《直腸癌的診治進展》PPT課件.ppt

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1、復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授 聯(lián)合國預(yù)測：2030年全球每年死于 癌癥的人1700萬 2000年 2030年 估計新發(fā)數(shù) 1100萬 2700萬現(xiàn)患病人數(shù) 2500萬 7500萬死亡人數(shù) 700萬 1700萬 中國年新發(fā)病例160萬臨床治愈率2030 全世界70萬人患大腸癌50萬人死于大腸癌 肺癌 3508例16.73大腸癌 2896例13.81胃癌 2470例11.78乳癌 1889例 9.01肝癌 1594例 7.60%五大常見腫瘤占常見腫瘤的58.93% 歲例. 歲 例. 歲 例.上海市區(qū)年歲老年大腸癌患者占.；年占.美國年歲老年大腸癌患者占.歲占. 年全市例例例例共計例在全市例大腸癌中占

2、.丹麥Bulow統(tǒng)計歲以下大腸癌占.，美國Walton統(tǒng)計占.國內(nèi)搜集全國例大腸癌，歲以下共例，占.；搜集上海例大腸癌，歲以下共例，占. 1970全國大腸癌部位分布 結(jié)腸癌占 直腸癌占 2003年上海市大腸癌部位分布 結(jié)腸癌占. 直腸癌占. 美國大腸癌部位分布 1950 結(jié)腸占， 直腸占 2002年 結(jié)腸占72.6， 直腸占27.4 經(jīng)濟發(fā)展生活方式改變飲食結(jié)構(gòu)改變 大腸癌發(fā)病率升高 大腸癌發(fā)病年齡上升 大腸癌發(fā)生部位升高 中高分化腺癌比例升高 大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移增加 大腸癌的治療方式的進步 大腸癌的多學(xué)科治療模式發(fā)展 大腸癌治療效果逐步改善 病理是癌，臨床是癌，但不能反映病期（不能代表范圍）病

3、理不是癌，不能說不是癌（局部不能代表整體）臨床懷疑是癌需要反復(fù)活檢直至確診 -不能保肛直腸癌臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤或可保肛直腸腫瘤 -不必需要病理確診決定保肛的直腸癌需要整個腫瘤切除后的病理診斷大腸癌的局部切除適用于需要保肛的直腸癌可以保肛的直腸癌或結(jié)腸癌不考慮局部切除 分析本院術(shù)前診斷腺瘤51例病理結(jié)果 侵犯粘膜層及下層 12/51 （23.5%） 侵犯肌層 11/51 （21.6%） 侵犯漿膜層 28/51 （54.9%） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 10/51 （19.6%） 血道或種植轉(zhuǎn)移 7/51 （13.7%） 148/643大腸癌術(shù)前診斷為腺瘤癌變 27/144腫瘤侵犯粘膜層（18.8%） 45/14

4、4腫瘤侵犯肌層（31.2%） 72/144腫瘤侵犯漿膜層（50%） 43/144發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（30.7%） 18/144發(fā)現(xiàn)有血道或種植轉(zhuǎn)移（12.5%）*腺瘤癌變不是早期癌、低惡度癌* 低級別上皮內(nèi)瘤 高級別上皮內(nèi)瘤輕度不典型增生 高度不典型增生中度不典型增生 原位癌 綜合分析臨床全面的腫瘤描述內(nèi)窺鏡檢查的病灶描述，多點活檢,活檢深度多切片,仔細病理檢查結(jié)合超聲內(nèi)鏡及MRI的腫瘤T分期 檢測手段超聲內(nèi)鏡-EUS計算機X線斷層掃描-CT核磁共振成像-MRI正電子斷層掃描-PET META分析: T分期: EUS和MRI對敏感度相似-94% EUS特異性86%;MRI特異性-69%淋巴結(jié)檢測

5、: EUS和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標 EUS的準確性與樣本量成正比EUS在預(yù)測T3和T4時較 T1和T2有更高的準確率 檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期評估腫瘤對治療的反映 評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長期生存的預(yù)測指標 1990 NCI 共識：For T3 with/or N+ patients, post-op chemoradiation is the standard treament2002 ASCOPost-op chem

6、oradiation in T3N0 is controversial local failure decreases by approximately 50% with the use of adjuvant radiation therapy. Adjuvant Radiation in Stage II/III patientsLocal Failure：15-22%5 year DFS：50-57%Dosage 45Gy，1.8Gy/FractionBoost 5-9Gy Series Local failure(%) SurvivalGISTG7175 11 54% (8-years

7、)79-47-51 14 53% (5-years)86-47-51 9-11 60-70% (4-years)INT 0114 9-13 78-80% (3-years)NSABP R-02 8 62-65% (5-years) 較低的并發(fā)癥降低局部復(fù)發(fā)增加保肛機會Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German) Results EORTC FFCD Polish German急性毒刑反應(yīng)54% 15% 18% 27%完全有效13.7% 11.7% 16% 8%保肛率55% 53% 58% 69%局部復(fù)發(fā)率8.

8、7% 8% - 6%總生存率65% 67% - 74% Lisa M ASCO 2005 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4NEJM，351：1731-1740，2004 5-year Post-op （%）Pre-op（%）P valueLocal Recurrence 11 7 0.02Distant Meta 34 30 0.52DFS 55 59 0.23OS 73 78 0.53吻合口狹窄8.5 2.7 0.001保肛率19(16/83) 39(41/105) 0.004 CAO/ARO/AIO

9、94 NEJM，351：1731-1740，2004 傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒有系膜的1978 年英國學(xué)者 Heald提出直腸系膜概念直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結(jié)構(gòu)臨床上全系膜切除：切除直腸系膜達提肛肌水平廣義切除直腸系膜到腫瘤下方CM 狹義 直腸腫瘤的環(huán)行切緣概念（circumferential (radial) Margin是指包繞受到腫瘤最深浸潤處腸壁周圍組織切緣NCCGT研究顯示： CRM 1cm LRR 3% DUTCH研究顯示： CRM 2mm LRR 6% CRM 2mm LRR16% CRM 1mm LRR38% 直腸系膜檢查：被切除樣本周邊的檢測亦被認為是預(yù)測局部

10、復(fù)發(fā)的最主要因素直腸及其周圍系膜的切除可以提供重要的病理學(xué)和予后的資料 不完整的切除部分直腸系膜缺陷達腸壁肌層大標本橫切面顯示：周緣不規(guī)則小塊的不完整系膜近完整的切除系膜表面不規(guī)則缺陷未達肌層除了遠端的提肛肌無區(qū)域見到肌層中等塊的不完整系膜完整的切除完整的直腸系膜，表面光滑系膜表面僅有小的不規(guī)則沒有表面缺陷超過大標本橫切面，環(huán)行外緣是光滑的 早期直腸癌（）的診斷率不斷提高局部切除的優(yōu)點：安全性好恢復(fù)快遠期功能好治愈率一直是關(guān)鍵 文獻匯總：腫瘤復(fù)發(fā)率總生存率技術(shù)因素起著重要作用，但缺乏研究數(shù)據(jù)嚴格選擇病例極為重要，但選擇標準難以界定隨訪的長短和完整性：例局切年生存率年 腫瘤的復(fù)發(fā)主要是局部局部切

11、除不完全是復(fù)發(fā)的主要原因直腸下段的期癌癥發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性，高于其他部位的癌癥研究顯示：局部切除失敗主要是不能成功的檢測和治療隱蔽的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移播散 局切的治療效果較差癌癥復(fù)發(fā)率增加倍生存率降低但不如復(fù)發(fā)率升高明顯注意:以上結(jié)果是非隨機研究結(jié)果 -MSKCC TAE 23% 15% 89% RES 6 3 93MAYO TAE 7 72 RES 3 90UNI.MINTAE 21 18 72 RES 9 0 80NRCG TAE 36 12 70 RES 23 6 80 局切后輔助治療是否能降低局部復(fù)發(fā)不清楚主要輔助治療:放療和放化療結(jié)果顯示仍不如根治性手術(shù)T1/T2局切加放療局部失敗率1

12、4-30%注意:結(jié)論有數(shù)據(jù)及病例選擇性偏倚 姑息性手術(shù)可以用于大多數(shù)復(fù)發(fā)病人姑息性手術(shù)的治愈率明顯低于30-50%約25%的患者可以治愈對高?；颊?深層侵犯、低分化、 淋巴管侵犯、切緣陽性局切后立刻根治術(shù)治愈率高于90% T2趨向于不是局部切除的適應(yīng)癥T1局部切除仍進退兩難 70-80%治愈，20-30%復(fù)發(fā)輔助治療治療的價值尚不肯定復(fù)發(fā)后的姑息性手術(shù)的價值是有限的根治性手術(shù)治愈率很高但可能過度治療 大腸癌輔助化療-改善生存率晚期大腸癌化療-改善生活質(zhì)量延長生存時間直腸癌的新輔助放化療-增加保肛改善局控直腸癌術(shù)后輔助放化療-減少復(fù)發(fā)改善生存率肛管鱗癌的放化療治療-療效改善保肛增加不可切除腸癌肝

13、轉(zhuǎn)移的新輔助化療+手術(shù)治療 -增加切除率改善生存率生物免疫治療藥物-加強化療的效果 I 期腸癌: 不必輔助化療II 期腸癌：總體：輔助化療有爭議高危：（、清掃不足、周圍神經(jīng)受侵靜脈受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻）III期腸癌：需要輔助化療可以改善生存 期別 例數(shù) 5年生存率單純外科 20110 50%外科+輔助化療 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc. 對于大多數(shù)遠端直腸腫瘤而言：厘米的下切緣已足夠？ 通常研究顯示枚淋巴結(jié)被認為清掃合理近一項直腸癌的研究顯示：檢測淋巴結(jié)最少需要枚才足以說明淋巴結(jié)狀態(tài)送檢淋巴結(jié)數(shù)與生存之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義臨床分期低估接

14、受新輔助治療者需謹慎 隨機實驗已經(jīng)確定腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)可以作為結(jié)腸癌的手術(shù)方式優(yōu)點：切口小疼痛減輕短期內(nèi)進食住院時間短相同的腫瘤學(xué)結(jié)果 高中轉(zhuǎn)開腹率手術(shù)切緣陽性率高12%:6%(開腹)高自主神經(jīng)受損率未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性需要證實安全性、有效性、和患者受益 256例患者T1，T2，T3，T4期接受新輔助放化療觀察組：71例在治療后第八周獲得臨床完全緩解接受隨訪治療組：其他患者接受治愈性手術(shù)，其中22例標本中未存在腫瘤結(jié)果 5年生存率 無病生存率-71例觀察組 100% 92%治療 88% 83% 隨診與體檢ASCO：1-3年每三月；4-5年每六月。NCCN：1-2年每三月；3-5年每六月。CEAASCO：1-3年每三月，輔助化療結(jié)束后開始NCCN：與隨診時間一致 血液檢查大便隱血胸片檢查ASCONCCN 不建議常規(guī)檢查 CT檢查 ASCO：高危患者術(shù)后每年胸腹CT，直腸加盆腔CT； NCCN：高危患者1-3年每年檢查胸腹、盆腔CF檢查 ASCO：術(shù)前及圍手術(shù)期全大腸檢查以后每3-5年 NCCN：如無息肉，1-2年每年一次，后2-3年一次