冠心病治療進入微時代

冠心病治療進入微時代,喜格邁-激活微血管，煥發(fā)心生機,1,2013 ESC指南重新定義SCAD,2,Old,Text in here,左主冠脈狹窄50%，或1支/多支主要冠狀動脈狹窄70%導致的由運動或應激引起的胸部癥狀,New,不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管功能障礙和冠脈痙攣導致的由運動或應激引起的胸部癥狀,傳統(tǒng)指南,ESC2013指南,1./Task Force Members, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.,微血管功能障礙是SCAD的基本發(fā)病機制之一,3,1./Task Force Members, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.,心肌缺血的發(fā)病機制固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣 *以上機制可能重疊，并隨著 時間的遷移而改變,冠脈造影只能檢測到5%的冠脈樹95%的冠脈微血管不可見,4,1.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(22):2771-2782b.,*微血管指冠狀動脈直徑100m,所入選患者：冠脈造影正?；蚍亲枞元M窄；女性/男性比例 65% vs 35%,約有11.5% 37%的患者在PCI術后發(fā)生無復流/慢血流現(xiàn)象,心臟X綜合征發(fā)病率占住院心絞痛患者的3%11%,高血壓心肌肥厚者冠脈血流儲備(CFR)能力下降，與冠脈阻力升高和阻力小動脈血管外壓力增大相關,心梗后患者冠狀微血管病變的發(fā)生率為53%,冠脈微血管病變涉及的患者人群廣泛,5,1.中國心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌代謝雜志2006; 22(1):7-10. 2. Lowie MR Van Assche, et al. J Cardiovasc Magn Reson. 2011; 13(Suppl 1) 147.3. Kawai Y, et al. Eur Heart J. 2009 Apr;30(7)765-72. 4. Vermeltfoort IA, et al. Clin Res Cardiol. 2010 Aug;99(8):475-81.5. Jespersen L, et al. Eur Heart J. 2012 Mar;33(6):734-44. 6.李小鷹.中國病理生理雜志 2000.10.15; 16(10) : 1022-1024.,冠心病住院患者中糖尿病患病率為52.9%,冠脈微血管病變,微血管功能障礙與阻塞性冠心病共存比例高,6,研究共納入212例冠脈顯著狹窄（50%）的冠心病患者，評估其經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）或支架植入手術前后的冠狀血流速度儲備（CFVR）改變，CFVR3.0定義為正常參考值的切點，CFVR3.0提示存在微血管病變結(jié)果顯示PTCA和支架置入術后CFVR3.0的患者比例均超過60%,1. Qian J, et al. Herz. 1999 Nov;24(7):548-57.,冠狀動脈血流速度儲備3.0的患者比例(%),1. Bolognese L, et al. Circulation. 2004 Mar 9;109(9):1121-6.,合并微血管病變顯著降低患者生存率,7,生存率（%）,無事件生存率（%）,A,B,無微血管病變,無微血管病變,月,月,無微血管病變 患者生存率和無事件生存率顯著高于存在微血管病變患者，P值均0.0001合并冠脈微血管血管病變顯著降低了患者的生存率,P0.0001,P0.0001,血管平滑肌KATP通道是調(diào)節(jié)微血管功能的重要環(huán)節(jié),8,主動脈近端血壓,毛細血管微靜脈遠端血壓,前小動脈 (500m）,微小動脈 (200m）,微小動脈（大型，直徑100200m）通過內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)血管舒縮反應,微小動脈（中型，直徑40100m）通過血管平滑肌上的感受器調(diào)節(jié)管腔壓力變化，從而調(diào)控血管舒縮又稱“肌源性控制”，包括磷脂酶C、KATP等,微小動脈（小型，直徑40m）通過心肌代謝活動調(diào)節(jié)血管舒縮反應，如一氧化氮、KATP等,1.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(22):2771-2782b.,血管平滑肌細胞,尼可地爾,尼可地爾擴張微血管的獨特機制,9,T型Ca2+通道關閉，Ca2+內(nèi)流,1.Jahangir A, et al. J Mol Cell Cardiol. 2005 Jul;39(1):99-112.,尼可地爾有效擴張微小冠脈,10,1. Akai K, et al. Eur Heart J. J Cardiovasc Pharmacol. 1995 Oct;26(4):541-7.,大冠脈（直徑2358m）,中冠脈（直徑14911m）,微小冠脈（直徑874m）,尼可地爾（g/kg/min）,尼可地爾（g/kg/min）,尼可地爾（g/kg/min）,直徑（ID）變化%,注：數(shù)據(jù)來源于動物實驗研究,尼可地爾有效擴張冠脈微血管并增加血流量,11,0 0.5 1 2 3 4 5,正常冠脈組,冠脈狹窄組,時間（分）,時間（分）,冠脈血流量變化率（%）,冠脈血流量變化率（%）,尼可地爾6mg（n=6）,尼可地爾6mg（n=6）,1. Okamura A, et al. J Am Coll Cardiol. 2001 Mar 1;37(3):719-25.,此項研究納入6例正常冠脈和6例冠脈狹窄的患者，評估靜脈輸注尼可地爾對冠脈血流量的影響研究結(jié)果顯示尼可地爾可以顯著增加正常冠脈組和冠脈狹窄組的血流量，不發(fā)生冠脈竊血現(xiàn)象,術前應用尼可地爾顯著減少PCI術后慢血流現(xiàn)象,12,全部患者術后慢血流發(fā)生率（%）,P0.0001,ACS患者術后慢血流發(fā)生率（%）,P=0.003,1. Kawai Y, et al. Eur Heart J. 2009 Apr;30(7)765-72.,一項隨機、雙盲、前瞻性臨床研究共納入408例經(jīng)PCI手術的患者，隨機分組后給予靜脈輸注尼可地爾或安慰劑，研究結(jié)果顯示尼可地爾能夠顯著減少患者慢血流發(fā)生率,尼可地爾對穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈事件的影響IONA隨機對照研究 作者：IONA研究組 出版雜志：Lancet. 2002 Apr 13; 359(9314): 1269-75.,1. IONA Study Group. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1269-75.,13,研究設計,14,1. IONA Study Group. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1269-75.,前2周：尼可地爾10mg，2次/日隨后： 尼可地爾20mg，2次/日,尼可地爾顯著降低主要終點發(fā)生率,15,主要終點包括：冠心病死亡、非致死性心梗、因心源性胸痛意外住院,HR：0.8395%CI：0.720.97,1. IONA Study Group. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1269-75.,尼可地爾顯著降低心血管事件風險,16,無事件發(fā)生率,無事件發(fā)生率,1. IONA Study Group. Lancet. 2002 Apr 13;359(9314):1269-75.,隨訪時間(年),風險降低21% P=0.028,尼可地爾,安慰劑,風險降低14%P=0.027,隨訪時間(年),HR：0.7995%CI：0.640.98,HR：0.8695%CI：0.750.98,急性冠脈綜合征,全部心血管事件,IONA研究影響ESC指南,2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛防治 指南除了抗心絞痛作用，尼可地爾被認為有心臟保護作用IONA研究顯示：在傳統(tǒng)治療基礎上，與安慰劑比較，尼可地爾顯著降低穩(wěn)定性心絞痛患者主要冠脈事件發(fā)生率,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,2013年ESC SCAD 指南,7.1.3.3.5 Nicorandil. Nicorandil is a nitrate derivative of nicotinamide that can be used for the prevention and long-term treatment of angina,177 and may be added after b-blockers and CCBs. It is EMA but not FDA approved. Nicorandil dilates epicardial coronary arteries and stimulates ATP-sensitive potassium channels (KATP) in vascular smooth muscle. In the prospective Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) study, over a mean of 1.6 years in 5126 patients with SCAD, CV events were reduced by 14% (relative risk 0.86; P ?0.027). However, symptom relief was not reported.177 Long-term use of oral nicorandil may stabilize coronary plaque in patients with stable angina.311 Occasional side-effects include oral, intestinal and perianal ulceration.,尼可地爾可用于長期治療和預防心絞痛IONA證明在5126例SCAD患者中尼可地爾減少心血管事件14%長期口服尼可地爾可穩(wěn)定冠脈斑塊,1.Sakata Y,et al. Journal of Cardiology. 2012; 59:14-21.,出院后口服尼可地爾治療與PCI術后死亡率降低相關 OACIS研究 作者：Sakata Y, Nakatani D, Shimizu M, et al. 出版雜志：J Cardiol. 2012 Jan;59(1):14-21.,19,研究設計,20,1.Sakata Y,et al. Journal of Cardiology. 2012; 59:14-21.,21,1.Sakata Y,et al. Journal of Cardiology. 2012; 59:14-21.,研究結(jié)果顯示，尼可地爾治療組與對照組全因死亡發(fā)生率分別為2.4%和4.2%，尼可地爾治療組風險降低43% 調(diào)整各變量后，兩組存活曲線差異顯著，P=0.0358,尼可地爾治療組全因死亡率顯著降低,尼可地爾臨床應用的安全性,喜格邁具有良好的安全性,23,9. Am J. Cardiol,1991,68:1263-127310. 喜格邁說明書,尼可地爾對血壓影響小,24,0周,2周,4周,mmHg,*,*,*,*,*/* ：與基線相比，均無顯著差異,Clin 60(2): 271281,收縮壓,舒張壓,24例心絞痛患者，尼可地爾(5mg, tid),尼可地爾對心率無顯著影響,25,25,基線,治療3周,200例穩(wěn)定性心絞痛患者，尼可地爾10mg bid,Journal of Clinical and Basic Cardiology. 2001; 4 (2): 149-152,心率,NS,尼可地爾無耐藥,26,26,Am Heart J. 1994; 127 (4 Pt 1): 866-873,PCWP: 肺毛細血管楔壓,24名心衰患者，雙盲交叉試驗。試驗劑量為使肺毛細血管楔壓減少30%時的劑量,喜格邁簡明處方資料,27,總 結(jié),28,SCAD的全球定義已經(jīng)改變，冠心病治療進入“微時代”,冠脈微血管病變臨床廣泛存在，是現(xiàn)代冠心病治療的突破點,喜格邁 - 激活微血管，煥發(fā)心生機 助力完全心肌灌注 預防微血管事件 提供獨特心臟保護,PCI及傳統(tǒng)的抗心肌缺血治療不能有效治療微血管病變,