病理與生理學(xué)

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1、 炎癥 Inflammation 藥理學(xué)教研室 第四章 炎癥 第一節(jié) 概述一、炎癥的概念炎癥的定義炎癥：具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)叫炎癥（inflammation）。炎癥的臨床局部表現(xiàn)和全身反應(yīng) 二、炎癥的原因物理性因子化學(xué)性因子生物性因子壞死組織變態(tài)反應(yīng)和異常免疫反應(yīng) 第二節(jié) 炎癥的局部基本病理變化 變質(zhì) 滲出 增生 變質(zhì) 炎癥的局部基本病理變化滲出增生 一、變質(zhì)變質(zhì) （alteration）：炎癥局部組織發(fā)生的變性和壞死。 二、滲出： 滲出（exudation）：炎癥時(shí)血管內(nèi)的液體和細(xì)胞成分經(jīng)血管壁進(jìn)入到血管外組織的過(guò)程。 滲出是炎癥最具特征性的變化，也是炎癥的中心環(huán)

2、節(jié)。 1.局部血流動(dòng)力學(xué)改變細(xì)動(dòng)脈短暫收縮細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張、血流加速血管進(jìn)一步擴(kuò)張、血流速度減慢白細(xì)胞邊集游出、紅細(xì)胞漏出 正常血流血管擴(kuò)張，血流加快血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血流開(kāi)始變慢，血漿滲出血流變慢，白細(xì)胞游出血管外血流顯著變慢，除白細(xì)胞游出外，紅細(xì)胞也漏出 播放 2）液體滲出的意義：稀釋毒素，減輕毒性作用。為局部白細(xì)胞帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，帶走代謝產(chǎn)物。滲出物中抗體、補(bǔ)體有利于消滅病原體。滲出物中含纖維素，纖維素網(wǎng)可限制病原微生物的擴(kuò)散，有利于白細(xì)胞的吞噬。炎癥后期纖維素網(wǎng)可成為修復(fù)的支架。滲出物中的病原微生物、毒素隨淋巴液被帶到淋巴結(jié)，有利于產(chǎn)生免疫反應(yīng)。不利影響：壓迫和阻塞 3.細(xì)胞滲出1)白細(xì)胞的滲出

3、過(guò)程(1)白細(xì)胞邊集(leukocytic margination)(2)白細(xì)胞粘著(adhesion)演示白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞粘著是細(xì)胞表面的粘附分子的作用,已知的粘附分子有四類：選擇蛋白類（selectins）免疫球蛋白類（imunoglobulins）整合蛋白類（integrins）粘液樣糖蛋白類（mucin-like glycoproteins）(3)白細(xì)胞游出(transmigration)及趨化作用 (chemotaxis) 演示 吞噬作用演示免疫作用組織損傷 （1）吞噬作用： 是最重要的作用1）有吞噬作用的細(xì)胞有兩種：一種是中性粒細(xì)胞，叫小吞噬細(xì)胞。主要吞噬：細(xì)菌，尤其是化膿菌壞

4、死組織碎片抗原抗體復(fù)合物。 2）吞噬過(guò)程：三個(gè)連續(xù)步驟識(shí)別和粘著： 吞入： 吞噬細(xì)胞伸出偽足，包住顆粒脫離細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成含有的小體，稱吞噬體，在于吞噬細(xì)胞內(nèi)初級(jí)溶酶體融合形成吞噬溶酶體，細(xì)菌就在吞噬溶酶體內(nèi)被殺死降解。 殺傷或降解。有兩種機(jī)制：1）賴氧殺傷機(jī)制，這個(gè)機(jī)制靠的是活性氧代謝產(chǎn)物：超氧負(fù)離子（O2-）過(guò)氧化氫（H2O2）羥自由基（OH） 他們是怎么產(chǎn)生的？白細(xì)胞吞噬過(guò)程中大量消耗氧，并激活細(xì)胞膜上還原型輔酶（N A D P H）氧化酶，使NADPH氧化產(chǎn)生O2-。反應(yīng)式：2O2NADPH 氧化酶 NADPH2 O2- O2-有殺菌作用但不如H2O2強(qiáng)，大多數(shù)O2-經(jīng)歧化酶作用

5、形成H2O2反應(yīng)式：2 O2-2 H 歧化酶 H2O2 O2 H2O2是強(qiáng)氧化劑，使細(xì)菌細(xì)胞壁脂質(zhì)氧化而破壞細(xì)菌，H2O2在中性粒內(nèi)髓過(guò)氧化物酶（MPO）和鹵素離子Cl- 生成次氯酸（HOCl）是強(qiáng)氧化劑和殺菌因子，經(jīng)氧化作用和鹵化作用而殺菌。反應(yīng)式：H2O2Cl-HMPOHOCl H2O 2不賴氧殺傷機(jī)制：三種：白細(xì)胞顆粒中殺菌增加通透性蛋白（BPI）能激活磷脂酶降解磷脂使微生物外膜通透性增高和損傷。 溶菌酶可溶解細(xì)菌細(xì)胞壁酸性水解酶：吞噬細(xì)胞在吞噬過(guò)程中不僅耗氧增加，糖酵解作用也增加，乳酸增加，H大量增加，pH下降，酸性環(huán)境對(duì)細(xì)菌就不利，更主要是增強(qiáng)了酸性水解酶的作用，降解死后的病原體。

6、（2）免疫作用發(fā)揮免疫作用的細(xì)胞主要就是 巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。 （3）組織損傷作用： 三、增生 炎癥第三方面的病理變化是增生(proliferation)，間質(zhì)細(xì)胞、實(shí)質(zhì)細(xì)胞在炎癥時(shí)會(huì)增生，與細(xì)胞生長(zhǎng)因子有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，增生主要在炎癥后期或慢性炎癥表現(xiàn)最明顯。炎癥增生具有限制炎癥擴(kuò)散和修復(fù)的作用，主要對(duì)機(jī)體有利。 炎癥的基本病理變化 炎癥介質(zhì)及在 炎癥過(guò)程中的作用炎癥介質(zhì)的概念：炎癥介質(zhì)是指一組在致炎因子作用下，由局部組織或血漿釋放的參與炎癥反應(yīng)并有致炎作用的化學(xué)活性物質(zhì)。 炎癥介質(zhì)的來(lái)源和主要作用1. 細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì) (1) 血管活性胺組織胺和五羥色胺1) 組織胺來(lái)源：肥大細(xì)胞(

7、結(jié)締組織中)嗜堿性粒細(xì)胞，血小板。2) 在炎癥中的作用：a 細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張。b 細(xì)靜脈的通透性增高。c對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞有趨化作用。 (2) 花生的烯酸代謝產(chǎn)物：前列腺素和白三烯 1) 來(lái)源： 磷脂酶(受類固醇抑制)白細(xì)胞三烯(LT)脂質(zhì)氧化酶 細(xì)胞質(zhì)膜磷脂花生四烯酸環(huán)氧化酶（受阿斯匹林，消炎痛抑制）前列腺素(PG) 2) 白三烯在炎癥中主要作用：a 、血管通透性升高b 、LTB4是中粒、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子 前列腺素在炎癥中主要作用血管擴(kuò)張(微A和毛細(xì)血管) 血管通透性升高：PG本身不能升高血管通透性，是PG加強(qiáng)其它炎癥介質(zhì)(如組織胺)的升高通透性作用，引起水腫a.發(fā)熱和疼痛 (3) 白細(xì)胞產(chǎn)物：主

8、要來(lái)自中粒 和單核細(xì)胞 1) 活性氧代謝產(chǎn)物：如：超氧負(fù)離子( O2- )、過(guò)氧化氫 （H2O2）、羥自由基(OH)它們?cè)诩?xì)胞內(nèi)能和NO結(jié)合形成活性氮中間產(chǎn)物釋放到細(xì)胞外：a 增加白介素（IL-8）、其它細(xì)胞因子及內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子表達(dá)，影響炎癥b 組織損傷 (4) 細(xì)胞因子和化學(xué)因子由各種細(xì)胞產(chǎn)生的生物活性蛋白質(zhì)和多肽統(tǒng)稱為細(xì)胞因子，其中能激活的白細(xì)胞運(yùn)動(dòng)并對(duì)白細(xì)胞有趨化作用的細(xì)胞因子，又叫化學(xué)因子，也叫趨化因子。細(xì)胞因子主要來(lái)自淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，也來(lái)自內(nèi)皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞和結(jié)締組織，根據(jù)其功能和作用的靶細(xì)胞分五大類( 教材68頁(yè)) 1） IL-1、TNF與炎癥時(shí) 發(fā)熱有關(guān) 2） IL-8和T

9、NF對(duì)白細(xì)胞 有趨化作用 主要掌握： 2. 體液中的炎癥介質(zhì) (1) 激肽系統(tǒng)：激活后最終產(chǎn)物是緩激肽(九肽)在炎癥中主要作用：a 擴(kuò)張血管(細(xì)A)增加血管通透性（細(xì)V） b 致痛作用 (2) 補(bǔ)體系統(tǒng)：（血液中一組球蛋白，近20種，具有酶活性)補(bǔ)體多數(shù)以非激活狀態(tài)存在，在激活后才起作用，在炎癥中的主要作用：a 血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)（C3a、 C5a）b 對(duì)白細(xì)胞趨化作用 （C5a吸引中粒、單核細(xì)胞）c 抗病原微生物作用 第三節(jié) 炎癥的經(jīng)過(guò)和結(jié)局一、炎癥的經(jīng)過(guò)炎癥按病程分急性炎癥和慢性炎癥 (一) 急性炎癥的特點(diǎn)：局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)急性炎癥的局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙： 紅：局部充血，

10、最初動(dòng)脈性充血，鮮紅(氧合血紅蛋白多)以后血流變慢淤血暗紅色(脫氧血紅蛋白多)。腫：局部腫脹，充血和炎性滲出物。熱：動(dòng)脈性充血，血流量多，流速快，代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱增多。痛：滲出物壓迫神經(jīng)末梢(如指頭炎)，炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢(PG緩激肽)。功能障礙：實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死，滲出物壓迫阻塞，痛本身也影響功能。 1. 發(fā)熱：體溫升高是致熱原引起，致熱原分兩種：1) 外源性致熱原：2)內(nèi)源性致熱原：主要由白細(xì)胞產(chǎn)生的IL-1和TNF。能作用下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，在局部產(chǎn)生PGE2引起發(fā)熱。一定程度發(fā)熱對(duì)提高機(jī)體免疫力有好處，不可一發(fā)熱就退燒。急性炎癥全身反應(yīng) 2. 末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。機(jī)理是：骨髓中動(dòng)員出來(lái)

11、的白細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)。還有一種因子叫集落刺激因子（CSF，主要來(lái)自淋巴細(xì)胞，巨噬C）能促骨髓造血前體細(xì)胞增殖。IL1，TNF能促進(jìn)CSF產(chǎn)生。 3. 血沉加快：Rbc沉降速度加快。因?yàn)镽bc在血漿中懸浮穩(wěn)定性 紅細(xì)胞出現(xiàn)凹面相貼（疊連現(xiàn)象） 與血漿接觸外表面與血漿摩擦力沉降的快。 （二）慢性炎癥的特點(diǎn)： 慢性炎癥主要原因： 病原微生物持續(xù)存在，毒力較弱，又不是很容易就消滅掉。 長(zhǎng)期暴露，接觸毒性因子，如矽肺就是長(zhǎng)期吸入SiO2粉塵的結(jié)果。 對(duì)自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)，自身免疫病如類風(fēng)濕，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 2. 慢性炎癥病變特點(diǎn)：常以增生為主要病理變化纖維母細(xì)胞增生、小血管增生、實(shí)質(zhì)細(xì)胞增生等。炎癥病

12、灶內(nèi)浸潤(rùn)的細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。 二、炎癥結(jié)局（一）痊愈：完全痊愈不完全痊愈（二）遷延為慢性炎癥 （三）蔓延擴(kuò)散：病原微生物毒力強(qiáng)、數(shù)量多、機(jī)體抵抗力低，病原微生物不斷繁殖，并沿組織間隙、血管或淋巴管蔓延。1. 局部蔓延：沿組織間隙或自然管道，擴(kuò)散蔓延，局部蔓延可形成糜爛潰瘍、瘺管、竇道。 2. 淋巴 蔓延：侵入淋巴管經(jīng)淋巴液蔓延。 3. 血行蔓延：病原微生物進(jìn)入血循環(huán)，引起蔓延。(1) 菌血癥：血中有細(xì)菌但未大量繁殖，不引起癥狀，細(xì)菌可很快被撲滅。許多炎癥早期都有菌血癥。(2) 毒血癥：細(xì)菌毒素或毒性產(chǎn)物入血，臨床上出現(xiàn)全身中毒癥狀。（寒戰(zhàn)、發(fā)燒等）或休克(3)敗血癥：細(xì)菌入

13、血大量繁殖，產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀，并常有皮膚粘膜出血點(diǎn)(4)膿毒敗血癥：化膿菌引起的敗血癥，除有敗血癥表現(xiàn)，還在器官、組織形成多發(fā)膿腫。 第四節(jié) 炎癥的組織學(xué)類型一、炎癥的一般分類原則下邊介紹的是按病理變化病變的分類： 二、變質(zhì)性類炎癥以變質(zhì)為主，滲出、增生都可有但不是主要的，如急性重型肝炎，主要表現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，乙型腦炎，是神經(jīng)細(xì)胞變性壞死為主要變化。 三、滲出性類最常見(jiàn)，以滲出為主要變化（滲出漿液、白細(xì)胞為主）又根據(jù)滲出的內(nèi)容分為漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎和出血性炎。 （一）漿液性炎：以漿液滲出為主的炎癥。含有少量蛋白質(zhì)，主要是小分子蛋白質(zhì)白蛋白和少量中粒和纖維素。發(fā)生部位：粘膜、

14、漿膜和疏松結(jié)締組織，發(fā)生表皮、表皮下可形成水皰、發(fā)生漿膜引起體腔積液，如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液，發(fā)生粘膜漿液性類，又稱漿液性卡它。 漿液性炎一般較輕，易恢復(fù)消退。漿液滲出太多也會(huì)不利影響。如心包胸腔大量積液可影響心肺功能。 （二）纖維素性炎以纖維蛋白原滲出為主的炎癥，有大量纖維素。發(fā)生部位：粘膜、漿膜和肺組織。 發(fā)生粘膜的纖維素性炎，粘膜壞死組織、滲出的纖維素和中粒形成新的膜叫假膜，發(fā)生粘膜的纖維素性炎又稱假膜性炎。白喉?xiàng)U菌白喉痢疾桿菌痢疾 發(fā)生在漿膜的纖維素性類，如“絨毛心”。纖維素成絨毛狀，如不能完全吸收就可機(jī)化、粘連，心包腔閉塞縮窄性心包炎，可嚴(yán)重影響心臟功能，需要手術(shù)剝離心包。 纖維素

15、的吸收要靠中粒放出蛋白水解酶。如纖維素太多或中粒太少，不能完全吸收就要機(jī)化，發(fā)生漿膜就會(huì)漿膜粘連，發(fā)生肺就會(huì)肉質(zhì)變。由肺炎雙球菌引起的大葉肺炎 （三）化膿性炎以中粒滲出為主并有不同程度的組織壞死和膿液形成的炎癥。膿液膿性滲出物。 化膿性炎由于病因不同，發(fā)生部位不同，又可分幾種：1. 表面化膿和積膿：2. 蜂窩織炎是指疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎，常發(fā)生皮膚、闌尾、肌肉。 3. 膿腫：是局限性化膿性炎，并形成膿腔 癤：化膿性毛囊、皮脂腺及周圍組織膿腫。癰：多個(gè)癤融合在皮下、脂肪和筋膜組織中相互勾通的膿腫。 （四）出血性炎滲出物中含大量紅細(xì)胞， 表明血管損傷重。常見(jiàn)于：流行性出血液鉤端螺旋體病鼠疫 四、增生性炎以增生變化為主的炎癥、多為慢性炎癥，也有急性炎癥。分非特異和特異性兩類。