醫(yī)院品管圈活動成果報告

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1、 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 品管圈活動成果報告 常青藤圈 改善主題：降低液體外滲發(fā)生率 活動單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院血液內(nèi)科二病區(qū) 活動期間：2011.11.15～2012.5.15 一、圈的介紹 （一）圈的組成 圈 名：常青藤圈 成立日期：2011年11月15日 圈 長：黃小媛 輔 導(dǎo) 員：周雪梅 圈 員：黃英姑、江家萍、文麗彬、李歡、李小玲、黃瑜雯、徐夏 所屬單位：廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科二病區(qū) 主要工作： l 以病人

2、為中心的責(zé)任制整體護理。 l 提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，符合護理質(zhì)量安全的要求。 l 以獲得最佳治療效果為目標，有效落實各項護理工作，為患者提供安全護理。 l 關(guān)注患者身心感受，提供整潔、舒適、安全的病房環(huán)境。 活動期間：2011.11.15～2012.5.15 （二）圈名意義： 象征著百折不撓、積極向上以及生命力頑強的特性，意在鼓勵病人保持樂觀的心態(tài)，積極面對疾病。 （三）圈徽意義： 樹苗代表生命，向著目標頑強的生長； 綠色代表著希望，預(yù)示著前途的光明； 用我們溫暖的雙手呵護著生命，讓生命之樹茁壯健康的成長。 （四）圈活動特點： (包括圈活動特色、會議次數(shù)、工

3、作分配等) 全體全員積極參與，分工合作，共計開會7次 會議日期 2011-11-15 2011-11-20 2011-11-25 2011-12-8 2012-1-3 2012-2-3-25 2012-4- 進度內(nèi)容 成立品管圈 主題選定 擬定活動計劃及現(xiàn)況把握 目標設(shè)定 提出對策及實施 分析檢討及效果確認 成果轉(zhuǎn)化推廣 出席率 100% 100% 89% 89% 100% 89% 100% 二、主題選定 （一）問題點一覽表 評價項目 主題 上級 重視 程度 可 性 性 迫 切 性

4、 圈 員 能 力 名 次 得 分 選 定 降低液體外滲發(fā)生率 40 40 40 28 1 148 √ 提高患者疼痛評估完善率 40 28 30 28 2 126 降低患者骨髓抑制期健康指導(dǎo)缺失率 30 28 28 30 3 116 （評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)： 8 人） （二）活動主題： 降低液體外滲發(fā)生率 （三）選題理由： 1.

5、對病人而言：減輕患者的痛苦，保證患者的醫(yī)療安全。 2.對同仁而言：確?；颊哽o脈用藥安全性，提高護理服務(wù)質(zhì)量及滿意度。 3.對院方而言：提高患者滿意度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。 三、活動計劃擬訂 活動計劃進度表 虛線 ： 表示預(yù)定進度 實線 ： 表示實際進度 四、現(xiàn)況把握 （一）作業(yè)流程簡介(與活動主題相關(guān)之作業(yè)流程) （注）1.虛線處為本期改善范圍 制圖日期：2012-12-2 制

6、圖人：黃小媛 （二）改善前數(shù)據(jù)收集 who：負責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員 黃小媛、文麗彬、李歡 when：收集數(shù)據(jù)的時間 2012.12.1～2012.12.14（14天） where：收集數(shù)據(jù)的地點 血液內(nèi)科二病區(qū) what：收集對象 靜脈輸液患者 why：收集數(shù)據(jù)的目的 液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握 how：收集數(shù)據(jù)的方法 每班登記液體外滲發(fā)生率查檢表 how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù) 期間共有輸液人數(shù)380人次 數(shù)據(jù)原因分析： 項目 發(fā)生數(shù) 頭皮鋼針 4 淺靜脈留置針 3 針頭脫出 1 護士觀察及巡視不夠 3 高危藥液 3 穿刺部

7、位選擇不理想 1 護士穿刺技術(shù)差 1 輔助加壓工具 1 合計 17 （三）改善前柏拉圖 降低液體外滲發(fā)生率改善前柏拉圖 發(fā)生外滲次數(shù) 13 人次 (四)結(jié)論 柏拉圖分布結(jié)果顯示，輸液工具選擇不理想、穿刺后的指導(dǎo)及觀察不到位及高危藥液占82.36%，依柏拉圖八二定律，將此三大情況列為本次主題改善重點 五、目標設(shè)定 （一） 目標值設(shè)定：由原來的17例下降到7例。下降幅度：57.65% 液體外滲發(fā)生數(shù)之改善柱狀圖 改善幅度57.65% 黃小媛/2012-12-23 （二）設(shè)定理由 1、改善前現(xiàn)況把握之液體外滲

8、發(fā)生例數(shù)共17例。 2、依改善前現(xiàn)況把握柏拉圖分析前2項占了82.36%為本期活動改善重點。 3、圈員能力是基于品管圈每一個成員就管理目標對自己能力進行1-5分評估而推算的，本次品管圈成員能力評分為28分，以40分為100%，計算圈員能力為70%。 4、改善幅度：累計百分比 82.36%圈員能力 70%=57.65% 5、目標值：現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值改善幅度） =17-1757.65% =7 六、解析 一、特性要因分析魚骨圖 二、要因圈選過程或真因驗證 Who：負責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員 黃小

9、媛 When：收集數(shù)據(jù)期間 針對2011.12.1~2012.12.14（14天）期間輸液患者發(fā)生液體外滲率作數(shù)據(jù)收集 Where：收集數(shù)據(jù)地點 血液內(nèi)科二病區(qū) What：收集對象 病區(qū)靜脈輸液患者 How：利用液體外滲發(fā)生率查檢表收集數(shù)據(jù) 班班登記交接 How many：收集期間輸液人數(shù) 期間共有輸液人數(shù)380人次 三、液體外滲發(fā)生原因 項目 發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分比 累計百分比 輸液工具選擇不理想 8 2.10% 47.06% 47.06% 穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位 3 0.79% 17.65% 64.71% 高危藥液 3

10、 0.79% 17.65% 82.36% 護士穿刺技術(shù)差 1 0.26% 5.88% 88.24% 穿刺部位選擇不理想 1 0.26% 5.88% 94.12% 輔助加壓工具 1 0.26% 5.88% 100% 合計 17 4.46% 100% 100% 七、對策擬訂 問 題 點 主要因 對策方案 評價 總分 采行 提案人 實施計劃 負責(zé)人 對策 編號 可行性 經(jīng)濟性 效益性 時間 地點 為何選擇輸液工具不理想 為何會引起高危藥液外滲 為何觀察巡視不足 未規(guī)范化輸液工具的使用。 1.

11、加強規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。 40 38 40 118 ﹡ 黃小媛 2012.1.15 至 2012.3.20 血液內(nèi)科二病區(qū) 黃小媛 對策一 2.使用高危藥品病人首選中心靜脈置管 30 24 38 92 徐夏 3.執(zhí)行“化療病人拒絕深靜脈置管者簽署拒絕同意書”。 30 30 30 90 李歡 4.實行“鋼針零容忍”，高危藥品使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。 40 38 40 118 ﹡ 黃英姑

12、 5.普通液體使用靜脈留置針，置管時間≤72小時。 30 24 38 92 黃瑜雯 1、對高危藥品警覺性不足。 2、對高危藥液的健康宣教不足 1.加強對高危藥液輸液管理，在輸液瓶上粘貼高危藥液標識。 40 30 40 110 ﹡ 文麗彬 文麗彬 對策二 2.指導(dǎo)患者自我觀察 30 40 25 95 江家萍 3.發(fā)放“健康宣教”卡片 40 35 38 103 ﹡ 黃小媛 4.告知患者藥液外滲不良后果及配合方法,發(fā)現(xiàn)病人不配合及時予糾正。 30 38 24 92 徐夏 1、沒有系統(tǒng)完善巡視計劃。

13、 2、護士工作量大，人員不足 1.懸掛“加強巡視”標識，加強巡視 40 30 40 110 ﹡ 李小鈴 李小玲 對策三 2.建立巡視卡，護士巡視后簽名 30 30 30 90 黃小媛 3.發(fā)現(xiàn)外滲及時處理 30 38 24 92 李歡 4、施行DN排班，施行責(zé)任包干制 38 38 40 106 ﹡ 文麗彬 5、實行彈性排班：工作忙時增加上班人員，閑時減少上班人員。 30 30 30 90 黃小媛 注：全體全員根據(jù)每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、效益性進行對策選定。 評價標準：優(yōu)5分、可3分、差1分，全員

14、共8人，總分120分。 選定依據(jù)：滿分120分得分達80%（96分）以上者即予以列入采行對策方案。 八、對策實施與檢討 對策一 對策名稱 1. 加強規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。 2、實行“鋼針零容忍”，高危藥品使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。 主要因 未規(guī)范化輸液工具的使用。 問題點 輸液工具選擇不理想 對策內(nèi)容: What：輸液工具選擇不合理 How： 1、根據(jù)患者血管情況、年齡及活動情況、藥品性質(zhì)選擇合適的輸液工具。 2、加強規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。 3、加強使用高危藥液病人的中心靜脈置管率。 A P 4、實行“鋼針零容忍”，使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日

15、拔除。 普通液體使用靜脈留置針，置管72小時內(nèi)有效。 對策實施： Who ：文麗彬 When ：前測收集日期：2011.12.1~12.14 實施日期：2012.1.15~3.20 后測收集日期：2012.3.1～3.14 D C Where ：血液二區(qū) 對策處置: 對策檢討(優(yōu)缺點檢討) 改善前液體外滲率為2.10%，改善后為0.54%（進步率達75%） 對策效果： 輸液工具選擇不理想導(dǎo)致液體外滲發(fā)生率由2.10%下降至0.54%。

16、 對策二 對策名稱 加強對高危藥液輸液管理，在輸液瓶上粘貼高危藥液標識。 主要因 1、 對高危藥液警惕性不足 2、對高危藥液的健康宣教不足 問題點 高危藥液外滲 對策內(nèi)容: What：對高危藥液輸液管理不夠 How： 1.在高危藥液輸液瓶上粘貼高危藥液標識。 2.指導(dǎo)患者自我觀察，發(fā)放“健康宣教”卡片，告知患者藥液外滲不良后果及配合方法。發(fā)現(xiàn)病人不配合及時予糾正。 P A D 3、正確選擇輸液方式及工具 對策實施： who ：黃小媛 when ：前測收集日期：2011.12.1~12.14 實施日期：2012.1.15~3.20

17、 后測收集日期：2012.3.1～3.14 C where ：血液二區(qū) 對策處置: 對策檢討(優(yōu)缺點檢討) 達到目標,對策均列入標準 改善前液體外滲率為0.79%、改善后為0.27%（進步率達66.67%） 對策效果： 高危藥液外滲發(fā)生液體外滲率由0.79%下降到0.27% 對 策 三 對策名稱 1、懸掛“加強巡視”標識，加強巡視 2、施行DN排班，施行責(zé)任包干制 主要因 1、沒有系統(tǒng)完善巡視計劃。 2、護士工作量大，人員不足 問題點 穿刺后指導(dǎo)及觀察不到位 對策內(nèi)容: What：穿刺后指導(dǎo)及觀察不到位

18、 How： 1、滴注高危藥物的患者，床旁懸掛“加強巡視”標識。 2、實行DN排班及，為病人提供全面、全程護理。 3、全面落實責(zé)任包干制。 4、科內(nèi)培訓(xùn)護士加強巡視的重要性，發(fā)現(xiàn)外滲及時處理，發(fā)現(xiàn)病人不配合及時予糾正。 P 對策實施： Who ：文麗彬 When ：前測收集日期：2011.12.1~12.14 實施日期：2012.1.15~3.20 后測收集日期：2012.3.1～3.14 Where ：血液二區(qū) D A 對策處置: 對策檢討(優(yōu)缺

19、點檢討) 達到目標,；改善前液體外滲率為0.79%，改善后為0.27%（進步率達66.67%） C 對策效果： 穿刺后加強巡視及觀察液體外滲發(fā)生率由0.79%下降至0.27% 九、效果確認 一、有形成果 （一）、改善后數(shù)據(jù)收集 who：負責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員 黃小媛、文麗彬、李歡 when：收集數(shù)據(jù)的時間 2012.3.1～2012.3.14 where：收集數(shù)據(jù)的地點 血液內(nèi)科二病區(qū) what：收集對象 靜脈輸液患者 why：收集數(shù)據(jù)的目的 液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握 how：收集數(shù)據(jù)的方法 每班登記液體外滲發(fā)生率查

20、檢表 how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù) 期間共有輸液人數(shù)369人 藥液外滲的原因 項目 發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分比 累計百分比 輸液工具選擇不理想 2 0.54% 50.00% 50.00% 穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位 1 0.27% 25.00% 75.00% 高危藥液 1 0.27% 25.00% 100% 合計 4 1.08% 100% 100% （二）、改善后柏拉圖 液體外滲發(fā)生率改善后柏拉圖 次 數(shù)

21、 （三）成果比較 降低液體外滲發(fā)生率改善前柏拉圖 次 數(shù) 降低液體外滲發(fā)生率改善后柏拉圖 改善后柏拉圖 （ 次 數(shù) (四）.目標達標率 達標率130% 17 進步率76.47% 7 4 達標率% = 改善后 – 改善前 x 100% 目標值 – 改善前 = 4– 17 x 100%=130% 7－17 進步率% =

22、改善后 – 改善前 x 100% 改善前 = 4 – 17 x 100%=76.47% 17 （二）無形成果（雷達圖） 評分項目 改善前 改善后 活動成長 總分 平均 總分 平均 Qcc手法運用 18 3.0 40 5 2 團隊精神 30 3.7 60 7.5 3.8 參與度 20 2.5 40 5 2.5 溝通協(xié)調(diào) 34 4.3 60 7.5 3.2 活動信心 28 3.5 48 6 2.5

23、增加思考 能 力 34 4.3 60 7.5 3.2 十、標準化 （一）作業(yè)標準書 作業(yè)名稱： 靜脈輸液作業(yè)流程 編號： 主辦部門：血液二病區(qū) 制定日期：2012-4-5 修訂日期：2012-4-22 修訂次數(shù)：2 一、目的： 針對降低液體外滲發(fā)生率為本次活動主題，將原靜脈輸液工作流程加以改善，如選擇合適的靜脈輸液工具、穿刺部位選擇、高危液體靜療管理、加強觀察和巡視等，保證患者靜脈輸液安全性。 二、適用范圍： 醫(yī)院各病區(qū)護理人員 三、說明： （一）作業(yè)程序(流程圖)

24、 （二）作業(yè)內(nèi)容(對策內(nèi)容) 1、輸液醫(yī)囑接收處置 2、輸液前準備 （1）評估藥物性質(zhì)，提高對高危藥品的警覺性，懸掛高危藥液標識。 （2）根據(jù)患者血管情況選擇合適的置管通路。 3、選擇合適的輸液工具 （1）高危藥液首選中心靜脈置管，滴注高危藥液在輸液瓶上粘貼高危標識，化療病人拒絕深靜脈置管者簽署拒絕同意書。同時實行鋼針零容忍，使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。 （2）普通液體使用靜脈留置針，置管72小時內(nèi)有效。 4、護士穿刺 科內(nèi)靜脈穿刺操作培訓(xùn)，要求人人掌握操作流程，考核人人達標。不定期抽查一名護士進行穿刺技術(shù)考核。 5、觀察及巡視加強巡視，懸掛加強巡視標識，科內(nèi)培

25、訓(xùn)護士加強巡視的重要性，發(fā)現(xiàn)外滲及時處理。 6、指導(dǎo)患者自我觀察，發(fā)放“健康宣教”卡片，告知患者藥液外滲不良后果及配合方法。發(fā)現(xiàn)病人不配合及時予糾正。 7、每班登記患者液體外滲及處理情況 ，完善液體外滲記錄表 （三）使用窗體：血液內(nèi)科二病區(qū) 四、注意事項：無 五、附則： （一）實施日期2012-4-5 （二）修訂依據(jù)：根據(jù)工作實際情況，對本程序進行修正。 制 表 黃 小 媛 審 核 李 歡 核 定 周 雪 梅 黃小媛/2012-4-5 （二）效果維持(標準化后3~6個月數(shù)據(jù),當(dāng)期活動可不列出) 數(shù)據(jù)收集 who：

26、負責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員 全體圈員 when：收集數(shù)據(jù)的時間 2012.9.1～9.14 where：收集數(shù)據(jù)的地點 血液內(nèi)科二病區(qū) what：收集對象 靜脈輸液病人 why：收集數(shù)據(jù)的目的 液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握 how：收集數(shù)據(jù)的方法 每班登記液體外滲發(fā)生率查檢表 how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù) 期間共有輸液人數(shù)360人次 項目 發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分比 累計百分比 穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位 1 0.28% 33.33% 33.33% 穿刺管路選擇不理想 1 0.28% 33.33% 66.66% 護士穿刺技術(shù)差 1 0.

27、28% 33.33% 100% 合計 3 0.33% 100% 100% 17 7 4 3 十一、檢討與改進 （一） 活動檢討 活動項目 優(yōu)點 今后努力方向 主題選定 預(yù)防液體外滲，確?；颊哽o脈用藥安全性是護理安全最基本要求 日后期望挑戰(zhàn)增進效率及提高護理工作質(zhì)量的主題 現(xiàn)狀把握 制作查檢表，主動登記，認真查檢 應(yīng)將影響的因素再深入廣泛些 目標設(shè)定 設(shè)定目標與工作目標相一致 應(yīng)相信自己的改善能力 對策實施 每人由各個角度觀點去擬定對策，以最有效簡單的方法達成效果 今后將更嚴格確實保持

28、各項政策的實施，讓改善更能落實 效果確認 實施期間能定期抽查，并以數(shù)據(jù)顯示以獲得實際的改善效果 檢討如何才能不再回到改善前的狀態(tài)，訂定管理辦法，并更深入確認效果是否真正維持著 標準化 簡易可行，使之成為常態(tài)化工作 部分對策將可推行至全院水平展開以加強改善效果 殘留問題 圈會出席率未能達到100%，使用高危藥液病人的中心靜脈置管率有待提高。 （二） 下期活動主題選定 1. 主題一覽表 評價項目 主題 上級 重視 程度 可 性 性 迫 切 性 圈 能 力 名 次 得 分 選

29、 定 提高患者疼痛評估完善率 40 28 30 28 1 126 √ 降低患者骨髓抑制期健康指導(dǎo)缺失率 30 28 28 30 2 116 （評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：8 人） 2.活動主題：提高患者疼痛評估完善率 （一）.主題范圍：針對2012.10.01~2013.5.1期間住院疼痛患者疼痛評估完善主題實施前及實施后后疼痛緩解程度進行對比。 （二）.專有名詞：疼痛評估：使用量化工具對患者的疼痛進行等級區(qū)分，為選擇鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。 （三）選題理由： 1.對病人而言：減輕患者的疼痛程度，改善其生命質(zhì)量。 2.對同仁而言：掌握疼痛護理，為患者提供優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛服務(wù)。 3.對院方而言：提高患者滿意度。