輻射安全許可證申請(qǐng)表 (1)

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1、申請(qǐng)辦理《輻射安全許可證》需提交資料清單 1、辦理《輻射安全許可證》的申請(qǐng)報(bào)告（單位文件）。 2、《輻射安全許可證》申請(qǐng)表一式三份。須按《輻射安全許可證》“填表說明”要求認(rèn)真填寫，不得涂改。 3、下列材料一式三份，加蓋單位公章： 1）企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書或醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件。 2）法定代表人身份證復(fù)印件。 3）輻射項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批文件。 4）單位現(xiàn)存的和擬新增加的放射性同位素和射線裝置明細(xì)表。應(yīng)含以下內(nèi)容： 放射源明細(xì)：核素名稱、出廠日期、出廠活度、標(biāo)號(hào)、編碼、來(lái)源等； 非密封放射性物質(zhì)明細(xì)：核素名稱、出廠日期、出廠活度、用途、來(lái)源等； 射線裝置明

2、細(xì)：裝置名稱、規(guī)格型號(hào)、射線種類、用途、來(lái)源等。 5）輻射安全負(fù)責(zé)人參加由環(huán)保部門組織的輻射安全和防護(hù)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)取得的《輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)合格證書》（國(guó)家總局）或《輻射安全培訓(xùn)考核合格證》（廣西輻射環(huán)境監(jiān)督管理站）復(fù)印件 6）工作場(chǎng)所負(fù)責(zé)人《輻射安全培訓(xùn)考核合格證》復(fù)印件 7）輻射安全管理的專業(yè)技術(shù)人員、直接從事輻射工作的操作人員《輻射安全培訓(xùn)考核合格證》復(fù)印件； 8）輻射安全管理的專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷證書及身份證復(fù)印件。其中：銷售、使用Ⅱ類密封放射源，銷售、使用Ⅱ類射線裝置的單位，專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷要求為大學(xué)本科以上，其余為大專以上。 9）、由單位統(tǒng)一制定符合現(xiàn)行法律法規(guī)和管理體制，同

3、時(shí)也符合單位管理實(shí)際，并由單位頒布實(shí)施的：①安全操作規(guī)程、②輻射工作崗位職責(zé)、③輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度、④人員培訓(xùn)計(jì)劃、⑤輻射事故應(yīng)急措施或預(yù)案、⑥放射性廢物及放射源退役處置方案、⑦輻射環(huán)境及個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)方案等內(nèi)容的管理規(guī)章。生產(chǎn)和銷售單位還要提交臺(tái)帳管理制度。 4、上述材料應(yīng)按以上順序排列，編寫頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。 5、申請(qǐng)表應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位騎縫章，附件材料每頁(yè)均應(yīng)加蓋單位公章。 注：《輻射安全許可證》可從“ 受理編號(hào)： 受理日期： 年 月 日 輻射安全許可證 申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)文號(hào):

4、 申請(qǐng)單位 （蓋章） 申請(qǐng)日期 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制 填 表 說 明 一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。 二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。 三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍 （一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。 （二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ

5、類射線裝置。 （三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，使用Ⅰ類射線裝置。 （四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。 建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）Ⅰ類射線裝置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）確定。 五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫

6、。 輻射工作單位基本情況 申請(qǐng)單位名稱 申請(qǐng)單位地址 郵 編 工作場(chǎng)所 名稱 地址 負(fù)責(zé)人 名稱 地址 負(fù)責(zé)人 名稱 地址 負(fù)責(zé)人 法定代表人 身份證號(hào)碼 輻射安全與環(huán)境 保護(hù)管理機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 申請(qǐng)活動(dòng)的種類 和范圍 所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”） □1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件； □2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件； □3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表； □4.滿足《放射性

7、同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料； □5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料： 。 所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。 法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，

8、并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人簽字： 日期： 輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng) （一）放射源 （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 規(guī)劃裝置 名 稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性源類別 規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可） 活動(dòng)種類 工作場(chǎng)所名稱

9、 輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng) （二）非密封放射性物質(zhì) （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 工作場(chǎng)所名稱 工作場(chǎng)所等級(jí) 規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱 規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量（貝可） 規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可） 活動(dòng)種類

10、 輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng) （三）射線裝置 （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 規(guī)劃裝置 名 稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量 活動(dòng)種類 工作場(chǎng)所名稱

11、 輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu) 及專/兼職管理人員表 機(jī)構(gòu)名稱 電 話 管理人員 姓 名 性別 職務(wù)或職稱 工作部門 專/兼職 負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成

12、員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 成 員 監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表 儀器名稱 型 號(hào) 購(gòu)置日期 儀器狀態(tài) 備注

13、 輻射防護(hù)用 品（含個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)） 輻射工作人員登記表 姓 名 性別 年齡 工作崗位 畢 業(yè) 學(xué) 校 學(xué)歷及專業(yè) 輻射安全與 防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間 備 注

14、 附1 （一）放射源明細(xì)表 序號(hào) 核素 名稱 出廠日期 出廠活度（Bq） 標(biāo)號(hào) 編碼 用途 來(lái)源（供應(yīng)商） 安放或使用位置

15、 附2 （二）非密封放射性物質(zhì)明細(xì)表 序號(hào) 核素 名稱 出廠日期 出廠活度 批號(hào) 用途 來(lái)源（供應(yīng)商） 存放或使用位置 附3 （三）射線裝置明細(xì)表 序號(hào) 射線裝置名稱 裝置規(guī)格型號(hào) 射線 種類 用途 來(lái)源（供應(yīng)商） 存放或使用位置