保險法與保險案例實務

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1、保 險 法 與 保 險 案 例 實 務 一 、 保 險 合 同 常 見 糾 紛 評 析（ 共 十 一 個 專 題 ） （ 一 ） 關(guān) 于 保 險 利 益 1、 案 例 案 例 一 鋼 材 生 意 不 合 法 保 險 利 益 不 存 在 案 例 二 收 養(yǎng) 關(guān) 系 不 成 立 保 險 利 益 不 存 在 2、 案 例 要 旨（ 1） 案 例 一 中 ， 由 于 投 保 人 五 金 公 司 不 具 有 合 法 經(jīng) 營 進 口 鋼 材 的 資 格 ， 因 此 對 保 險 標 的 不 具 有 法 律 上 承 認 的 利 益 ， 保 險 合 同 無 效 。（ 2） 案 例 二 中 ， 由 于 投 保 人

2、 劉 某 對 被 保 險 人 “ 高 興 ” 未 辦 理 合 法 的 收 養(yǎng) 手 續(xù) ， 未 形 成 擬 制 血 親 關(guān) 系 ， 因 此 對 被 保 險 人 “ 高 興 ” 不 具 有 保 險 利 益 ， 保 險 合 同 因 此 無 效 。（ 3） 保 險 利 益 必 須 具 備 的 三 個 要 素 ， 即 法 律 承 認 的 、 確 定 的 、 經(jīng) 濟 利 益 。 3、 相 關(guān) 法 律 規(guī) 定 4、 案 例 延 伸 思 考 與 風 險 提 示 （ 二 ） 保 險 合 同 成 立 、 生 效 1、 案 例 一 未 經(jīng) 體 檢 不 影 響 保 險 合 同 成 立 案 例 二 保 費 未 交 足

3、保 險 公 司 仍 擔 責 2、 案 例 要 旨 （ 1） 雖 然 案 例 一 的 判 決 還 有 值 得 商 榷 的 地 方 ， 但 從 保 險 法 第 13條 的 規(guī) 定 看 ， 被 保 險 人 是 否 經(jīng) 過 體 檢 確 實 與 保 險 合 同 的成 立 、 生 效 沒 有 必 然 聯(lián) 系 。 （ 2） 投 保 人 是 否 繳 納 保 險 費 與 合 同 是 否 成 立 、 生 效 沒 有 必 然聯(lián) 系 ； 根 據(jù) 保 險 法 第 14條 之 規(guī) 定 ， 投 保 人 繳 納 保 險 費 是合 同 成 立 后 其 所 應 承 擔 的 義 務 ， 而 并 非 合 同 成 立 的 要 件 。

4、3、 相 關(guān) 法 律 規(guī) 定 4、 案 例 延 伸 思 考 與 風 險 提 示 （ 三 ） 保 險 合 同 形 式 問 題 1、 案 例 法 官 要 “ 保 險 合 同 ” ， 不 要 投 保 單 、 保 險 單 2、 案 例 要 旨 保 險 合 同 的 構(gòu) 成 投 保 單 、 保 險 單 、 暫 保 單 、 保 險 條 款 、 批 單 、 保 費 收 據(jù) 等 3、 法 律 規(guī) 定 新 保 險 法 第 十 三 條 第 二 款 保 險 單 或 者 其 他 保 險 憑 證 應 當 載 明 當 事 人 雙 方 約 定 的 合 同 內(nèi) 容 。 當 事 人 也 可 以 約 定 采 用 其 他 書 面 形

5、 式 載 明 合 同 內(nèi) 容 。 （ 四 ） 關(guān) 于 投 保 人 的 如 實 告 知 義 務 1、 案 例 一 體 檢 不 免 除 投 保 人 的 如 實 告 知 義 務 案 例 二 代 理 人 知 道 的 事 實 視 為 保 險 公 司 應 知 2、 案 例 要 旨 （ 1） 如 實 告 知 義 務 是 最 大 誠 信 原 則 對 投 保 人 的 要 求 ， 投 保 人 故 意 未 如 實 告 知 ，保 險 公 司 有 權(quán) 解 除 合 同 并 不 承 擔 保 險 責 任 。 案 例 一 中 ， 保 險 公 司 提 供 的 “ 體檢 ” 并 不 免 除 投 保 人 的 如 實 告 知 義 務

6、。 根 據(jù) 新 保 險 法 的 規(guī) 定 ， 保 險 公 司 同 樣可 以 不 承 擔 保 險 責 任 ， 并 不 退 還 保 險 費 。 （ 2） 案 例 二 發(fā) 生 在 2005年 ， 法 院 這 樣 判 決 并 沒 有 保 險 法 的 直 接 依 據(jù) ， 而 是 根據(jù) 民 法 的 誠 信 原 則 與 如 實 告 知 義 務 的 制 度 目 的 考 察 ， 并 借 鑒 了 國 外 保 險 法 的棄 權(quán) 與 禁 反 言 規(guī) 則 。 新 保 險 法 實 施 后 ， 法 院 這 樣 的 判 決 將 會 變 得 毫 無 爭 議 ， 因 為 新 保 險 法 第 16條 第 6款 明 確 規(guī) 定 了 “

7、 棄 權(quán) 與 禁 反 言 ” 。 3、 相 關(guān) 法 律 規(guī) 定 4、 風 險 提 示 （ 五 ） 關(guān) 于 免 責 條 款 的 明 確 說 明 義 務1、 案 例 案 例 一 實 習 期 駕 照 上 高 速 案 案 例 二 兜 底 免 責 條 款 如 何 明 確 說 明 ？2、 案 例 要 旨（ 1） 案 例 一 ： 免 責 條 款 未 明 確 說 明 的 不 產(chǎn) 生 效 力 ；（ 2） 案 例 二 ： 免 責 條 款 不 應 采 用 兜 底 形 式 。 新 保 險 法 對 免 責 條 款 的 明 確 說 明 義 務 的 要 求 依 然 嚴 格 ， 甚 至可 以 說 要 求 更 嚴 ， 上 述

8、兩 個 案 件 根 據(jù) 新 保 險 法 的 標 準 判 斷 ，也 應 認 定 為 “ 未 盡 明 確 說 明 義 務 ” 3、 相 關(guān) 法 律 規(guī) 定4、 案 例 啟 示 與 風 險 提 示（ 1） 案 例 一 中 ， 由 于 保 險 公 司 經(jīng) 營 不 規(guī) 范 ， 沒 有 讓 投 保 人 簽 署 “ 投保 人 聲 明 ” ， 導 致 其 無 法 證 明 已 經(jīng) 履 行 了 明 確 說 明 義 務 ， 因 而 敗訴 。 保 險 公 司 應 從 中 吸 取 教 訓 ， 我 們 建 議 保 險 公 司 應 將 免 責 條 款及 其 書 面 說 明 的 內(nèi) 容 集 中 單 獨 印 刷 ， 并 附 “

9、 投 保 人 聲 明 ” 、 “ 免責 條 款 明 確 說 明 書 ” （ 省 高 院 已 認 可 ） 等 ， 由 投 保 人 簽 字 確 認 。（ 2） 在 新 保 險 法 中 新 增 了 “ 提 供 投 保 單 時 附 格 式 條 款 的 義 務 ” ，要 切 實 履 行 ， 不 能 只 考 慮 成 本 。（ 3） 案 例 二 中 ， 雖 然 法 院 沒 有 直 接 以 “ 免 責 條 款 使 用 兜 底 形 式 而 無效 ” 作 為 認 定 免 責 條 款 無 效 的 理 由 ， 但 從 法 院 的 分 析 可 以 看 出 ，在 保 險 條 款 中 使 用 兜 底 條 款 ， 保 險 公

10、 司 將 很 難 證 明 自 己 履 行 過 明 確 說 明 義 務 ， 也 就 意 味 著 將 承 擔 敗 訴 的 風 險 。 因 此 ， 建 議 對 免 責條 款 應 盡 量 采 用 列 舉 的 方 式 。 （ 六 ） 關(guān) 于 保 險 價 值 與 保 險 金 額1、 案 例 新 車 購 置 價 ？ 折 舊 價 ？2、 案 例 要 旨 現(xiàn) 在 保 險 公 司 的 通 行 做 法 都 是 按 新 車 購 置 價 承 保 ， 但 在出 險 時 卻 按 照 實 際 損 失 （ 折 舊 價 ） 賠 償 ， 多 數(shù) 法 院 也 支 持 保險 公 司 的 主 張 。 新 保 險 法 第 55條 明 確

11、規(guī) 定 了 ： “ 投 保 人和 保 險 人 約 定 保 險 標 的 的 保 險 價 值 并 在 合 同 中 載 明 的 ， 保 險標 的 發(fā) 生 損 失 時 ， 以 約 定 的 保 險 價 值 為 賠 償 計 算 標 準 。 ” 保 險 公 司 又 采 用 以 新 車 購 置 價 作 為 確 定 保 險 金 額 的 依 據(jù) 而 非約 定 “ 保 險 價 值 ” 的 做 法 ， 以 規(guī) 避 保 險 法 第 55條 的 適 用 ，法 院 將 如 何 認 定 ， 還 有 待 觀 察 。 3、 相 關(guān) 法 律 規(guī) 定4、 風 險 提 示（ 1） 根 據(jù) 新 保 險 法 ， 在 定 值 的 財 產(chǎn) 保

12、 險 合 同 中 ， 保 險 公 司 應 按約 定 的 保 險 價 值 為 賠 償 計 算 標 準 已 非 常 明 確 ， 但 目 前 實 踐 中 ， 有些 保 險 公 司 采 取 約 定 保 險 金 額 而 不 是 約 定 保 險 價 值 的 方 式 ， 規(guī) 避新 保 險 法 的 規(guī) 定 。 但 在 省 高 院 指 導 意 見 出 臺 了 這 樣 的 規(guī) 定 后 ， 這種 做 法 是 否 能 得 到 司 法 部 門 的 認 可 ， 有 待 進 一 步 觀 察 。（ 2） 保 險 公 司 在 承 保 時 應 做 好 核 保 工 作 ， 提 高 防 范 道 德 風 險 的 意 識和 能 力 ，

13、并 嚴 格 以 實 際 價 值 為 依 據(jù) 確 定 保 險 價 值 ， 否 則 ， 投 保 人（ 或 者 與 保 險 代 理 人 串 通 ） 可 能 通 過 約 定 比 保 險 標 的 實 際 價 值 更高 的 保 險 價 值 ， 制 造 虛 假 事 故 ， 來 獲 取 不 正 當 利 益 。 （ 七 ） 關(guān) 于 保 險 條 款 的 解 釋1、 案 例 一 如 何 界 定 “ 手 續(xù) 費 ” ？ （ “ 瀟 灑 明 天 ” 案 ） 案 例 二 熨 燙 損 壞 怎 能 列 入 火 災 責 任 ？2、 案 例 要 旨 在 對 條 款 發(fā) 生 爭 議 時 ， 有 些 法 院 不 是 首 先 按 通

14、常 理解 予 以 解 釋 ， 而 是 直 接 適 用 有 利 于 被 保 險 人 的 解 釋 。 雖 然 在 舊 保 險 法 下 ， 有 合 同 法 關(guān) 于 不 利 解 釋 的規(guī) 定 作 為 法 律 依 據(jù) ， 但 法 院 還 是 判 決 保 險 公 司 敗 訴 ，案 例 二 如 果 在 新 保 險 法 下 ， 法 院 的 這 種 判 決 顯 然 就沒 有 依 據(jù) 了 。 3、 相 關(guān) 法 律 規(guī) 定4、 新 法 對 不 利 解 釋 規(guī) 定 的 非 常 明 確 解 釋 規(guī) 則（ 1） 不 利 解 釋 的 適 用 前 提 是 ： A、 保 險 人 提 供 的 條 款 ； B、限 于 對 格 式

15、條 款 的 解 釋 ； C、 按 照 通 常 理 解 對 合 同 條 款有 兩 種 以 上 解 釋 的 。（ 2） 如 何 理 解 “ 按 照 通 常 理 解 予 以 解 釋 ” ， 即 應 結(jié) 合 保險 業(yè) 的 行 業(yè) 慣 例 ， 參 考 其 他 公 司 、 協(xié) 會 、 學 會 等 的 慣 例予 以 解 釋 。 （ 八 ） 意 外 傷 害 保 險 中 的 疑 難 問 題“ 意 外 傷 害 ” 的 認 定 :遭 受 外 來 的 、 突 發(fā) 的 、 非 本 意 的 、 非 疾 病 的 使 身 體 受 到 傷 害 的 客 觀 事 件 。案 例 ： 湖 州 墜 樓 案關(guān) 鍵 詞 提 示 ： 躲 避

16、抓 賭 而 跳 樓 （ 抓 賭 的 事 實 有 公 安 機 關(guān) 認 定 ， 但 墜 樓 原 因 無 法認 定 。 律 師 從 被 保 險 人 墜 樓 的 拋 物 曲 線 推 定 系 有 自 主 意 識 的 跳 樓 ， 而非 意 外 墜 樓 ） （ 九 ） 關(guān) 于 保 險 代 理 問 題1、 關(guān) 于 表 見 代 理 案 例 構(gòu) 成 表 見 代 理 保 險 公 司 應 擔 責 案 例 要 旨（ 1） 一 旦 法 院 認 定 代 理 人 的 行 為 構(gòu) 成 表 見 代 理 ， 作 為 被 代 理 人 的 保 險 公 司 應 該 承 擔 代 理 的 法 律 后 果 。（ 2） 新 保 險 法 對 表

17、見 代 理 規(guī) 定 的 更 加 明 確 ， 本 案 如 發(fā) 生 在 新 法 實 施 后 ， 保 險 公 司 同 樣 將 面 臨 敗 訴 的 后 果 。 法 律 規(guī) 定 與 風 險 提 示 2、 關(guān) 于 代 理 資 格 案 例 與 無 合 法 資 格 的 代 理 商 簽 訂 的 委 托 合 同 無 效 案 例 要 旨 與 風 險 提 示（ 1） 保 險 代 理 機 構(gòu) 必 須 具 有 經(jīng) 營 保 險 代 理 業(yè) 務 許 可 證 ；（ 2） 個 人 保 險 代 理 人 、 保 險 代 理 機 構(gòu) 的 代 理 從 業(yè) 人 員 、 保 險 經(jīng) 紀 人 的 經(jīng) 紀 從 業(yè) 人 員 ， 必 須 具 有 從

18、 業(yè) 人 員 資 格 證 和 展 業(yè) 證 ；（ 3） 必 須 辦 理 書 面 委 托 手 續(xù) 或 訂 立 代 理 合 同 。 法 律 規(guī) 定 3、 關(guān) 于 保 費 挪 用 問 題 案 例 代 理 人 挪 用 保 費 ， 合 同 是 否 有 效 ？ 案 例 要 旨 與 風 險 提 示（ 1） 代 理 人 （ 代 理 機 構(gòu) ） 挪 用 保 費 的 情 況 在 近 幾 年 比 較 普 遍 ， 根據(jù) 舊 保 險 法 與 新 保 險 法 的 規(guī) 定 ， 即 使 代 理 人 （ 代 理 機 構(gòu) ） 未 將保 險 費 交 存 到 保 險 公 司 ， 只 要 代 理 人 已 經(jīng) 向 投 保 人 簽 發(fā) 了

19、保 險單 ， 在 保 險 責 任 范 圍 內(nèi) ， 保 險 公 司 應 該 承 擔 保 險 責 任 。（ 2） 堅 決 貫 徹 執(zhí) 行 浙 江 省 保 監(jiān) 局 規(guī) 定 的 “ 見 費 出 單 ” 制 度 ， 杜 絕拖 欠 保 險 費 現(xiàn) 象 。（ 3） 在 保 險 公 司 未 實 際 收 到 保 險 費 前 ， 還 可 以 通 過 在 保 險 合 同 約定 合 同 的 生 效 時 間 或 者 約 定 開 始 承 擔 保 險 責 任 的 時 間 防 范 風 險 。 4、 是 代 理 關(guān) 系 還 是 勞 動 關(guān) 系 ？ 案 例 約 定 不 明 法 院 判 定 構(gòu) 成 勞 動 關(guān) 系 案 例 要 旨（

20、 1） 保 險 公 司 與 代 理 人 之 間 是 代 理 合 同 關(guān) 系 還 是 勞 動 關(guān)系 ， 如 果 保 險 公 司 主 張 形 成 的 是 代 理 合 同 關(guān) 系 ， 應 由 保險 公 司 負 擔 舉 證 責 任 。（ 2） 在 合 同 約 定 不 明 的 情 況 下 ， 法 院 或 者 仲 裁 委 本 著 保護 弱 勢 群 體 的 司 法 理 念 ， 大 多 會 判 決 成 立 勞 動 關(guān) 系 ， 讓保 險 公 司 承 擔 因 成 立 勞 動 關(guān) 系 而 需 要 負 擔 的 工 資 、 社 保以 及 解 除 合 同 的 經(jīng) 濟 補 償 等 義 務 。 法 律 規(guī) 定 與 風 險 提

21、 示 （ 十 ） 代 簽 名 問 題1、 中 國 保 險 監(jiān) 督 管 理 委 員 會 關(guān) 于 規(guī) 范 人 身 保 險 經(jīng) 營 行 為 有關(guān) 問 題 的 通 知 （ 對 于 財 產(chǎn) 保 險 雖 無 明 確 的 禁 止 規(guī) 定 ， 但 代 簽名 現(xiàn) 象 在 財 產(chǎn) 保 險 中 亦 很 常 見 ） (1)人 身 保 險 投 保 書 、 健 康 及 財 務 告 知 書 ， 以 及 其 他 表 明 投保 意 愿 或 申 請 變 更 保 險 合 同 的 文 件 ， 應 當 由 投 保 人 親 自 填 寫 ， 由他 人 代 填 的 ， 必 須 有 投 保 人 親 筆 簽 名 確 認 ， 不 得 由 他 人

22、代 簽 。 (2) 按 照 保 險 法 規(guī) 定 ， 凡 是 需 要 被 保 險 人 同 意 后 投 保 人 才能 為 其 訂 立 或 變 更 保 險 合 同 的 ， 以 及 投 保 人 指 定 或 變 更 受 益 人 的 ，必 須 有 被 保 險 人 親 筆 簽 名 確 認 ， 不 得 由 他 人 代 簽 。 被 保 險 人 為 無 民事 行 為 能 力 人 或 限 制 民 事 行 為 能 力 人 的 ， 由 其 監(jiān) 護 人 簽 字 ， 不 得 由他 人 代 簽 。 投 保 人 、 被 保 險 人 因 殘 疾 等 身 體 原 因 不 能 簽 字 的 ， 由 其 指 定 的代 理 人 簽 字 。

23、 (3) 嚴 禁 保 險 公 司 工 作 人 員 和 代 理 人 替 投 保 人 、 被 保 險 人 填 寫 投保 書 和 簽 名 ， 或 誘 使 他 人 代 替 填 寫 和 簽 名 。 保 險 公 司 及 其 代 理 人 在 銷售 保 單 時 必 須 向 投 保 人 、 被 保 險 人 說 明 (一 )、 (二 )的 要 求 ， 凡 是 不 符合 (一 )、 (二 )要 求 的 投 保 或 變 更 申 請 ， 必 須 經(jīng) 投 保 人 、 被 保 險 人 進 行補 簽 名 ， 否 則 保 險 公 司 不 得 接 受 。 2、 代 簽 名 的 法 律 后 果 （ 1） 代 理 人 代 簽 字 影

24、 響 投 保 人 訂 立 保 險 合 同 。 因 為 代 簽 名而 造 成 事 實 上 無 法 證 明 投 保 人 真 的 提 出 “ 保 險 要 求 ” ， 這 將 有可 能 導 致 保 險 合 同 無 效 ， 那 么 保 險 公 司 從 事 的 核 保 、 出 單 、 承保 等 一 系 列 工 作 都 不 存 在 任 何 法 律 意 義 ， 保 險 公 司 只 能 全 額 退還 保 險 費 ， 如 因 此 而 使 該 客 戶 造 成 其 他 損 失 ， 保 險 公 司 還 有 可能 承 擔 相 應 的 法 律 責 任 。 （ 2） 代 理 人 代 簽 字 影 響 投 保 人 履 行 如 實

25、 告 知 義 務 。 業(yè) 務 員 如果 代 投 保 人 簽 字 ， 將 產(chǎn) 生 無 法 證 明 投 保 人 是 否 履 行 如 實 告 知 義 務 ，這 也 使 得 核 保 失 去 了 基 礎 和 意 義 。（ 3） 代 簽 名 使 得 保 險 公 司 無 法 證 明 其 履 行 了 條 款 的 說 明 義 務和 免 責 條 款 的 明 確 說 明 義 務 ， 因 而 司 法 實 踐 中 ， 只 要 認 定 為 代 簽名 的 ， 一 般 均 認 定 保 險 公 司 未 履 行 明 確 說 明 義 務 而 判 決 保 險 免 責條 款 不 生 效 。3、 案 例 ： 保 單 代 簽 名 認 定

26、未 履 行 明 確 說 明 義 務 敗 訴 三 十 天 核 定 、 達 成 協(xié) 議 后 十 日 內(nèi) 賠 付 、 拒 賠 的 三 日 通 知 （ 說 明 理 由 ） 六 十 天 預 先 賠 付2、 違 反 理 賠 時 限 要 求 的 法 律 后 果 ？ 答 ： 保 險 法 沒 有 明 確 規(guī) 定 ， 司 法 實 踐 中 如 認 定 保 險 公 司 應 承 擔 保 險 責 任 的 ， 從 超 過 保 險 理 賠 時 限 后 的 第 二 日 開 始 起 以 賠 款 為 基 數(shù) 計 算 同 期 銀 行 貸 款 利 息 。 （ 十 一 ） 理 賠 程 序 1、 法 律 規(guī) 定 二 、 保 險 糾 紛 原 因 分 析1、 保 險 的 專 業(yè) 性2、 自 身 不 規(guī) 范 （ 國 有 與 民 營 、 市 場 化 與 壟 斷 、 國 際 化 與 本 土 化 ）3、 法 律 、 法 規(guī) 、 條 款 之 間 的 關(guān) 系4、 法 官 原 因5、 社 會 輿 論6、 同 情 弱 勢 謝 謝 大 家 ！