第四篇 第十六章 肝性腦病【內科學課件】

《第四篇 第十六章 肝性腦病【內科學課件】》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《第四篇 第十六章 肝性腦病【內科學課件】（7頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、第四篇 第十六章 肝性腦病【內科學課件】 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十六章 肝性腦病 (Hepatic Encephalopathy) 但自力 學時數(shù):2學時 講授目的和要求 1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 原那么 2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查 3.了解肝性腦病的發(fā)病機制(氨中毒、氨、硫醇和短 鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經遞質及氨基酸不平 衡學說等) 講授主要內容 定義 病因和發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 治療 定 義肝性腦病:是嚴重肝病引起的、以

2、代謝紊亂為根底、中 樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征,其主要表現(xiàn)是意識障礙、 行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷(hepatic coma) 。門體分流性腦病 porto-systemic encephalopathy,PSE : 強調門靜脈高壓,肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存 在,從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán),是肝性腦 病發(fā)生的主要機制亞臨床或隱性肝性腦病(subclinical or latent HE):指無 明顯臨床表現(xiàn)和生化異常,僅能用精細的心理智能試驗 和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病 病因和發(fā)病機制各型肝硬化門體分流手術爆發(fā)性肝衰竭:重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎

3、 藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染病 因 誘 因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術感染病理生理根底:肝細胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學說?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經遞質學說氨基酸代謝不平衡學說 發(fā)病機制 氨中毒學說 一、氨的形成和代謝 1、氨的形成胃腸道:血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經尿素酶分解(4g, 食物中的蛋白質被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟:腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌 NH4NH3 H+ OH- +

4、2、氨的去除肝臟:鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎: ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺腎臟排氨:排尿素、排酸的同時也以NH4+ 形式大量 排氨肺:血氨過高時,肺部呼出少量 二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多去除減少:肝功能衰竭時去除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán) 相關誘因對血氨的影響攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒:促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧:致腎前性氮質血癥,血氨增高,降低腦對氨毒的 耐受性消化道出血:腸腔內血液分解成氨便秘:有利于毒性產物吸收感染:增加組織分解產氨,加重氮質血癥,缺氧和高熱增加氨的毒 性。肝病患者腸道細菌生長活潑、產氨

5、增多低血糖:腦內去氨活性降低、氨毒性增加其他:鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增加 肝、腦、腎的負擔 三、氨對中樞神經的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性,影響乙酰輔酶A的生成,干擾腦的能量代謝NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺, 消耗大量ATP、 ?-酮戊二酸,生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導致星 形細胞腫脹、腦水腫?-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產物,缺少那么腦細胞能量供給 缺乏谷氨酸是大腦重要的興奮性神經介質氨還直接干擾神經傳導而影響大腦的功能 ?-氨基丁酸/苯二氮卓GA

6、BA/BZ復合體學說 GABA/BZ復合體 GABA BZ 巴比妥類 氯離子進入 突觸后神經元 神經傳導抑制 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 肝臭 長鏈脂肪 蛋氨酸 意識障礙 肝性腦病 細菌 甲基硫醇 三甲基亞砜 短鏈脂肪酸 胺 細菌 假性神經遞質學說 興奮性神經遞質 抑制性神經遞質 去甲腎上腺素、 多巴胺、乙酰膽堿、 谷氨酸和門冬氨酸 ?-羥酪胺、苯乙醇胺 酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 ?-羥化酶 脫氫酶 氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸(BCAA):纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCA

7、A/AAA:正常3 HE1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障,AAA↑→腦內5-HT↑→大腦 抑制 臨床表現(xiàn) 取決于:原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因 HE的臨床分類急性HE:見于急性肝功能衰竭,明顯肝功能受損,誘因不明顯,無門體 分流,有腦水腫,顱內壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡,可無前驅病癥慢性HE:門體分流性肝性腦病,由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功 能受損、明顯PSS,常見于LC、門體分流手術后、TIPS。以慢性反復發(fā)作 性木僵和昏迷為突出表現(xiàn),常有誘因亞臨床型HE:不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經心理測試 HE的臨床分期根

8、據意識障礙程度、神經系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變,分四期I期(前驅期):輕度性格改變和行為失常,撲翼樣震顫,EGG多數(shù)正 常II(昏迷前期):以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主,定向力和 理解力均減退,對時、地、人的概念混亂,不能完成簡單的計算和智 力構圖,言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯,精神病癥。此期有明 顯的神經體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性,撲翼樣震 顫存在,EGG有特征性改變III期(昏睡期):昏睡和精神錯亂為主,大部份時間呈昏睡狀 態(tài),但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體 束征陽性,撲翼樣震顫存在,EGG異常IV期(昏迷期):神志完全喪失,不能喚醒。

9、淺昏迷、深昏迷。 撲翼樣震顫無法引出,EGG明顯異常 以上各期的分界不很清楚,前后期臨床表現(xiàn)可有重疊急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流 原發(fā)肝病表現(xiàn) 實驗室和其他檢查血氨:慢性HE多↑,急性多正常腦電圖檢查:節(jié)律變慢,4~7次/秒的?波或三相波,也有1~3次/ 秒的?波誘發(fā)電位:有視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位(AEP)和軀體 感覺誘發(fā)電位(SEP)。SEP價值較大心理智能測驗:對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用,常用數(shù)字連 接試驗和符號連接試驗影像學檢查:急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫;慢性者可有腦萎縮 診斷和鑒別診斷 主要診斷依據嚴重肝病和/或廣泛

10、門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心 理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病鑒別診斷:與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別 治 療 一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物,必 要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血防止快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調 二、減少腸內有毒物的生成和吸收飲食:開始數(shù)日禁食蛋白質,以碳水化合物為主,加用必需氨基 酸。神清后逐步增加蛋白質至40~60g/d,以植物蛋白最好灌腸或導瀉:去除腸內積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂30~6

11、0ml導瀉 乳果糖灌腸:首選抑制細菌生長: 抗生素應用 乳果糖口服:30~60g/d,分3次 三、促進有毒物質的代謝去除,糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物:谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 鹽酸精氨酸:10~20g 鳥氨酸門冬氨酸:20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復合體受體拮抗藥:荷包牡丹堿 氟馬西平人工肝 四、肝移植 五、其他對癥治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫 預 后誘因明確且易消除者預后較好肝功能較好的門體性腦病預后較好肝功能差者預后較差爆發(fā)性肝功衰所致的HE預后最差 復習思考題 1.肝性腦病的常見誘因有哪些? 2.肝性腦病各期的臨床特點。 3.肝性腦病診斷的主要依據。 4.肝性腦病的治療原那么。 5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對中樞的毒性作用主要有哪些? 6.肝昏迷治療使用乳果糖的機制是什么?