急性呼吸衰竭的原因及發(fā)病機(jī)制

急性呼吸衰竭 (acute respiratory failure ARF）,1.概念 2.病因 3.病理生理 4.臨床表現(xiàn) 5.診斷和鑒別診斷 6.治療,急性呼吸衰竭ARF,概念: 是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。,ARF概述,* ARF分類,(一)病變部位分為 1.中樞性 2.外周性,(二)病程分為 1.急性 2.慢性急性發(fā)作,(三)血?dú)飧淖兎?1.低氧血癥型(型)2.低氧+高碳酸血癥型(型),(四)發(fā)病機(jī)制分 1 通氣性2 換氣性,第一節(jié) ARF的原因和發(fā)病機(jī)制,1.氣道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻2.肺實(shí)質(zhì)病變：肺炎、肺實(shí)變3.肺血管病變：4.胸壁胸膜疾?。?.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：,病因:,外科術(shù)后呼吸衰竭的常見原因,1.外科因素： 手術(shù)創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥2.麻醉因素： 全身麻醉、麻醉藥物殘余作用、 麻醉并發(fā)癥3.術(shù)后并發(fā)癥： 肺不張、肺部感染、ARDS,限制性通氣障礙 通氣障礙 阻塞性通氣障礙 外呼吸 彌散障礙 換氣障礙 通氣血流比例 V/Q失調(diào) 動靜脈分流,呼衰的發(fā)病機(jī)制,一、 肺通氣功能障礙,(一)肺通氣障礙的類型與原因,1.restrictive hypoventilation,2.obstructive hypoventilation,肺通氣障礙,通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié),1.限制性通氣不足(restrictive hypoventilation),原因,機(jī)制,-吸氣時肺泡擴(kuò)張受限引起的通氣不足,由氣道狹窄或阻塞所引起的,2.阻塞性通氣不足(obstructive hypoventilation),影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑，根據(jù)解剖位置可分為：,2.阻塞性通氣不足(obstructive hypoventilation),中央性氣道阻塞： 于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、 水腫） 可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難 于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難 外周性氣道阻塞： 內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管解剖生理特點(diǎn)： 主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難肺泡通氣不足時的血?dú)庾兓攸c(diǎn) PaO2 PaCO2 ,二.彌散障礙(diffusion impairment),(一)原因1. 肺泡膜面積 2. 肺泡膜厚度 3. 血與肺泡接觸時間過短,概念：由于肺泡膜面積、增厚、彌散時間縮短所引起的氣體交換障礙,正常靜息狀態(tài)下：每分鐘肺泡通氣量（VA)： 4L 每分鐘肺血流量（Q): 5LVA/Q: 0.8,.,.,.,.,三、肺泡通氣與血流比例失調(diào),呼衰（外）,通氣障礙（PaO2PaCO2？）,換氣障礙（PaO2PaCO2 N）,限制性,阻塞性,彌散障礙,通氣-血流比例失調(diào),解剖分流增加（V/Q=0）,肺泡通氣不足,第二節(jié) 呼吸衰竭時機(jī)體的變化,外呼吸障礙,血?dú)猱惓?酸堿、電解質(zhì)異常,各系統(tǒng)器官反應(yīng),代償,失代償,總體變化趨勢,一、 酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂,(一)呼酸 型呼衰 CO2潴留 1.高鉀血癥2.低氯血癥,(二)代酸缺氧無氧代謝、乳酸生成,(三)呼堿 - I型呼衰,肺過度通氣 低K+血癥、高Cl-血癥,(四)呼酸繼發(fā)或合并代堿1. 呼酸糾正速度過快2. 藥物導(dǎo)致機(jī)體缺鉀,二、 呼吸系統(tǒng)變化,表現(xiàn)：1.呼吸頻率改變2. 呼吸節(jié)律紊亂,原因：1 .原發(fā)病變2 .PaO2和PaCO2,三、 循環(huán)系統(tǒng)的變化,心血管運(yùn)動中樞,嚴(yán)重PaO2 和 PaCO2抑制,輕度PaO2 和 PaCO2 興奮,四、CNS變化,肺性腦?。?由呼衰引起的腦功能障礙（pulmonary encephalopathy),發(fā)病機(jī)制：PaO2 PaCO2酸中毒1、腦血管擴(kuò)張：引起腦水腫；2、腦細(xì)胞功能、結(jié)構(gòu)受損：ATP、酸中毒 、溶酶,CO2麻醉 ,Hypoxia+acidosis+stress,五、腎、胃腸變化,第四節(jié) 診斷與鑒別診斷,(一)診斷1.病史: 病因與誘因2.臨床表現(xiàn):3.血?dú)夥治? I型 II型呼吸衰竭4.胸部X線：5.其它檢查：胸部、纖維支氣管內(nèi)鏡,急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.有急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因：2.有缺氧和二氧化碳儲留的臨床表現(xiàn)：3.動脈血?dú)夥治觯?PaO2 50mmHg,（二）鑒別診斷,1.心源性肺水腫：急性左心衰2.肺部感染：急性肺部感染,1.病因治療2.呼吸支持療法3.控制感染4.維持循環(huán)穩(wěn)定 5.營養(yǎng)支持6.預(yù)防并發(fā)癥,第三節(jié) 防治原則,呼吸治療任務(wù),維持氣體交換PaO2PaCO2保持呼吸道通暢 （肺要張）分泌物及時排除痙攣解除水腫緩解（肺要干）支持氣體交換：V/Q適配,維持氣體交換-手段,氧療法FiO2：常規(guī)氧療法氣道內(nèi)平均壓CPAPIPPB呼吸機(jī)：無創(chuàng)/有創(chuàng)液體通氣ECMO,促CO2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機(jī)：有創(chuàng)/無創(chuàng)ECMO裝置減少CO2生成營養(yǎng),氧療法實(shí)施,PaO2 7.25，pH重要性比 PaCO2高首選單腔或雙腔鼻導(dǎo)管監(jiān)測和維持適當(dāng)SaO290%（PaO2 60-65 mmHg），用最低氧流量持續(xù)吸，不要間斷.,鼻導(dǎo)管,老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管,普通面罩,不密閉普通面罩孔隙大小不等無氧噴口,Venturi 面罩,供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2 在0.24-0.403-4 倍每分通氣量呼氣空隙較大,帶儲氣囊的面罩,氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲氣囊大小O2 流量病人呼吸形式短時間用，如航空,無創(chuàng)CPAP,通常只要 5 cm H2o of PEEP顯著臨床改善常在1小時后出現(xiàn)ET 只在 10% 以下的病人中需要通常耐受好,無創(chuàng)通氣(NIIPPV),必備手段首選于呼吸衰竭對普通氧療法反應(yīng)差，RR 25、但還不是很重(pH 7.30-7.35、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR 7.25,有創(chuàng)通氣指征,嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸RR 35 BPM或60和呼酸pH 70不無創(chuàng)了解肺反應(yīng)為什么鎮(zhèn)靜肌松？休息有了CMV免打架了解真實(shí)肺反應(yīng),為什么又改PCV？PIP不能太高 55治療目標(biāo)pH 7.2-7.3盡量不用NaHCO3PaO2 60PIP 35安靜循環(huán),對COPD急發(fā)呼衰的一般做法,用呼吸機(jī)主要為短期休息3-5天上機(jī)指征松些,脫機(jī)積極些先控制(CMV/PCV)、中間PSV過度轉(zhuǎn)回自主和脫機(jī)堅決PS 10、PEEP 5 血?dú)夂团R床滿意，一次脫機(jī)拔管,