護理文書的書寫 PPT課件.ppt

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1、 護 理 文 書 書 寫 常 見 問 題 及 對 策 主 要 內(nèi) 容護 理 文 書 書 寫 規(guī) 范護 理 文 書 主 要 內(nèi) 容護 理 文 書 書 寫 差 錯 分 析護 理 文 書 的 作 用 護理文書的作用v 護 理 病 人 的 連 續(xù) 性v 提 示 觀 察 及 工 作 重 點v 法 律 的 證 明 文 件v科 研 、 教 育 、 溝 通 v 客 觀 、 真 實 、 準 確 、 及 時 、 完 整v使 用 藍 黑 墨 水 ， 簽 全 名 。 實 習 、 進 修 與 未取 得 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 的 護 士 書 寫 的 護 理 文 件 ，應 當 經(jīng) 過 本 醫(yī) 療 機 構(gòu) 指 定 的 合 法

2、護 士 及 時審 閱 ， 其 修 改 意 見 及 簽 名 用 紅 色 墨 水 筆 書寫 。護理文書書寫規(guī)范 v 文 字 工 整 ， 字 跡 清 晰 ， 表 述 準 確 ， 用 醫(yī)學 術 語 ， 標 點 符 號 應 用 正 確 。v出 現(xiàn) 錯 字 時 ， 用 雙 橫 線 畫 在 錯 字 上 （ 記 錄者 本 人 用 藍 黑 水 筆 畫 雙 橫 線 ， 修 改 者 用 紅色 墨 水 筆 畫 雙 橫 線 ） ， 然 后 更 正 ， 不 得 采取 刮 、 粘 、 涂 、 貼 等 方 法 掩 蓋 或 抹 去 原 來的 字 跡 。護理文書書寫規(guī)范 一 律 使 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 書 寫 日 期 和 時

3、 間 ， 采 用 24小 時 制 記 錄 。護理文書書寫規(guī)范 主要的護理文件v 體 溫 單v 醫(yī) 囑 單v護 理 記 錄 單v手 術 護 理 單v壓 瘡 、 跌 倒 /墜 床 風 險 評 估 單 手術護理記錄單手術物品清點記錄單一般護理記錄單危重患者護理記錄單圍手術期護理記錄單 體 溫 單v姓 名 、 性 別 、 年 齡 、 科 室 、 床 號 、 住 院號v入 院 日 期 ， 格 式 為 年 月 日 ， 如 ：2012-8-30v 填 寫 真 實 、 完 整 、 準 確 、 不 空 項 體 溫 單v住 院 第 一 日 填 寫 格 式 為 年 月 日 (例 如:2012-9-1)v其 余 6天

4、 ， 只 填 寫 日 期v新 加 頁 填 寫 月 日v遇 到 新 的 年 度 ,填 寫 年 月 日 體 溫 單v手 術 當 日 用 紅 筆 在 相 應 時 間 內(nèi) 填 寫 手 術 (不寫 時 間 ),術 后 第 1至 14日 有 手 術 日 數(shù) 記 錄v如 在 14天 內(nèi) 又 做 手 術 ,則 第 二 次 手 術 日 數(shù) 字在 上 ,第 一 次 手 術 日 寫 在 下 。 例 ： 第 一 次 手術 7天 又 做 第 二 次 手 術 即 寫 作 ： 1/8、 2/9、3/10、 直 至 第 二 次 手 術 的 第 14天 止 體 溫 單v42 40 之 間 的 填 寫 內(nèi) 容 （ 紅 簽 字 筆

5、 ）v在 相 應 時 間 內(nèi) ,縱 向 頂 格 填 寫 入 院 、 出 院 、轉(zhuǎn) 科 、 手 術 、 生 產(chǎn) 、 死 亡v除 手 術 不 寫 時 間 ， 其 他 均 應 寫 出 相 應 時 間 ,豎 波 折 號 占 兩 個 小 格 體 溫 單v大 便 次 數(shù) 填 寫 在 前 一 日 內(nèi) （ 記 錄 前 一 日 3PM至 當 日 3PM間 的 次 數(shù) ）v1/E表 示 灌 腸 一 次 ,大 便 一 次v0/E表 示 灌 腸 一 次 ,無 大 便v1 1/E表 示 灌 腸 前 有 一 次 大 便 .灌 腸 后 又 大便 一 次 體 溫 單v“ *” ： 表 示 大 便 失 禁 或 假 肛 。 “

6、*/E”：表 示 清 潔 灌 腸 后 大 便 多 次v若 需 記 錄 大 便 量 時 以 斜 線 區(qū) 分 ,斜 線 上 表 示大 便 次 數(shù) ,斜 線 下 表 示 大 便 量v三 天 無 大 便 時 應 給 予 處 理 ， 特 殊 情 況 例 外 體 溫 單 體 重 及 血 壓 ： 入 院 時 測 量 ， 轉(zhuǎn) 抄 在 當 日 格內(nèi) 。 每 周 至 少 有 一 次 血 壓 及 體 重 ， 并 遵 醫(yī)囑 測 量 和 填 寫 。 入 院 時 或 住 院 期 間 因 病 情不 能 測 體 重 時 ,分 別 用 “ 平 車 ” 及 “ 臥 床 ”表 示 ， 單 位 用 mmHg、 kg 體 溫 單 尿

7、量 ： 記 錄 前 一 天 24小 時 的 尿 液 總 量 ， 導尿 以 C表 示 ， 小 便 失 禁 以 “ *” 表 示 ， 例如 ： 2000/C v 新 入 院 慢 診 患 者 每 天 測 量 體 溫 、 脈 搏 、呼 吸 2次 (7： 00， 15： 00)連 續(xù) 3天 ， 體 溫正 常 的 患 者 每 天 測 量 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 1次 (15:00)。體 溫 測 量 記 錄 要 求 v 急 診 入 院 患 者 、 體 溫 達 到 37.2 及 以 上者 、 大 手 術 、 病 危 患 者 每 日 測 體 溫 、 脈搏 、 呼 吸 3次 (7:00， 15:00， 1

8、9:00)體 溫 測 量 記 錄 要 求 v 體 溫 達 到 38.5 及 以 上 者 ， 每 4小 時 測體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 1次 （ 至 少 每 日 5次 ，若 23:00體 溫 在 38.5 以 下 ， 3:00可 以 不測 ） ， 至 體 溫 降 至 38.5 以 下 連 續(xù) 3天 者每 日 測 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 3次 ， 恢 復 正 常3天 后 改 為 每 日 1次體 溫 測 量 記 錄 要 求 v 降 溫 體 溫 的 繪 制 ： 體 溫 達 到 38.5 及 以上 者 須 行 物 理 或 藥 物 降 溫 。 有 降 溫 醫(yī) 囑者 ， 必 須 有 降 溫 體

9、 溫 ， （ 體 溫 不 降 或 上升 者 ， 可 不 繪 制 降 溫 體 溫 ）體 溫 單 記 錄 要 求 v 脈 搏 短 絀 的 患 者 ， 其 心 率 用 紅 “ O” 表 示 ，兩 次 心 率 之 間 也 用 紅 直 線 相 連 ， 在 心 率 與 脈搏 曲 線 之 間 用 紅 斜 線 填 滿 。v心 率 大 于 180次 /分 的 患 者 ， 其 心 率 繪 制 于180次 /分 處 體 溫 單 記 錄 要 求 v 使 用 呼 吸 機 的 患 者 ， 呼 吸 不 繪 制 （ 有 自 主呼 吸 者 除 外 ）v藥 物 超 過 5ml計 算 入 量v體 溫 不 升 ， 低 于 35 者

10、， 在 35 線 處 畫 記 體溫 標 記 體 溫 單 記 錄 要 求 v 使 用 呼 吸 機 的 患 者 ， 呼 吸 不 繪 制 v藥 物 超 過 5ml計 算 入 量v體 溫 不 升 ， 低 于 35 者 ， 在 35 線 處 畫 記 體溫 標 記 體 溫 單 記 錄 要 求 v 入 院 評 估v入 院 告 知 書v內(nèi) 科 患 者 護 理 記 錄 單v外 科 患 者 護 理 記 錄 單v危 重 患 者 護 理 記 錄 單v壓 瘡 風 險 評 估 單 跌 倒 /墜 床 風 險 評 估 單各 種 護 理 記 錄 單 護 理 記 錄 單 的 記 錄 要 求記 錄 要 求 患 者 病 情 變 化

11、時 需 隨 時 記 錄 。 病 危 患 者 每 班 至 少 記 錄 1次 ， 特 級 護 理 患 者 每 小 時 至 少 記 錄 一 次 ， 病 重 患 者 至 少 2天 記 錄 一 次 。 記 錄 時 間 應 當 具 體 到 分 鐘 ， 記 錄 完 畢 后 護 士 簽 名 。 （ 記 錄 內(nèi) 容 確 切 、 完 整 、 客觀 真 實 、 時 序 準 確 ） 護 理 記 錄 單 的 記 錄 內(nèi) 容記 錄 內(nèi) 容 應 記 錄 患 者 的 生 命 體 征 、 病 情 變 化 、 治 療 、 護 理 措 施 和 效 果 、 護 士 簽 名 等 。 （ 重 點 病 情 連 續(xù) 記 錄 、所 有 的 記

12、 錄 保 持 一 致 ） 壓瘡風險評估單 Braden評 分 12分 ， 每 天 評 估 一 次 。 評 分13-17分 ， 每 周 評 估 2次 。 （ 病 危 患 者 ， 每 天記 錄 皮 膚 情 況 ） 跌倒墜床風險評估單 Morse評 分 45分 者 每 周 至 少 評 估 1次 ， 護理 記 錄 要 有 所 體 現(xiàn) ， 病 情 變 化 或 使 用 易 致 跌倒 藥 物 需 要 評 估 ， 轉(zhuǎn) 科 后 、 手 術 后 需 要 評 估。總 分 45分 為 高 風 險 ： 掛 警 示 牌 、 上 報 護 理 部 、執(zhí) 行 相 關 防 護 措 施 、 告 知 患 者 及 家 屬 并 在 告知

13、 書 上 簽 字 、 每 周 進 行 評 估 。 醫(yī)囑單 護 士 準 確 記 錄 處 理 醫(yī) 囑 的 時 間 ， 精 確 到 分 鐘 處 理 醫(yī) 囑 護 士 在 醫(yī) 囑 單 規(guī) 定 位 置 簽 署 全 名 患者 出 院 、 死 亡 、 手 術 或 轉(zhuǎn) 科 時 ， 醫(yī) 囑 全 部 停止 護 理 文 書 書 寫 差 錯 分 析主 要 問 題影 響 記 錄 真 實 性 的 問 題 ： 編 造 數(shù) 據(jù) 、 涂 改 內(nèi)容 或 提 前 記 錄影 響 記 錄 準 確 性 的 問 題 ： 出 入 量 記 錄及 計 算 有 誤書 寫 筆 誤醫(yī) 生 護 士 記 錄不 統(tǒng) 一 護 理 文 書 書 寫 差 錯 分 析

14、主 要 問 題 書 寫 不 規(guī) 范 的 問 題 錯 字 、 別 字 、 漏 字字 跡 潦 草 、 無 法 辨認 或 涂 改不 規(guī) 范 縮 寫 ： 繼 觀替 別 人 簽 名資 料 不 完 整 的 問 題 缺 項記 錄 不 及 時 :未 在 規(guī) 定時 間 內(nèi) 完 成（ 搶 救 病 人 ） 護 理 文 書 書 寫 差 錯 分 析主 要 問 題 書 寫 水 平 的 問 題 關 鍵 點 反 應 不 詳 細 、 不 及 時 或 無 記 錄 不 使 用 醫(yī) 學 用 語 ， 自 造 用 語 文 字 描 述 不 準 確 記 錄 流 水 帳 記 錄 內(nèi) 容 與 醫(yī) 囑 不 一 致 記 錄 內(nèi) 容 超 出 范 圍

15、護 理 文 書 書 寫 差 錯 分 析缺 陷 對 策加 強 專 科 理 論 知 識 的 學 習 遵 守 護 理 記 錄 書 寫 原 則提 高 護 士 觀 察 病 情 、 重 點 記錄 、 總 體 評 價 的 書 寫 能 力 學 習 正 確 采 集 病 歷 的 方 法杜 絕 記 錄 中 的 主 觀 推 斷提 高 客 觀 記 錄 病 情 的 能 力 重 視 對 護 理 記錄 質(zhì) 量 的 過 程 控 制 Content2 31 welcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelco

16、me to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experience ContentA B C D Etexttexttexttexttext Contentwelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use

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