消化道重建術(shù)后ERCP及其并發(fā)癥處理-南京醫(yī)科大學(xué)二附院繆林

,南醫(yī)大二附院消化醫(yī)學(xué)中心南醫(yī)大消化內(nèi)鏡研究所,繆 林,Tel: 13382763268,E-mail: ,消化道重建術(shù)后ERCP及其并發(fā)癥處理,主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心 主任,中華消化內(nèi)鏡學(xué)會ERCP學(xué)組 全國委員,江蘇省ERCP培訓(xùn)基地 主任,德國Dr.Horst.Schmidt Kliniken醫(yī)院訪問學(xué)者,繆 林（Miao Lin） 中國 南京,中華老年醫(yī)學(xué)分會消化病學(xué)組 全國委員,衛(wèi)生部消化內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地 主任,江蘇省“333高層次培養(yǎng)工程”重點(diǎn)人才,完成各類內(nèi)鏡治療10000余例，ERCP治療6000余例,江蘇省醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會 委員,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心 主任,南京市消化內(nèi)鏡分會 副主任委員,江蘇省消化內(nèi)鏡ERCP學(xué)組 副組長,江蘇省“六大人才高峰”重點(diǎn)人才,獲中華醫(yī)學(xué)獎1項(xiàng)、教育部科技進(jìn)步獎1項(xiàng)、衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)獎6項(xiàng),消化道重建術(shù)后ERCP,ERCP并發(fā)癥的處理,內(nèi)容提要,消化道重建技術(shù),近端胃切除術(shù)后消化道重建,1、食管-胃對端吻合術(shù)：自小彎側(cè)向大彎側(cè)封閉殘胃切口，保留大彎側(cè)與食管口徑相同的殘胃切口，與食管吻合。,2、食管-殘胃端側(cè)吻合術(shù)：殘胃切口完全封閉，食管斷端與殘胃前壁或者后壁吻合。,消化道重建技術(shù)（一）,近端胃切除術(shù)后消化道重建,消化道重建技術(shù)（一）,3、空腸間置術(shù)：于Treitz韌帶下10-15cm處開始向下取空腸段25-30cm作為食管與殘胃之間的間置空腸，同時(shí)離斷相應(yīng)系膜并保留其血供，遠(yuǎn)近端空腸行對端吻合。在橫結(jié)腸前或后上提擬間置空腸，其近端與食管行對端吻合或P型吻合，遠(yuǎn)端與殘胃大彎側(cè)對端吻合。,遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建,1、Billroth 式吻合：殘胃與十二指腸殘端行對端吻合，也可行端側(cè)吻合，以前者常用。,2、Billroth 式吻合：殘胃與空腸吻合，方法種類繁多，主要有結(jié)腸前或結(jié)腸后胃空腸全口吻合、半口吻合。全口吻合容易發(fā)生傾倒綜合征，故以半口吻合較為常用。,A.結(jié)腸后胃-空腸半口吻合：遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后，曠置十二指腸殘端，封閉殘胃小彎側(cè)切口，保留殘胃大彎側(cè)約3橫指切口供胃腸吻合，提起橫結(jié)腸，于結(jié)腸左動脈左側(cè)戳孔，經(jīng)此上提距Treitz韌帶8-10cm處的空腸，近端對小彎側(cè)，遠(yuǎn)端對大彎側(cè)行胃空腸吻合。,B.結(jié)腸前胃-空腸半口吻合：縫合方法同上，但吻合空腸的距離以距Treitz韌帶10-12cm為宜。,消化道重建技術(shù)(二）,消化道重建技術(shù)（二）,3、Roux-en-Y吻合：距Treitz韌帶10-15cm處離斷空腸，遠(yuǎn)切端上提與殘胃行對端或端側(cè)吻合，近切端在該吻合口下40cm處與長臂行端側(cè)吻合。,消化道重建技術(shù)（二）,遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建,全胃切除術(shù)后消化道重建,1、食管-空腸吻合術(shù)：全胃切除后，關(guān)閉十二指腸殘端，經(jīng)結(jié)腸后上提空腸，距Treitz韌帶30-50cm處的空腸與食管行側(cè)端吻合，該吻合口下方40cm以遠(yuǎn)行Braun吻合，此吻合口直徑應(yīng)在10cm以上。,2、食管-空腸Roux-en-Y吻合：全胃切除后，距Treitz韌帶15cm處離斷近端空腸，遠(yuǎn)切斷上提與食管行對端吻合或側(cè)端吻合，該吻合口以遠(yuǎn)40-45cm處行近切斷與長臂的端側(cè)吻合，此外也可行P型食管-空腸Roux-en-Y吻合，有利于食物儲留及減少傾倒綜合征發(fā)生。,消化道重建技術(shù)（三）,膽道重建術(shù),膽管空腸吻合術(shù)：膽管空腸吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于肝臟、膽道和胰腺手術(shù)，是肝膽胰外科中最常用的術(shù)式之一。目前最常用的膽管空腸吻合方式有兩種：,A、膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)：是目前膽道重建采用最多、相對療效最確定的術(shù)式。,B、膽管空腸袢式吻合術(shù)：是膽管空腸端側(cè)吻合的改良方法，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單，不需切斷腸管，可保留腸道電生理傳導(dǎo)。反流性膽管炎的發(fā)生率低。,消化道重建技術(shù)(四）,Roux-en-Y胃旁路術(shù)：在食管、胃交界遠(yuǎn)端1cm處將胃底部橫行切斷，至左側(cè)HIS角，最終形成一個(gè)約30ml的胃小囊。距Treitz 韌帶40cm 處橫斷空腸，Roux腸袢長度根據(jù)患者的肥胖程度進(jìn)行選擇，一般為75-150cm，將空腸遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸前上提，胃小囊后壁與空腸遠(yuǎn)端行側(cè)側(cè)吻合，近端空腸在吻合口下方75cm處（根據(jù)術(shù)式而定）行側(cè)側(cè)吻合。,治療肥胖的消化道重建術(shù),消化道重建技術(shù)（五）,消化道重建技術(shù)（六）,胰頭十二指腸切除術(shù)后消化道重建,臨床工作中，ERCP操作具有一定困難及挑戰(zhàn)的消化道重建術(shù)式：,胃部分切除術(shù)后畢式吻合,Roux-en-Y吻合,胃部分、全胃切除術(shù)后Roux-en-Y吻合,膽胰術(shù)后膽管空腸Roux-en-Y吻合,Roux-en-Y胃旁路術(shù),畢式術(shù)后行ERCP面臨的困難和挑戰(zhàn)：,1、輸入袢和吻合口的成角較銳利2、輸入袢可能長度較長或腸管較扭曲3、膽管插管困難4、插管方向向反,畢式術(shù)后的ERCP大部分可通過十二指腸鏡或者胃鏡或腸鏡來完成。,Alexander Lee, et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 23 (2013) 483504。,ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用,十二指腸鏡,胃鏡,通過輸入袢,較困難：側(cè)視鏡,較容易：前視鏡,膽管插管,較容易：常規(guī)操作技術(shù),較困難：乳頭位置不佳，缺少抬鉗器輔助,膽管插管成功率,60%-91%,81%-87%,Cicek B, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(8):1210-3.Kim MH, et al. Endoscopy 1997;29:82-5.,ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用,ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用,韓國一項(xiàng)共45位患者的前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，胃鏡、十二指腸用于畢式術(shù)后的成功率為：87%、68%。其中7例失敗十二指腸鏡組中，4例發(fā)生穿孔，2例未能通過輸入袢，1例進(jìn)境過程中腹痛較劇而終止。,23-33 徐家云 男 83歲，畢II術(shù)后 膽總管結(jié)石ERCP取石 （住院號141204110）,2014-12-5,ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用,王榮安，男，41歲，膽腸吻合術(shù)+胃畢II式術(shù)后，膽總管結(jié)石ERCP取石 （2015-01-22）,ERCP在畢氏II式術(shù)后患者中應(yīng)用,胰十二指腸切除術(shù)ERCP,2015-03-25 陳水扁，男，56Y，胰頭癌胰十二指腸術(shù)后，膽腸吻合口狹窄，成功找到膽腸吻合口后行氣囊擴(kuò)張、鼻膽管引流,ERCP在Roux-en-Y術(shù)后患者中應(yīng)用,1988年,小兒結(jié)腸鏡用于ERCP,成人、小兒結(jié)腸鏡及推進(jìn)式小腸鏡逐漸應(yīng)用,2007年,雙氣囊小腸鏡應(yīng)用于ERCP,雙氣囊小腸鏡、單氣囊小腸鏡、螺旋小腸鏡逐漸應(yīng)用,抵達(dá)膽管開口成功率,抵達(dá)膽管開口后插管成功率,膽管插管后治療成功率,67%-84%,95%-100%,86%-100%,55%-100%,63%-100%,77%-100%,Lee A, et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013; 23: 483-504,Roux-en-Y術(shù)后行ERCP面臨的困難和挑戰(zhàn)：,1、較長且可能扭曲的Roux腸袢2、吻合口與輸入袢成角銳利，通過輸入袢抵達(dá)膽管開口3、膽管插管及內(nèi)鏡下治療,常用的內(nèi)鏡：雙氣囊小腸鏡（DBE）、單氣囊小腸鏡（SBE）、螺旋小腸鏡（SE）,ERCP在Roux-en-Y術(shù)后患者中應(yīng)用,雙氣囊小腸鏡、單氣囊小腸鏡、螺旋小腸鏡之間的比較,Shah RJ, et al. Gastrointest Endosc 2010;71:AB134.,ERCP在Roux-en-Y術(shù)后患者中應(yīng)用,普通雙氣囊小腸鏡與短型雙氣囊小腸鏡（short-type）之間的比較,較大樣本的研究顯示：,長型雙氣囊小腸鏡ERCP成功率：60%-100%,短型雙氣囊小腸鏡ERCP成功率：81%-100%,無明顯差異！,ERCP在Roux-en-Y術(shù)后患者中應(yīng)用,Shah RJ, et al. Gastrointest Endosc 2010;71:AB134.Siddiqui AA, et al. Dig. Dis. Sci. 2013; 58: 858-64.,Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）后行ERCP面臨的困難和挑戰(zhàn)：,1、更長且可能扭曲的Roux腸袢2、吻合口與輸入袢成角銳利，通過輸入袢抵達(dá)膽管開口3、膽管插管及內(nèi)鏡下治療4、與內(nèi)鏡長度、操作孔道匹配的附件,常用的內(nèi)鏡：雙氣囊小腸鏡（DBE）、單氣囊小腸鏡（SBE）、螺旋小腸鏡（SE）,ERCP在胃旁路術(shù)（RYGB）術(shù)后患者中應(yīng)用,雙氣囊小腸鏡、單氣囊小腸鏡、螺旋小腸鏡用于RYGB術(shù)后ERCP,ERCP在胃旁路術(shù)（RYGB）術(shù)后患者中應(yīng)用,Gastrointest Endosc. 2013 Apr;77(4):593-600,膽總管結(jié)石非常規(guī)ERCP治療,（上消化道結(jié)構(gòu)改變后）,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石（2011年）,ERCP并發(fā)癥防治,ERCP,ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：510死亡率：0.5%1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的,有些是致命性的！,我院ERCP并發(fā)癥情況,2012年南醫(yī)大二附院完成ERCP 1264例，其中治療性ERCP 1198例，占94.78%， 成功1257例，成功率99.45%,并發(fā)癥情況：,ERCP術(shù)后胰腺炎 29例（占2.29%） ，全為輕癥 ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥 78例（占6.17%） 出血 23例 （占1.82%） 穿孔 2例 （占0.16%） 膽管炎 15例（占1.19%） 心血管意外 1 例 （占0.08%）（搶救成功） 死亡 0 （0 %）,ERCP導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛逐年升高,ERCP所致的醫(yī)療糾紛明顯增多ERCP問題導(dǎo)致醫(yī)院賠償幅度明顯增加,從事ERCP工作的內(nèi)鏡醫(yī)生,怎么辦？,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,中國首次大樣本、多中心ERCP術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道,中國ERCP并發(fā)癥多中心研究,中國ERCP并發(fā)癥多中心研究,14個(gè)中心參加，納入2691例患者,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,總并發(fā)癥發(fā)生率為7.92%，胰腺炎4.31%,中國ERCP并發(fā)癥多中心研究,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,ERCP術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：女性、年齡10min、胰腺深插管、預(yù)切開等,中國ERCP并發(fā)癥多中心研究,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,提出ERCP術(shù)后胰腺炎新的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)無癥狀高淀粉酶血癥與操作因素相關(guān),中國ERCP并發(fā)癥多中心研究,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,澳大利亞ERCP全國調(diào)查,納入28個(gè)中心2612例病人,行ERCP3132次,81.1%為治療性總并發(fā)癥發(fā)生率為12.6 %, 胰腺炎5.1%,出血3.7,膽管炎1.9% 心肺不良事件0.9%,穿孔0.5 %,死亡率0.1%,年ERCP量50例的中心ERCP成功率高于年ERCP50例的中心ERCP并發(fā)癥發(fā)生率低于年ERCP3次),有藥物過敏史,女性,膽管直徑不增加,免疫抑制,膽道擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張術(shù),ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）,-相關(guān)危險(xiǎn)因素,膽紅素正常,繆林，等.2013,19（7）,如何預(yù)防PEP的發(fā)生？,在插管時(shí)，動作要輕柔，對位、對線要準(zhǔn)確，避免多次插管引起胰管損傷 提高深插管成功率：我們采用雙腔乳頭切開刀常規(guī)插管、捻導(dǎo)絲輔助法、活檢鉗輔助法、胰管導(dǎo)絲或胰管支架輔助法和十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)將ERCP成功率提高到99%以上,內(nèi)鏡技術(shù)方面,插乳頭,避免導(dǎo)絲前插或者沿切線方向插入和粘膜下注射,憩室內(nèi)乳頭-用活檢鉗將乳頭翻起，再插管,提高ERCP深插管成功率的技巧,導(dǎo)絲插管,提高ERCP深插管成功率的技巧,提高ERCP深插管成功率的技巧,捻導(dǎo)絲法,胰管導(dǎo)絲或胰管支架法,提高ERCP深插管成功率的技巧,經(jīng)胰管切開隔膜進(jìn)膽管,繆林 ,等.膽胰管隔膜切開法在困難性ERCP膽管插管中應(yīng)用 中國內(nèi)鏡雜志2012,18(6):601-604,Miao L. Endoscopic transpancreatic septotomy as a precutting technique for difficult bile duct cannulation. World J Gastroenterol. 2015 Apr 7;21(13):3978-82,The method for cannulating an inaccessible bile duct, transpancreatic sphincterotomy, was describedby Goff in 1995. Although his study was nonrandomized,the method was found to be highly accurate and safe. After initial selective cannulation of the pancreatic duct, the sphincterotomy incision is directed toward the bile duct through the septum between the two ducts.,Marc F. Catalano,et al. Gastrointest Endosc 2004;60(4):557-561,經(jīng)胰管切開隔膜進(jìn)膽管,提高ERCP深插管成功率的技巧,提高ERCP深插管成功率的技巧,戴小根 男 54 膽總管肝內(nèi)膽管狹窄 導(dǎo)絲對接ERCP 2014-7-29 22區(qū)26床,對接法,有T管竇道者,提高ERCP深插管成功率的技巧,Pre-cut,short-nosed Erlangentype sphincterotome,needle-knife,自下向上,自上向下（十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)）,十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（1）,提高ERCP深插管成功率的技巧,十二指腸乳頭剝脫開窗術(shù)（2）,提高ERCP深插管成功率的技巧,N Engl J Med. 2012 April; 366(15): 14141422.,該研究共納入602例患者，結(jié)果顯示，吲哚美辛組術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率為9.2%（27/295,）顯著低于安慰劑組16.9%（52/307）。,如何預(yù)防PEP的發(fā)生？,吲哚美辛納肛可用于預(yù)防PEP,Gastrointest Endosc 2013;77:209-16.,該研究納入101例患者，研究發(fā)現(xiàn)膽管插管困難時(shí)，預(yù)防性置入胰管支架（3F）可減少術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率（OR=0.126）,如何預(yù)防PEP的發(fā)生？,胰管支架用于預(yù)防PEP,NSAIDs納肛vs胰管支架預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎：網(wǎng)絡(luò)Meta分析,Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jul;11(7):778-83,NSAIDs優(yōu)于胰管支架，聯(lián)用并不優(yōu)于單用NSAIDs或胰管支架,如何預(yù)防PEP的發(fā)生？,吲哚美辛納肛可避免高危ERCP的預(yù)防性胰管支架置入？前瞻性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的兩兩療效比較和成本-效益分析,Am J Gastroenterol. 2013 Mar:108(3):410-5,吲哚美辛納肛的療效優(yōu)于無預(yù)防、預(yù)防性胰管支架和胰管支架+吲哚美辛經(jīng)濟(jì)學(xué)分析：單用吲哚美辛納肛更經(jīng)濟(jì),如何預(yù)防PEP的發(fā)生？,如何預(yù)防PEP的發(fā)生？,鼻膽管引流,引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄減少造影劑、膽汁反流入胰管能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，因此可顯著降低PEP的發(fā)生率。,如何預(yù)防PEP的發(fā)生？,病人選擇方面,盡可能避免行診斷性ERCP，MRCP可基本代替診斷性ERCP對于年輕女性、復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽管直徑小于5 mm、SOD等多種危險(xiǎn)因素并存的患者行ERCP治療時(shí)要格外小心。,最不能從ERCP中獲益者最容易并發(fā)胰腺炎！,P .B. Cotton,藥物預(yù)防,抑制分泌胰蛋白酶抑制劑松弛括約肌抗氧化抗炎 因子其它,Glucagon高血糖素Calcitonin降鈣素Somatostatin/octreotide奧曲肽Aprotinin抑肽酶Gabexate mesilate甲磺酸加貝酯C-1-esterase inhibitorNifedipine硝苯地平Allopurinol別嘌醇Corticosteroids皮質(zhì)類甾醇類NSAIDSInterleukin-10,如何預(yù)防PEP的發(fā)生？,術(shù)前預(yù)防性用藥。,降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法,Rasoul 報(bào)道術(shù)前消炎痛100mg肛門內(nèi)應(yīng)用可以明顯減少胰腺炎發(fā)生,Poon等報(bào)道思他寧有助于預(yù)防和治療PEP,文獻(xiàn)報(bào)道生加貝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低PEP的發(fā)生,Rasoul .Am J Gastroenterol 2007;102:978-983,Poon. Gut 2003; 52: 1768-1773,Masci E . Am Gastroenterol 2003; 98: 2182-2186,術(shù)前預(yù)防性用藥。,降低ERCP術(shù)后胰腺炎的方法,李兆申等報(bào)道術(shù)前1小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)靜滴0.3mg 善寧，其后6hr 、 12hr靜脈注射0.3mg善寧，可以明顯降低PEP和高淀粉酶血癥。,Li ZS. Am J Gastroenterol. 2007 Jan;102(1):46-51.,PEP的治療,禁食，必要時(shí)胃腸減壓抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎補(bǔ)液等,關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)！,重視高危因素，術(shù)后注意觀察，術(shù)后3小時(shí)查血淀粉酶,出 血,常發(fā)生于EST后，少數(shù)是賁門黏膜撕裂或食管靜脈曲張破裂所致。出血發(fā)生率為2.05.0，大出血1.9，死亡率0.1有即刻出血及遲發(fā)性出血，前者是EST術(shù)中的出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理；后者是術(shù)中無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡治療，EST術(shù)后24 h、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)生出血，這類出血只有出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克后才發(fā)現(xiàn)，因此出血量往往較大。,出血,出血危險(xiǎn)因素,疾病因素：肝硬化、化膿性膽管炎、抗凝藥等、高血壓、解剖因素技術(shù)因素:電流運(yùn)用不合理，切速失控，切緣凝固不足。機(jī)械因素,Masci E M et al. Am J Gastroenterol 2001;96:417-23,糖尿病,括約肌切開術(shù)后再出血的預(yù)防,保持在 10 到 11 點(diǎn)之間接觸面小、短脈沖電流逐漸切開避免快速拉鏈?zhǔn)角虚_endo-cut電流,預(yù)防出血的措施包括,糾正PT，停用阿司匹林類藥物1周、控制基礎(chǔ)疾病、ENBD切口不宜過大，宜用混合電流，切速不宜過快。8%去甲腎上腺素沖洗，可再電凝注射1:10 000腎上腺素、5魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇應(yīng)用止血夾。十二指腸上動脈栓塞療法、外科手術(shù)治療。,主乳頭動脈血供與內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)相關(guān)性研究,Endoscopy. 2011 Apr;43(4):307-11.,研究納入19例尸體胰十二指腸標(biāo)本解剖和組織學(xué)確定進(jìn)入主乳頭5mm以內(nèi)的動脈分布,ERCP 術(shù)后出血預(yù)防,Endoscopy. 2011 Apr;43(4):307-11.,在乳頭10點(diǎn)到11點(diǎn)行括約肌切開術(shù)比現(xiàn)行推薦的11點(diǎn)到1點(diǎn)區(qū)域更能夠減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。,ERCP 術(shù)后出血預(yù)防,ERCP所致的穿孔處理,發(fā)生率為0.3%-0.6% ，相關(guān)因素：乳頭小、切開過大、切開方向偏離、乳頭旁憩室畢式胃切除術(shù)后膽道擴(kuò)張術(shù)和導(dǎo)絲插入損傷胰管分別引起的膽漏和胰漏支架置放術(shù)后十二指腸穿孔碎石取石導(dǎo)致的膽總管穿孔。取石時(shí)引起十二指腸穿孔插鏡時(shí)操作不當(dāng)引起食管、十二指腸穿孔,穿孔,Howard TJ,et al. Surgery 1999;126:658-65.,Stapfer 根據(jù)十二指腸穿孔嚴(yán)重程度分為四型：,型：由內(nèi)鏡鏡身所致，十二指腸后壁、內(nèi)側(cè)壁的穿孔型：與乳頭括約肌切開術(shù)相關(guān)，壺腹周圍穿孔型：由內(nèi)鏡下器械如導(dǎo)絲等所致，膽管穿孔型：腹膜后的微小穿孔,Stapfer M, et al. Ann Surg 2000;232:191-198.,分型,Enns R, et al. Endoscopy 2002;34:293-298.,Enns分型：,型：食管、胃、十二指腸的穿孔型：乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)相關(guān)的穿孔型：導(dǎo)絲相關(guān)的穿孔,分型,Kim根據(jù)導(dǎo)致穿孔的器械分三型：,型：內(nèi)鏡鏡身所致的穿孔型：乳頭擴(kuò)約肌切開過程中針刀、括約肌切開器所致的穿孔型：導(dǎo)絲所致的穿孔,分型,十二指腸穿孔的早期診斷對治療及預(yù)后非常重要！,型穿孔,較大的穿孔，內(nèi)鏡視野內(nèi)可容易察覺,較小的穿孔或懷疑穿孔，觀察腹部體征，并行X線透視，可見腹膜后氣體、造影劑外漏、腎影等征象,早期診斷,型穿孔,多發(fā)生于治療操作過程中，間斷行X線透視，可見腹膜后氣體、造影劑外漏、腎影等征象,早期診斷,型穿孔,主要通過X線透視下導(dǎo)絲不切當(dāng)?shù)奈恢眠M(jìn)行判斷,ERCP術(shù)后常規(guī)行X線透視檢查！,Prachayakul V, et al. World J Clin Cases 2014;2:522-527.,穿孔內(nèi)鏡下治療方法（1）-內(nèi)鏡下金屬夾封閉型十二指腸穿孔,Lee TH, et al. World J Gastroenterol 2010; 16: 2305-2310.Solomon M, Case Rep Med 2012; 2012: 609750,一般用于直徑1.0cm穿孔，有報(bào)道用于1.3cm穿孔,穿孔內(nèi)鏡下治療方法（2）-內(nèi)鏡下纖維蛋白膠封閉可用于鈦夾封閉失敗后的補(bǔ)救措施,Mutignani M, et al. Gastrointest Endosc 2006;63:725-727.,穿孔內(nèi)鏡下治療方法（3）-內(nèi)鏡下皮圈套扎術(shù)（endoscopic band ligation, EBL）,荷包縫合技術(shù)治療消化道穿孔,原理：,SCI IF=6.3,曹躍福 胰管狹窄 ERCP致十二指腸穿孔（腹腔有氣體） 荷包縫合，十二指腸引流、胃管引流 -(用CO2 氣體) 2014-09-17,曹躍福 胰管狹窄 ERCP致十二指腸穿孔（腹腔有氣體） 荷包縫合，十二指腸引流、胃管引流 -(用CO2 氣體) 復(fù)查 2014-09-22,林某，女，29歲，膽總管結(jié)石ERCP取石。十二指腸乳頭穿孔，覆膜金屬支架植入2014-11-06,穿孔內(nèi)鏡下治療方法（5）-覆膜金屬支架應(yīng)用,林某，女，29歲，膽總管結(jié)石ERCP取石。十二指腸乳頭穿孔，覆膜金屬支架拔出2014-11-28,the over-the scope clips (OTSC系統(tǒng))用于十二指腸穿孔,適應(yīng)癥：,1、急性出血2、全層切除術(shù)后封閉創(chuàng)面3、壓迫、縫合組織4、內(nèi)鏡、手術(shù)治療并發(fā)癥的處理,優(yōu)點(diǎn)：,1、可抓取較大面積的組織2、操作穩(wěn)定性好3、對周圍組織損傷小,Salord S, et al. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104: 489-490.Buffoli F, Gastrointest Endosc 2012;75:1115-1117.,穿孔內(nèi)鏡下治療方法（6）- OTSC系統(tǒng)應(yīng)用,OTSC系統(tǒng)操作過程：,Salord S, et al. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104: 489-490.Buffoli F, Gastrointest Endosc 2012;75:1115-1117.,穿孔內(nèi)鏡下治療方法（6）- OTSC系統(tǒng)應(yīng)用,膽管炎、膽囊炎,膽管炎為1%，膽囊炎0.2%-0.5。 危險(xiǎn)因素 內(nèi)鏡器械及造影劑進(jìn)入膽管、造影劑引流不暢、膽汁引流不暢EST切開不完全，切口過于水腫。肝膽惡性腫瘤膽汁內(nèi)引流引流范圍小于全肝的40%,Masci E M et al. Am J Gastroenterol 2001;96:417-23,膽管炎、膽囊炎防治措施,嚴(yán)格按規(guī)范消毒;對引流不暢者置鼻膽管；單支架引流效果欠佳的可行雙支架置入；PTCD置入支架；注意圍術(shù)期應(yīng)用廣譜抗生素。,ERCP后膿毒血癥,不徹底引流造成的膽管炎肝膿腫急性膽囊炎胰腺假性囊腫的感染臟腑穿孔后引起的感染心內(nèi)膜炎,預(yù)防ERCP后的敗血癥,抗生素預(yù)防: ciprofloxacin增加膽管壓力= 膽汁靜脈反流首先引流/分階段確定性治療造影劑和膽汁的交換惡性肝門阻塞; 常常不可能引流徹底,低氧血癥和心血管意外,發(fā)生率1%。危險(xiǎn)因素大部分與患者的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。術(shù)前須常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)；有嚴(yán)重的低氧血癥(Sa02 9 0%)及心血管事件應(yīng)及時(shí)處理。,ERCP室必須有搶救設(shè)備：呼吸機(jī)、除顫儀、搶救藥品，緊急情況下麻醉師要在場！氣管插管開放氣道非常重要！,其他,取石網(wǎng)籃嵌頓；碎石網(wǎng)籃斷裂；氣胸、縱隔氣腫；肝膿腫、腸梗阻、結(jié)腸憩室穿孔；EST取石后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率增加。,總之，在ERCP日益普及的今天，如何進(jìn)一步提高ERCP成功率、拓展ERCP應(yīng)用范圍、降低并有效處理ERCP并發(fā)癥是內(nèi)鏡醫(yī)師所追求的，只有不斷總結(jié)、學(xué)習(xí)交流，才能提高ERCP水平，更好地造福于廣大患者！,謝謝！,歡迎參加：,時(shí)間：2015.12.18-12.20,“2015南京首屆世界消化大會暨金陵消化高峰論壇”,主辦：,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,國家外國專家局國外人才信息研究中心,