糖尿病并發(fā)乳酸酸中毒護(hù)理.ppt

糖尿病并發(fā)乳酸性酸中毒護(hù)理 廣漢市人民醫(yī)院內(nèi)三科楊明瓊 疾病定義 1 血乳酸水平顯著升高 多在5mmol L以上 是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù) 血乳酸水平超過正常 1 8mmol L 在2 5mmol L時 多呈代償性酸中毒 這種只有乳酸過高而無酸中毒者 可診斷為高乳酸血癥 2 酸中毒的證據(jù)如pH 7 35 血碳酸氫根 20mmol L 陰離子間隙 18mmol L等 如能排除酮癥酸中毒 腎功能衰竭等診斷 結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為乳酸性酸中毒 疾病概述 一旦發(fā)生 病死率高 常高達(dá)50 以上 尤其血乳酸 25mmol L 則罕見存活者 起病較急 DiabetesAtlascommittee DiabetesAtlas secondedition 2003 實驗室檢查 1 血丙酮酸相應(yīng)增高 達(dá)0 2 1 5mmol L 乳酸 丙酮酸 30mmol L 2 血漿滲透壓 正常范圍 3 血pH值明顯降低 CO2CP下降 可低至10mmol L以下 陰離子間隙擴(kuò)大 可達(dá)20 40mmol L 4 血乳酸水平顯著增高 是診斷本癥的關(guān)鍵所在 血乳酸水平多超過5mmol L 其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān) 5 血酮體不增高或輕度增高 其他輔助檢查 約80 的病人白細(xì)胞 10 109 L以上可能與應(yīng)激和循環(huán)血容量不足有關(guān) 臨床癥狀 有不明原因的深大呼吸 低血壓 神志模糊 嗜睡 木僵及昏迷等癥狀 有時伴惡心 嘔吐 腹痛 偶有腹瀉 體溫可下降 酸中毒對循環(huán)與神經(jīng)系統(tǒng)影響最大室性心律失常 高鉀 心肌收縮力降低 鈣的興奮收縮偶聯(lián) 酸中毒可以引起腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素 但又阻斷其對心臟的作用 PH降至7 2時 上述作用相等 當(dāng)降至7 1以下 會出現(xiàn)心動過緩 這是因為酸中毒可抑制膽堿酯酶而使乙酰膽堿堆積 以及血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低 血管擴(kuò)張 血壓下降 尤其是毛細(xì)血管前括約肌最為明顯 口服降糖藥物 6 雙胍類藥物和乳酸酸中毒許多藥物可引起LA 其中最常見于雙胍類藥物 苯乙雙胍和二甲雙胍 尤其是苯乙雙胍 從20世紀(jì)50年代起被用于治療糖尿病 由于常誘發(fā)致死性LA 已在許多國家被停止應(yīng)用 已知苯乙雙胍可促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變 實踐證實苯乙雙胍應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少 苯乙雙胍可抑制ATP合成 ATP ADP比值下降 氧化磷酸化及糖原異生均受抑制 故乳酸氧化減少和生成增加 雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高 但與苯乙雙胍有關(guān)的LA絕大多數(shù)或由于劑量過大 或同時合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭 心衰及休克等 二甲雙胍是又一雙胍類藥物 其致LA的機(jī)會較苯乙雙胍 約為其1 50 的機(jī)會明顯減少 現(xiàn)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用 可能由于二甲雙胍為水溶性 不易在體內(nèi)蓄積之故 其在降血糖時 升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯 治療劑量一般不會導(dǎo)致LA 鑒別診斷 臨床上 對昏迷 脫水兼酸中毒 休克的患者 特別對原因不明 深大呼吸 血壓低而尿量仍較多的病人 均應(yīng)警惕本病存在的可能性 有的為糖尿病合并DKA單獨存在 有的為糖尿病合并如尿毒癥 腦血管意外等其他疾病所致昏迷 有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等 均應(yīng)小心予以鑒別 一般通過詢問病史 體格檢查 化驗?zāi)蛱?尿酮 血糖 血酮及二氧化碳結(jié)合力 血氣分析等 大多可明確診斷 治療 乳酸性酸中毒預(yù)后危重 死亡率很高 且目前尚缺乏滿意的治療方法 從以下幾方面著手來搶救病人的生命 1 補(bǔ)液擴(kuò)容是治療本癥重要手段之一 最好在CVP監(jiān)護(hù)下 迅速大量輸入生理鹽水 也可用5 葡萄糖液或糖鹽水 并間斷輸新鮮血或血漿 以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注 利尿排酸 提升血壓 糾正休克 注意事項 避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒 選用血管活性物質(zhì)糾正休克時 應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物 以免造成組織灌注量的進(jìn)一步減少 可用異丙腎上腺素糾正休克 治療 2 補(bǔ)堿糾酸 1 補(bǔ)堿制劑 碳酸氫鈉最為常用 只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2 而且腎功能能避免鈉水潴留 則首選碳酸氫鈉 二氯醋酸 DCA 糾正乳酸性酸中毒 這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動藥 能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝 并在一定程度上抑制乳酸的生成 如中心靜脈壓顯示血容量過多 血鈉過剩時 將NaHCO3改為叁羥甲氨基甲烷 THAM 注意不可漏出血管外 亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒 2 補(bǔ)堿方法 輕者口服碳酸氫鈉0 5 1 0g 次 3次 d 鼓勵多飲水 中或重者多需靜脈補(bǔ)液 補(bǔ)堿 可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7 2 但補(bǔ)堿不宜過多 過快 否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒 多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉 也有人主張大量補(bǔ)堿給予1 3 NaHCO3100 150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴 嚴(yán)重者可直接靜脈注射 然后維持靜滴 12h內(nèi)總量500 1500ml 盡快使血pH值上升到7 2 當(dāng)血pH值 7 25時停止補(bǔ)堿 以避免反跳性堿中毒 二氯醋酸一般用量為35 50mg kg體重 每天量不超過4g 亞甲藍(lán)用量一般為1 5mg kg體重 靜脈注射 如病情不危重 可用5 葡萄糖液加胰島素 碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴 安全有效 治療 3 補(bǔ)充胰島素糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足 即可誘至乳酸性酸中毒 從而需用胰島素治療 如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒 也主張用胰島素和葡萄糖 以減少糖的無氧酵解 有利于消除乳酸性酸中毒 治療 4 血液透析用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析 可有效促進(jìn)乳酸的排出 并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物 常用于對鈉水潴留不能耐受的患者 尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者 5 其他 注意給病人有效吸氧 注意補(bǔ)鉀 防止因降酸過快 輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒 每2h監(jiān)測血pH值 乳酸和電解質(zhì) 其他 參見DKA的一般措施 6 除去誘因除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復(fù)發(fā)的重要措施 治療手段包括病因治療 控制感染 給氧 糾正休克 停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等 其他措施包括補(bǔ)鉀以避免低鉀血癥 必要時使用甘露醇 肝素和糖皮質(zhì)激素 護(hù)理 1急救配合 立即停用雙胍類降糖藥 吸氧 改善缺氧狀態(tài) 迅速建立兩條以上靜脈通道 糾正失水 并根據(jù)年齡 心肺功能調(diào)節(jié)滴速 注意中心靜脈壓變化 預(yù)防腦水腫 2監(jiān)測血糖 嚴(yán)密監(jiān)測血糖對患者的恢復(fù)有重要作用 3胰島素的應(yīng)用絕大多數(shù)患者都有胰島素相對或絕對不足 給予小劑量胰島素靜脈泵入每小時4 6U 每1小時監(jiān)測血糖一次 同時注意補(bǔ)充鉀鹽 調(diào)整補(bǔ)鉀速度 注意胰島素的不良反應(yīng)的觀察和處理 4遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本送檢做好尿糖 尿酮 血糖 血鈉 血鉀 血二氧化碳結(jié)合力 血PH值 二氧化碳分壓的監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平 5病情觀察 給予心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)監(jiān)測心率 呼吸 SPO2 注意生命體征變化 觀察呼吸頻率和深度 口唇指端有無紫紺 SPO2的變化 隨時調(diào)整氧流量 觀察體溫 如體溫升高 做血培養(yǎng) 明確有無菌血癥 注意神志瞳孔變化 觀察尿量 準(zhǔn)確記錄出入量 6飲食護(hù)理觀察患者進(jìn)食情況 合理安排三大營養(yǎng)素的攝入 一日三餐定時定量 限制糖的攝入 達(dá)到既能控制血糖 又能保證營養(yǎng)的攝入 7對癥護(hù)理休克患者注意保暖 觀察輸液速度意識模糊煩躁者應(yīng)專人看護(hù) 適當(dāng)制動 必要時使用約束帶及床擋 防止墜床 脫管 昏迷著加強(qiáng)翻身 做好皮膚護(hù)理 防止壓瘡發(fā)生 清醒患者取舒適臥位 給予心理支持 消除恐懼心理 暫未進(jìn)食的患者 做好口腔護(hù)理留置尿管者 做好尿管的護(hù)理 血液透析者觀察穿刺處有無滲血 保持局部清潔 預(yù)防感染 8出院指導(dǎo) 讓患者及家屬掌握糖尿病基本知識 本病重在預(yù)防 盡量避免服用苯乙雙胍 選用二甲雙胍 年齡大于70歲 有肝腎功能不全者 應(yīng)禁用 定期監(jiān)測血糖 適當(dāng)運動 合理飲食 以保持血糖的長期穩(wěn)定 護(hù)理體會糖尿病乳酸酸中毒發(fā)病急 常無特意性的癥狀及體征 診斷相對困難 且病情發(fā)展快 后果嚴(yán)重 病死率高 患者多伴有心肝腎功能不全 嚴(yán)重缺氧和各種原因所致的休克等致病因素 所以護(hù)理人員加強(qiáng)病情觀察 采取護(hù)理措施有力 積極配合搶救治療 可避免和減少并發(fā)癥 提高搶救成功率 縮短住院時間 減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 同時做好健康宣教 使患者及家屬認(rèn)識到 預(yù)防為主 有心肝腎功能不全者應(yīng)禁用雙胍類降糖藥 尤其是降糖靈 使用雙胍類藥物時應(yīng)定期檢查心肝腎功能 Thankyou