輻射安全許可證申請表 (1)

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1、申請辦理《輻射安全許可證》需提交資料清單 1、辦理《輻射安全許可證》的申請報告（單位文件）。 2、《輻射安全許可證》申請表一式三份。須按《輻射安全許可證》“填表說明”要求認真填寫，不得涂改。 3、下列材料一式三份，加蓋單位公章： 1）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書或醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復印件。 2）法定代表人身份證復印件。 3）輻射項目環(huán)境影響評價審批文件。 4）單位現(xiàn)存的和擬新增加的放射性同位素和射線裝置明細表。應含以下內(nèi)容： 放射源明細：核素名稱、出廠日期、出廠活度、標號、編碼、來源等； 非密封放射性物質(zhì)明細：核素名稱、出廠日期、出廠活度、用途、來源等； 射線裝置明

2、細：裝置名稱、規(guī)格型號、射線種類、用途、來源等。 5）輻射安全負責人參加由環(huán)保部門組織的輻射安全和防護專業(yè)知識培訓取得的《輻射安全與防護培訓合格證書》（國家總局）或《輻射安全培訓考核合格證》（廣西輻射環(huán)境監(jiān)督管理站）復印件 6）工作場所負責人《輻射安全培訓考核合格證》復印件 7）輻射安全管理的專業(yè)技術人員、直接從事輻射工作的操作人員《輻射安全培訓考核合格證》復印件； 8）輻射安全管理的專業(yè)技術人員學歷證書及身份證復印件。其中：銷售、使用Ⅱ類密封放射源，銷售、使用Ⅱ類射線裝置的單位，專業(yè)技術人員學歷要求為大學本科以上，其余為大專以上。 9）、由單位統(tǒng)一制定符合現(xiàn)行法律法規(guī)和管理體制，同

3、時也符合單位管理實際，并由單位頒布實施的：①安全操作規(guī)程、②輻射工作崗位職責、③輻射防護和安全保衛(wèi)制度、④人員培訓計劃、⑤輻射事故應急措施或預案、⑥放射性廢物及放射源退役處置方案、⑦輻射環(huán)境及個人劑量監(jiān)測方案等內(nèi)容的管理規(guī)章。生產(chǎn)和銷售單位還要提交臺帳管理制度。 4、上述材料應按以上順序排列，編寫頁碼并裝訂成冊。 5、申請表應加蓋申請單位騎縫章，附件材料每頁均應加蓋單位公章。 注：《輻射安全許可證》可從“ 受理編號： 受理日期： 年 月 日 輻射安全許可證 申 請 表 申請文號:

4、 申請單位 （蓋章） 申請日期 國家環(huán)境保護總局制 填 表 說 明 一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護主管部門填寫。 二、申請單位應如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復印，并加蓋申請單位騎縫章。 三、申請活動的種類和范圍 （一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 （二）申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ

5、類射線裝置。 （三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，使用Ⅰ類射線裝置。 （四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。 建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）Ⅰ類射線裝置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（GB18871-2002）確定。 五、輻射安全許可內(nèi)容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設計規(guī)模和內(nèi)容進行填寫

6、。 輻射工作單位基本情況 申請單位名稱 申請單位地址 郵 編 工作場所 名稱 地址 負責人 名稱 地址 負責人 名稱 地址 負責人 法定代表人 身份證號碼 輻射安全與環(huán)境 保護管理機構(gòu) 負責人 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 申請活動的種類 和范圍 所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”） □1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件； □2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件； □3.已有或擬有放射源和射線裝置明細表； □4.滿足《放射性

7、同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明材料； □5.環(huán)境保護主管部門要求提供的其他資料： 。 所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。 法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，

8、并依法對其造成的放射性危害承擔責任。 法定代表人簽字： 日期： 輻射安全許可內(nèi)容申請 （一）放射源 （本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫） 規(guī)劃裝置 名 稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性源類別 規(guī)劃設計的放射性總活度（貝可） 活動種類 工作場所名稱

9、 輻射安全許可內(nèi)容申請 （二）非密封放射性物質(zhì) （本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫） 工作場所名稱 工作場所等級 規(guī)劃設計的放射性核素名稱 規(guī)劃設計的日等效最大操作量（貝可） 規(guī)劃設計的最大等效年用量（貝可） 活動種類

10、 輻射安全許可內(nèi)容申請 （三）射線裝置 （本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫） 規(guī)劃裝置 名 稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量 活動種類 工作場所名稱

11、 輻射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu) 及專/兼職管理人員表 機構(gòu)名稱 電 話 管理人員 姓 名 性別 職務或職稱 工作部門 專/兼職 負責人 負責人 負責人 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成

12、員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 監(jiān)測設備、報警儀器和輻射防護用品登記表 儀器名稱 型 號 購置日期 儀器狀態(tài) 備注

13、 輻射防護用 品（含個人劑量監(jiān)測） 輻射工作人員登記表 姓 名 性別 年齡 工作崗位 畢 業(yè) 學 校 學歷及專業(yè) 輻射安全與 防護培訓時間 備 注

14、 附1 （一）放射源明細表 序號 核素 名稱 出廠日期 出廠活度（Bq） 標號 編碼 用途 來源（供應商） 安放或使用位置

15、 附2 （二）非密封放射性物質(zhì)明細表 序號 核素 名稱 出廠日期 出廠活度 批號 用途 來源（供應商） 存放或使用位置 附3 （三）射線裝置明細表 序號 射線裝置名稱 裝置規(guī)格型號 射線 種類 用途 來源（供應商） 存放或使用位置