營養(yǎng)對(duì)癥輸液治療。心電監(jiān)護(hù)示血壓偏高，151/94mmHg，遵醫(yī)囑心痛定10mg舌下含服，Braden Scale評(píng)分：19分，跌倒墜床評(píng)分5分，（體能虛弱+降壓藥+止痛泵）。切口疼痛評(píng)分4分。6小時(shí)后改半臥位，矢氣未通，感惡心，嘔吐一次，協(xié)助按摩耳穴和口腔護(hù)理。,術(shù)后第一天，改級(jí)護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，停雙鼻塞吸氧，精神倦怠，面色晄白，切口疼痛評(píng)分3分，敷料干燥，腹帶包扎，陰道無出血，矢氣未通，無腹痛腹脹，主食米湯等，無畏寒發(fā)熱，情緒穩(wěn)定。時(shí)感惡心，嘔吐一次胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安針10mg肌注后緩解。術(shù)后第二天，精神較前好轉(zhuǎn)，停止痛泵，矢氣已通，遵醫(yī)囑予紅外線切口照射2/日，切口敷料干燥，疼痛1分，停耳穴埋豆，改半流質(zhì)飲食，主食白粥、面條等，少量多餐，停留置導(dǎo)尿，小便自解，通利，夜寐安，跌倒墜床評(píng)分4分，（體能虛弱3分+降壓藥1分），Braden Scale評(píng)分：20分。協(xié)助下床室內(nèi)走動(dòng)好。,【護(hù)理診斷】,1.焦慮：缺乏子宮肌瘤的相關(guān)知識(shí)，害怕手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.疼痛:與手術(shù)切口有關(guān)。3.生活自理能力下降：與術(shù)后臥床，活動(dòng)受限，術(shù)后懼怕刀口疼痛，不敢活動(dòng)有關(guān)。4.有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：與術(shù)后進(jìn)食少及惡心嘔吐有關(guān)5 潛在并發(fā)癥：出血，感染，下肢靜脈栓塞,【護(hù)理診斷】,1.焦慮：缺乏子宮肌瘤的相關(guān)知識(shí)，害怕手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2.疼痛:與手術(shù)切口有關(guān)。3.生活自理能力下降：與術(shù)后臥床，活動(dòng)受限，術(shù)后懼怕刀口疼痛，不敢活動(dòng)有關(guān)。4.有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：與術(shù)后進(jìn)食少及惡心嘔吐有關(guān)5 潛在并發(fā)癥：出血，感染，下肢靜脈栓塞,護(hù)理措施,焦慮1.熱情接待病人，與之親切交談，幫助解決生活所需，解除疑慮，使病人感到放心。2.向病人介紹主管醫(yī)生，護(hù)士，業(yè)務(wù)技術(shù)水平，解釋手術(shù)的必要性、麻醉方式，使病人有安全感，以取得充分合作。3.介紹本病的有關(guān)知識(shí)及手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)病人的自信心，積極配合治療。4.解釋術(shù)前術(shù)后的配合工作，告知病人術(shù)中、術(shù)后都能得到護(hù)士的及時(shí)幫助，消除焦慮和恐懼感。5.家屬陪伴，給予理解支持。,護(hù)理措施,疼痛1.創(chuàng)造優(yōu)美環(huán)境，保持安靜，放松緊張情緒，減輕疼痛。2.給予舒適臥位。3.觀察疼痛的性質(zhì)及傷口敷料有無滲血，滲液等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。4.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)取平臥位，頭偏向一側(cè)。6小時(shí)后協(xié)助病人取半臥位，有助于腹部肌肉松弛，降低腹部切口張力，減輕疼痛，翻身時(shí)，協(xié)助正確按壓保護(hù)傷口，緩解疼痛。耳穴埋豆，每日3-5次，每次按摩1-2分鐘。5.術(shù)后靜脈止痛泵的使用。,護(hù)理措施,生活自理能力下降1.保持床單位清潔，平整干燥，提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。2.勤巡視病房，盡量滿足病人生活需要。3.調(diào)整生活用品擺放位置，使病人取用方便。告知防跌倒措施，注意安全，防止發(fā)生意外。4.解釋早期活動(dòng)、增強(qiáng)自理能力對(duì)促進(jìn)健康的意義，術(shù)后次日鼓勵(lì)患者在床上自行洗漱，保持口腔清潔，術(shù)后第2天，攙扶下床在室內(nèi)走動(dòng)，如廁。5.陪人一名不離，協(xié)助護(hù)理，床欄加護(hù)。,護(hù)理措施,有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)1.術(shù)后8小時(shí)給予流質(zhì)，肛門排氣后給予高熱量，高維生素高蛋白，碳水化合物的半流質(zhì)食物，少量多餐進(jìn)食，避免進(jìn)食牛奶，豆?jié){等產(chǎn)期食物。2.根據(jù)病人的身體狀況，飲食習(xí)慣，協(xié)助病人及家屬計(jì)劃合理食譜。3.病人惡心時(shí)指導(dǎo)深呼吸，嘔吐后及時(shí)漱口，保持口腔清潔，以促進(jìn)食欲，遵醫(yī)囑用藥，并配合按摩耳穴。4.鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥一、出血1.心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征及氧飽和度的變化，觀察尿量及性狀，面色，意識(shí)等全身癥狀，如病人出現(xiàn)生命體征變化，煩躁不安、頭暈、腹痛腹脹、腰酸背痛、肛門有墜脹感，陰道出血異常等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持切口敷料干燥，觀察有無滲血滲液情況。3.切口加壓包扎，可以減輕切口的疼痛，防止出血。4.注意觀察陰道出血或陰道分泌物的性質(zhì)、量、顏色，以判斷切口殘端的愈合情況。,潛在并發(fā)癥,感染1.向病人介紹易發(fā)生感染的原因及感染的癥狀、預(yù)防感染的措施。2.監(jiān)測體溫及血象變化，保持切口清潔干燥，觀察切口敷料、紅腫及疼痛情況，遵醫(yī)囑使用抗生素。3.術(shù)后6小時(shí)改半臥位，有利于深呼吸，增加肺活量，減少肺不張，鼓勵(lì)深呼吸，保持口腔清潔，適時(shí)扣背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，床上多翻身活動(dòng)，以防腸粘連，腸梗阻。4.術(shù)前訓(xùn)練病人床上排尿，保持會(huì)陰清潔，留置尿管期間，勤擦洗外陰，會(huì)陰護(hù)理qd，拔導(dǎo)尿管前，定時(shí)夾閉尿管，鍛煉膀胱括約肌收縮功能，防止尿潴留，每日用溫開水清洗會(huì)陰，便后及時(shí)清洗，勤換內(nèi)褲，注意觀察尿液色、質(zhì)、量的變化，如發(fā)現(xiàn)尿色異常或出現(xiàn)刺激癥狀時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如廁后應(yīng)由前向后擦。5.遵醫(yī)囑改流質(zhì)后，指導(dǎo)病人多飲開水，每日不少于1500-2000ml。6.鼓勵(lì)進(jìn)食，補(bǔ)充營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。,下肢靜脈栓塞,1.加強(qiáng)早期活動(dòng)，尤其是下肢的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，加速下肢靜脈的回流。2.在病人不能下床活動(dòng)之前，病人家屬應(yīng)每日給病人做下肢的按摩，鼓勵(lì)患者自行行四肢的屈伸鍛煉。3.根據(jù)耐受力適當(dāng)下床活動(dòng)。,治療新進(jìn)展,方法一：腹腔鏡手術(shù)-借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進(jìn)行操作的手術(shù)方式。方法二：介入治療。即將一導(dǎo)管通過股動(dòng)脈插入其子宮動(dòng)脈，注入造影劑，使子宮肌瘤的供血支顯影，再注入栓塞劑，選擇性地阻斷其子宮肌瘤的血供，子宮肌瘤則因缺血萎縮，體積變小。,方法三：宮腔鏡。微創(chuàng)宮腔鏡手術(shù)在運(yùn)用宮腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，切除子宮肌瘤及部分病變的子宮組織。該手術(shù)可以完整保留子宮，并且能保持盆腔正常的組織結(jié)構(gòu)，維持女性內(nèi)分泌平衡，使女性有正常的月經(jīng)來潮。由于選擇性的阻斷了可能產(chǎn)生子宮肌瘤的血管，所以子宮肌瘤沒有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。其優(yōu)點(diǎn)為操作容易，創(chuàng)傷小，患者無需拆線，一周左右即可出院，并且避免了子宮切除的不良后果，例如附件粘連等。,子宮肌瘤的微波治療：粘膜下肌瘤 子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186） 未來治療方法：生長因子治療，干擾素、，基因治療,提問,1、按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分哪幾類2、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn),謝謝！,