護(hù)理文書的書寫 PPT課件.ppt

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1、 護(hù) 理 文 書 書 寫 常 見 問 題 及 對(duì) 策 主 要 內(nèi) 容護(hù) 理 文 書 書 寫 規(guī) 范護(hù) 理 文 書 主 要 內(nèi) 容護(hù) 理 文 書 書 寫 差 錯(cuò) 分 析護(hù) 理 文 書 的 作 用 護(hù)理文書的作用v 護(hù) 理 病 人 的 連 續(xù) 性v 提 示 觀 察 及 工 作 重 點(diǎn)v 法 律 的 證 明 文 件v科 研 、 教 育 、 溝 通 v 客 觀 、 真 實(shí) 、 準(zhǔn) 確 、 及 時(shí) 、 完 整v使 用 藍(lán) 黑 墨 水 ， 簽 全 名 。 實(shí) 習(xí) 、 進(jìn) 修 與 未取 得 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 的 護(hù) 士 書 寫 的 護(hù) 理 文 件 ，應(yīng) 當(dāng) 經(jīng) 過(guò) 本 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 指 定 的 合 法

2、護(hù) 士 及 時(shí)審 閱 ， 其 修 改 意 見 及 簽 名 用 紅 色 墨 水 筆 書寫 。護(hù)理文書書寫規(guī)范 v 文 字 工 整 ， 字 跡 清 晰 ， 表 述 準(zhǔn) 確 ， 用 醫(yī)學(xué) 術(shù) 語(yǔ) ， 標(biāo) 點(diǎn) 符 號(hào) 應(yīng) 用 正 確 。v出 現(xiàn) 錯(cuò) 字 時(shí) ， 用 雙 橫 線 畫 在 錯(cuò) 字 上 （ 記 錄者 本 人 用 藍(lán) 黑 水 筆 畫 雙 橫 線 ， 修 改 者 用 紅色 墨 水 筆 畫 雙 橫 線 ） ， 然 后 更 正 ， 不 得 采取 刮 、 粘 、 涂 、 貼 等 方 法 掩 蓋 或 抹 去 原 來(lái)的 字 跡 。護(hù)理文書書寫規(guī)范 一 律 使 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 書 寫 日 期 和 時(shí)

3、 間 ， 采 用 24小 時(shí) 制 記 錄 。護(hù)理文書書寫規(guī)范 主要的護(hù)理文件v 體 溫 單v 醫(yī) 囑 單v護(hù) 理 記 錄 單v手 術(shù) 護(hù) 理 單v壓 瘡 、 跌 倒 /墜 床 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 單 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單一般護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單 體 溫 單v姓 名 、 性 別 、 年 齡 、 科 室 、 床 號(hào) 、 住 院號(hào)v入 院 日 期 ， 格 式 為 年 月 日 ， 如 ：2012-8-30v 填 寫 真 實(shí) 、 完 整 、 準(zhǔn) 確 、 不 空 項(xiàng) 體 溫 單v住 院 第 一 日 填 寫 格 式 為 年 月 日 (例 如:2012-9-1)v其 余 6天

4、 ， 只 填 寫 日 期v新 加 頁(yè) 填 寫 月 日v遇 到 新 的 年 度 ,填 寫 年 月 日 體 溫 單v手 術(shù) 當(dāng) 日 用 紅 筆 在 相 應(yīng) 時(shí) 間 內(nèi) 填 寫 手 術(shù) (不寫 時(shí) 間 ),術(shù) 后 第 1至 14日 有 手 術(shù) 日 數(shù) 記 錄v如 在 14天 內(nèi) 又 做 手 術(shù) ,則 第 二 次 手 術(shù) 日 數(shù) 字在 上 ,第 一 次 手 術(shù) 日 寫 在 下 。 例 ： 第 一 次 手術(shù) 7天 又 做 第 二 次 手 術(shù) 即 寫 作 ： 1/8、 2/9、3/10、 直 至 第 二 次 手 術(shù) 的 第 14天 止 體 溫 單v42 40 之 間 的 填 寫 內(nèi) 容 （ 紅 簽 字 筆

5、 ）v在 相 應(yīng) 時(shí) 間 內(nèi) ,縱 向 頂 格 填 寫 入 院 、 出 院 、轉(zhuǎn) 科 、 手 術(shù) 、 生 產(chǎn) 、 死 亡v除 手 術(shù) 不 寫 時(shí) 間 ， 其 他 均 應(yīng) 寫 出 相 應(yīng) 時(shí) 間 ,豎 波 折 號(hào) 占 兩 個(gè) 小 格 體 溫 單v大 便 次 數(shù) 填 寫 在 前 一 日 內(nèi) （ 記 錄 前 一 日 3PM至 當(dāng) 日 3PM間 的 次 數(shù) ）v1/E表 示 灌 腸 一 次 ,大 便 一 次v0/E表 示 灌 腸 一 次 ,無(wú) 大 便v1 1/E表 示 灌 腸 前 有 一 次 大 便 .灌 腸 后 又 大便 一 次 體 溫 單v“ *” ： 表 示 大 便 失 禁 或 假 肛 。 “

6、*/E”：表 示 清 潔 灌 腸 后 大 便 多 次v若 需 記 錄 大 便 量 時(shí) 以 斜 線 區(qū) 分 ,斜 線 上 表 示大 便 次 數(shù) ,斜 線 下 表 示 大 便 量v三 天 無(wú) 大 便 時(shí) 應(yīng) 給 予 處 理 ， 特 殊 情 況 例 外 體 溫 單 體 重 及 血 壓 ： 入 院 時(shí) 測(cè) 量 ， 轉(zhuǎn) 抄 在 當(dāng) 日 格內(nèi) 。 每 周 至 少 有 一 次 血 壓 及 體 重 ， 并 遵 醫(yī)囑 測(cè) 量 和 填 寫 。 入 院 時(shí) 或 住 院 期 間 因 病 情不 能 測(cè) 體 重 時(shí) ,分 別 用 “ 平 車 ” 及 “ 臥 床 ”表 示 ， 單 位 用 mmHg、 kg 體 溫 單 尿

7、量 ： 記 錄 前 一 天 24小 時(shí) 的 尿 液 總 量 ， 導(dǎo)尿 以 C表 示 ， 小 便 失 禁 以 “ *” 表 示 ， 例如 ： 2000/C v 新 入 院 慢 診 患 者 每 天 測(cè) 量 體 溫 、 脈 搏 、呼 吸 2次 (7： 00， 15： 00)連 續(xù) 3天 ， 體 溫正 常 的 患 者 每 天 測(cè) 量 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 1次 (15:00)。體 溫 測(cè) 量 記 錄 要 求 v 急 診 入 院 患 者 、 體 溫 達(dá) 到 37.2 及 以 上者 、 大 手 術(shù) 、 病 危 患 者 每 日 測(cè) 體 溫 、 脈搏 、 呼 吸 3次 (7:00， 15:00， 1

8、9:00)體 溫 測(cè) 量 記 錄 要 求 v 體 溫 達(dá) 到 38.5 及 以 上 者 ， 每 4小 時(shí) 測(cè)體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 1次 （ 至 少 每 日 5次 ，若 23:00體 溫 在 38.5 以 下 ， 3:00可 以 不測(cè) ） ， 至 體 溫 降 至 38.5 以 下 連 續(xù) 3天 者每 日 測(cè) 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 3次 ， 恢 復(fù) 正 常3天 后 改 為 每 日 1次體 溫 測(cè) 量 記 錄 要 求 v 降 溫 體 溫 的 繪 制 ： 體 溫 達(dá) 到 38.5 及 以上 者 須 行 物 理 或 藥 物 降 溫 。 有 降 溫 醫(yī) 囑者 ， 必 須 有 降 溫 體

9、 溫 ， （ 體 溫 不 降 或 上升 者 ， 可 不 繪 制 降 溫 體 溫 ）體 溫 單 記 錄 要 求 v 脈 搏 短 絀 的 患 者 ， 其 心 率 用 紅 “ O” 表 示 ，兩 次 心 率 之 間 也 用 紅 直 線 相 連 ， 在 心 率 與 脈搏 曲 線 之 間 用 紅 斜 線 填 滿 。v心 率 大 于 180次 /分 的 患 者 ， 其 心 率 繪 制 于180次 /分 處 體 溫 單 記 錄 要 求 v 使 用 呼 吸 機(jī) 的 患 者 ， 呼 吸 不 繪 制 （ 有 自 主呼 吸 者 除 外 ）v藥 物 超 過(guò) 5ml計(jì) 算 入 量v體 溫 不 升 ， 低 于 35 者

10、， 在 35 線 處 畫 記 體溫 標(biāo) 記 體 溫 單 記 錄 要 求 v 使 用 呼 吸 機(jī) 的 患 者 ， 呼 吸 不 繪 制 v藥 物 超 過(guò) 5ml計(jì) 算 入 量v體 溫 不 升 ， 低 于 35 者 ， 在 35 線 處 畫 記 體溫 標(biāo) 記 體 溫 單 記 錄 要 求 v 入 院 評(píng) 估v入 院 告 知 書v內(nèi) 科 患 者 護(hù) 理 記 錄 單v外 科 患 者 護(hù) 理 記 錄 單v危 重 患 者 護(hù) 理 記 錄 單v壓 瘡 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 單 跌 倒 /墜 床 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 單各 種 護(hù) 理 記 錄 單 護(hù) 理 記 錄 單 的 記 錄 要 求記 錄 要 求 患 者 病 情 變 化

11、時(shí) 需 隨 時(shí) 記 錄 。 病 危 患 者 每 班 至 少 記 錄 1次 ， 特 級(jí) 護(hù) 理 患 者 每 小 時(shí) 至 少 記 錄 一 次 ， 病 重 患 者 至 少 2天 記 錄 一 次 。 記 錄 時(shí) 間 應(yīng) 當(dāng) 具 體 到 分 鐘 ， 記 錄 完 畢 后 護(hù) 士 簽 名 。 （ 記 錄 內(nèi) 容 確 切 、 完 整 、 客觀 真 實(shí) 、 時(shí) 序 準(zhǔn) 確 ） 護(hù) 理 記 錄 單 的 記 錄 內(nèi) 容記 錄 內(nèi) 容 應(yīng) 記 錄 患 者 的 生 命 體 征 、 病 情 變 化 、 治 療 、 護(hù) 理 措 施 和 效 果 、 護(hù) 士 簽 名 等 。 （ 重 點(diǎn) 病 情 連 續(xù) 記 錄 、所 有 的 記

12、 錄 保 持 一 致 ） 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 Braden評(píng) 分 12分 ， 每 天 評(píng) 估 一 次 。 評(píng) 分13-17分 ， 每 周 評(píng) 估 2次 。 （ 病 危 患 者 ， 每 天記 錄 皮 膚 情 況 ） 跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 Morse評(píng) 分 45分 者 每 周 至 少 評(píng) 估 1次 ， 護(hù)理 記 錄 要 有 所 體 現(xiàn) ， 病 情 變 化 或 使 用 易 致 跌倒 藥 物 需 要 評(píng) 估 ， 轉(zhuǎn) 科 后 、 手 術(shù) 后 需 要 評(píng) 估。總 分 45分 為 高 風(fēng) 險(xiǎn) ： 掛 警 示 牌 、 上 報(bào) 護(hù) 理 部 、執(zhí) 行 相 關(guān) 防 護(hù) 措 施 、 告 知 患 者 及 家 屬 并 在 告知

13、 書 上 簽 字 、 每 周 進(jìn) 行 評(píng) 估 。 醫(yī)囑單 護(hù) 士 準(zhǔn) 確 記 錄 處 理 醫(yī) 囑 的 時(shí) 間 ， 精 確 到 分 鐘 處 理 醫(yī) 囑 護(hù) 士 在 醫(yī) 囑 單 規(guī) 定 位 置 簽 署 全 名 患者 出 院 、 死 亡 、 手 術(shù) 或 轉(zhuǎn) 科 時(shí) ， 醫(yī) 囑 全 部 停止 護(hù) 理 文 書 書 寫 差 錯(cuò) 分 析主 要 問 題影 響 記 錄 真 實(shí) 性 的 問 題 ： 編 造 數(shù) 據(jù) 、 涂 改 內(nèi)容 或 提 前 記 錄影 響 記 錄 準(zhǔn) 確 性 的 問 題 ： 出 入 量 記 錄及 計(jì) 算 有 誤書 寫 筆 誤醫(yī) 生 護(hù) 士 記 錄不 統(tǒng) 一 護(hù) 理 文 書 書 寫 差 錯(cuò) 分 析

14、主 要 問 題 書 寫 不 規(guī) 范 的 問 題 錯(cuò) 字 、 別 字 、 漏 字字 跡 潦 草 、 無(wú) 法 辨認(rèn) 或 涂 改不 規(guī) 范 縮 寫 ： 繼 觀替 別 人 簽 名資 料 不 完 整 的 問 題 缺 項(xiàng)記 錄 不 及 時(shí) :未 在 規(guī) 定時(shí) 間 內(nèi) 完 成（ 搶 救 病 人 ） 護(hù) 理 文 書 書 寫 差 錯(cuò) 分 析主 要 問 題 書 寫 水 平 的 問 題 關(guān) 鍵 點(diǎn) 反 應(yīng) 不 詳 細(xì) 、 不 及 時(shí) 或 無(wú) 記 錄 不 使 用 醫(yī) 學(xué) 用 語(yǔ) ， 自 造 用 語(yǔ) 文 字 描 述 不 準(zhǔn) 確 記 錄 流 水 帳 記 錄 內(nèi) 容 與 醫(yī) 囑 不 一 致 記 錄 內(nèi) 容 超 出 范 圍

15、護(hù) 理 文 書 書 寫 差 錯(cuò) 分 析缺 陷 對(duì) 策加 強(qiáng) 專 科 理 論 知 識(shí) 的 學(xué) 習(xí) 遵 守 護(hù) 理 記 錄 書 寫 原 則提 高 護(hù) 士 觀 察 病 情 、 重 點(diǎn) 記錄 、 總 體 評(píng) 價(jià) 的 書 寫 能 力 學(xué) 習(xí) 正 確 采 集 病 歷 的 方 法杜 絕 記 錄 中 的 主 觀 推 斷提 高 客 觀 記 錄 病 情 的 能 力 重 視 對(duì) 護(hù) 理 記錄 質(zhì) 量 的 過(guò) 程 控 制 Content2 31 welcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelco

16、me to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experience ContentA B C D Etexttexttexttexttext Contentwelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use

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