肺炎 呼吸系統(tǒng)疾病 內(nèi)科學(xué)課件

《肺炎 呼吸系統(tǒng)疾病 內(nèi)科學(xué)課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《肺炎 呼吸系統(tǒng)疾病 內(nèi)科學(xué)課件（96頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 肺肺 炎炎 pneumonia 第一節(jié)第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述 p17定義:肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸锢砘蛩孛庖邠p傷、過(guò)敏及藥物所致。其中細(xì)菌性肺炎最為常見(jiàn)。流行病學(xué):門(mén)診肺炎病死率10X109/L或4X109/L伴或不伴核左移 (5)X線為片狀或斑片狀或間質(zhì)改變,伴或不伴胸水 1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng),排除其他病 常見(jiàn)病原體為:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體，病毒。 環(huán)境分類(lèi)環(huán)境分類(lèi)醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia HAP)：入院后48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：線肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展的浸潤(rùn)

2、影，同時(shí)加上下列個(gè)或以上臨床征候，可診斷HAP肺炎。(1)發(fā)熱超過(guò)38。 (2)白細(xì)胞增多或減少。 (3)膿性氣道分泌物。常見(jiàn)病原體： 無(wú)感染高危因素常見(jiàn):肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌,等 有感染高危因素常見(jiàn):銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌,金黃色葡萄球菌等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀: 呼吸道癥狀 咳嗽、咳痰、痰血、 發(fā)熱、胸痛、等等。體征: 早期無(wú)體征 肺實(shí)變有肺實(shí)變體征 濕羅音 并發(fā)胸水有胸水體征診診 斷斷 與上、下呼吸道感染區(qū)別:以聲門(mén)為界 區(qū)別點(diǎn)在于肺炎有肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)鑒別診斷鑒別診斷需要鑒別的疾病:肺結(jié)核肺癌肺膿腫肺栓塞非感染性肺浸潤(rùn)評(píng)估嚴(yán)重程

3、度評(píng)估嚴(yán)重程度目的決定收治方式。肺炎嚴(yán)重性取決于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺炎播散全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)）重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)） 主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/分；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)250; 多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥；白細(xì)胞減少；血小板減少；低體溫；低血壓。 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎。確定病原體確定病原體 痰:合格的痰標(biāo)準(zhǔn)和判斷標(biāo)準(zhǔn):痰要求2小時(shí)內(nèi)送檢。每低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)或鱗白1:2.5為合格。培養(yǎng)后致病菌濃度107cfu/ml, 或105-106cfu/ml兩次以上都認(rèn)

4、為致病菌, 104cfu/ml為污染。纖支鏡或人工氣道標(biāo)本:105cfu/ml防污染樣本毛刷PSB:103cfu/ml支氣管肺泡灌洗BAL:104cfu/ml，防污染BAL 103cfu/ml.經(jīng)皮針吸(PFNA)和開(kāi)胸肺活檢。血和胸水培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn)：軍團(tuán)菌、鏈球菌纖支鏡或人工氣道標(biāo)本纖支鏡或人工氣道標(biāo)本: 105PSB: 103BAL: 104經(jīng)皮針吸經(jīng)皮針吸(PFNA)血或胸水培養(yǎng)血或胸水培養(yǎng)治治 療療抗感染是最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)性治療:CAP：青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP:青霉素第一代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不單獨(dú)使用老年人或有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP:第二、三代頭孢菌素-內(nèi)酰胺類(lèi)/ -

5、內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類(lèi),+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)HAP: 第二、三代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺類(lèi)/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類(lèi),或碳青霉烯類(lèi)重癥肺炎:廣譜抗生素,足量,聯(lián)合。CAP ： -內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)；HAP:氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)+抗假單胞菌 -內(nèi)酰胺類(lèi)（氨曲南），廣譜青霉素/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi),必要時(shí)+萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)1、T 37.8 OC2、心率 100次分3、呼吸頻率 24次分4、血壓，收縮壓 90mmHg5、呼吸室內(nèi)空氣動(dòng)脈血氧飽和度90%；或PaO2 60mmHg6、能夠口服進(jìn)食7、精神狀態(tài)正常治療評(píng)估治療評(píng)估48-72

6、小時(shí)進(jìn)行評(píng)估有效表現(xiàn)，體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞下降，而X線胸片病灶吸收較遲。72小時(shí)無(wú)效原因（1）未能覆蓋致病菌或耐藥菌（2）特殊病原體（3）并發(fā)癥（4）誤診（5）藥物熱第二節(jié)第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎 p22一、肺炎鏈球菌肺炎一、肺炎鏈球菌肺炎定義:由肺炎鏈球菌引起的肺炎。表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛為特征。X線為肺段或肺葉實(shí)變。起病急，約占院外感染半數(shù)，由于抗生素的應(yīng)用臨床表現(xiàn)多為不典型。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因:肺炎球菌為G球菌，有夾膜，毒力低，分86個(gè)血清型，對(duì)成人致病的主要為19型及12型，其中3型毒力最強(qiáng)。兒童6 、 14 、19及23 為多。屬正常菌群常寄于人口

7、鼻咽部。不產(chǎn)生毒素不引起組織破壞。致病力主要為莢膜（高分子多糖體）。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制健康人上呼吸道免疫防御機(jī)能下降；機(jī)體免疫力下降；吸煙或心衰、慢性病、 支擴(kuò)，等。細(xì)菌肺泡壁水腫、含菌滲液cohn孔肺段或葉，病變始于外周易累及胸膜產(chǎn)生胸水。 病病 理理 分為四期：充血水腫期紅色肝變期灰色肝變期消散吸收期實(shí)實(shí) 變變充血充血 消消 散散分為四期：分為四期： 病理病理 癥狀癥狀 體征體征 X線線 充血水腫期 ：充血 發(fā)熱 無(wú) 無(wú) 水腫 干咳 呼吸音粗 紋理多亂 粗 紅色肝變期：大量紅 發(fā)熱 細(xì)胞滲出 咳嗽 實(shí)變體征 大片實(shí)變 肺泡實(shí)變 鐵銹痰 灰色肝變期：大量白 發(fā)熱 細(xì)胞滲出 咳嗽黃痰

8、 實(shí)變體征 大片實(shí)變 肺泡實(shí)變 消散吸收期：部分吸收 體溫正常 濕羅音 假空洞 部分通氣 咳嗽咳痰 完全吸收臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀一般病史：常為健康者，男性多見(jiàn)，多有淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，等。好發(fā)春冬季節(jié)。中毒癥狀：起病急，高熱、寒戰(zhàn)，體溫達(dá)3940度，可呈稽留熱，周身關(guān)節(jié)酸痛不適。呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、典型痰為鐵銹痰、胸痛，嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸困難，紫紺。肺外癥狀：消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，等，易誤診為急腹癥。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征肺部體征：四期有不同的體征。肺外體征：急性病容，面部緋紅，鼻翼煽動(dòng)， 皮膚干燥，單純皰疹，等。 紫紺 敗血癥：出血點(diǎn)，鞏膜黃染 腦膜刺激征 休

9、克 神經(jīng)系統(tǒng)體征病病 程程自然病程為：12周，自然510天體溫下降。應(yīng)用抗菌素：13天體溫下降。并發(fā)癥并發(fā)癥感染性休克其他:胸膜炎膿胸心包炎腦膜炎和 關(guān)節(jié)炎,等實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞80%以上，核左移，等。 2.痰菌檢查：咳痰(涂片染色及培養(yǎng))2448小時(shí)確定病原體。環(huán)假膜穿刺 肺組織 胸水血液等培養(yǎng),聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。X X線檢查線檢查 X線檢查： （1）早期可無(wú)異常改變?？沙霈F(xiàn)紋理增多增粗紊亂。(2）實(shí)變、支氣管充氣征（3）假空洞（4） 胸水（5）34周吸收后完全消散， 少數(shù)吸收不好，形成機(jī)化性肺炎。 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷：綜合診斷。

10、即病史癥狀體征輔助檢查治療等。鑒別診斷：參考第一節(jié)治治 療療抗菌素： （1）一旦診斷成立，不必等待病原菌結(jié)果。（2）首選青霉素G，劑量根據(jù)病情而定。（3）青霉素過(guò)敏或耐青霉素或多重耐藥可選頭孢類(lèi)喹諾酮類(lèi)，多重耐藥可選用萬(wàn)古霉素,等。（4）時(shí)間：14天或退熱后3天或改為口服維持?jǐn)?shù)天。但臨床上一般為癥狀體征消失后影像學(xué)基本吸收后停藥。支持療法并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理并發(fā)癥治療：如體溫下降后又復(fù)升或3天后仍不降將應(yīng)考慮：（1）并發(fā)癥，膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等（2）藥物熱（3）混合性感染存在（4）其他如阻塞性疾病。持續(xù)高熱還可見(jiàn)于:耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)二、葡萄球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎l葡萄球

11、菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。l多繼發(fā)于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病血液病 AIDS，肝病營(yíng)養(yǎng)不良酒精中毒， 吸毒及原有支氣管肺病。l 起病急,高熱寒戰(zhàn),胸痛,黃痰,早期有循環(huán)衰竭。 X線為壞死性肺炎,如肺膿腫肺氣囊腫和膿胸。l 病死率甚高。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因:葡萄球菌為G球菌,分為凝固酶陽(yáng)性(金葡菌)和凝固酶陰性(表皮和腐生) 。致病力主要與毒素和酶有關(guān),如溶血毒素殺白細(xì)胞素腸毒素,具有溶血壞死和殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。致病力用凝固酶來(lái)判斷,凝固酶陽(yáng)性是化膿的主要原因。HAP葡萄球菌感染占1125。MRSA耐甲氧西林金葡菌，院內(nèi)暴發(fā)流行病病 理理大葉性或廣泛分布的融合性的支

12、氣管肺炎?；摵蛪乃?肺氣囊腫。氣胸、膿胸、支氣管胸膜瘺,等。肺外感染:化膿性心包炎、腦膜炎,等。皮膚等感染灶經(jīng)血引起多發(fā)肺內(nèi)感染形成多個(gè)肺內(nèi)化膿病變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀：病情危重，起病急，高熱寒戰(zhàn),毒血癥明顯?？人钥赛S痰胸痛痰中帶血。早期可發(fā)生循環(huán)衰竭。血源感染膿痰少。皮膚、中心靜脈導(dǎo)管植入處、靜脈吸毒。體征體征:早期少見(jiàn),嚴(yán)重中毒癥狀與體征不平行。 實(shí)變時(shí)可有實(shí)變體征,氣胸或膿氣胸有各自體 征,并發(fā)心內(nèi)膜炎有心臟雜音。注意皮膚改變。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高,核左移。 2、X線：段或葉實(shí)變，小葉浸潤(rùn)，單個(gè)或多個(gè)空洞液平及液氣囊腔。消散

13、后有條索陰影。X線陰影有多變性。X線：段或葉實(shí)變，小葉浸潤(rùn)，單個(gè)或多線：段或葉實(shí)變，小葉浸潤(rùn)，單個(gè)或多個(gè)空洞液平及液氣囊腔，膿氣胸。個(gè)空洞液平及液氣囊腔，膿氣胸。X線陰線陰影有多變性。治療影有多變性。治療24周病變可消散或遺留周病變可消散或遺留條索陰影。條索陰影。診診 斷斷癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查和X線細(xì)菌學(xué)可確診治治 療療早期清除原發(fā)灶,選用敏感抗生素。首選青霉素G（目前90對(duì)青霉素耐藥），可選擇耐酶的半合成青霉素或頭孢類(lèi)(如苯唑西林、氯唑西林、頭孢呋辛),等。合并應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)。MRSA：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。參考藥敏。第三節(jié)第三節(jié) 其他病原體所致肺其他病原體所致肺部感染部感染 P25

14、肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎 P25肺炎支原體感染引起,占非細(xì)菌性肺炎 13以上，占各種肺炎10以上。好發(fā)于秋冬季，可呈小流行，以兒童及青少年為多。常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎。病因及機(jī)理病因及機(jī)理病因:介于細(xì)菌與病毒之間,兼性厭氧,在無(wú)細(xì)胞培養(yǎng)基上能生長(zhǎng)最小微生物之一。經(jīng)口鼻分泌物空氣中傳播引起呼吸道感染,引起散發(fā)或小的流行。發(fā)病前23天至病愈后數(shù)周均可從呼吸道分離出支原體。病因及機(jī)理病因及機(jī)理它存在纖毛上皮之間不侵入肺實(shí)質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞。支原體肺炎致病性可能與患者對(duì)支原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛

15、伏期:2-3周。起病緩慢，多有乏力，咽痛，咳嗽，發(fā)熱，食欲不振，等。發(fā)熱可達(dá)23周。咳嗽多為干咳，陣發(fā)性刺激干咳。少許粘痰，體溫正常后仍有咳嗽。查體:咽部充血,頸部淋巴結(jié)腫大。肺外表現(xiàn):鼓膜炎,中耳炎。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線：多形態(tài)性浸潤(rùn)，呈節(jié)段性分布，以下肺為主。有的從肺門(mén)向外伸展呈片狀或融合性支氣管炎，或間質(zhì)性肺炎，細(xì)支氣管肺炎。34周后消散。白細(xì)胞往往不高或稍高。2周后23病人冷凝集試驗(yàn)（），滴度1：32，且逐步升高，但敏感性特異性差。目前多應(yīng)用支原體IgM抗體診斷。用于快速確診。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 診斷：診斷：靠癥狀、X線、血清學(xué)。鑒別診斷鑒別診斷 ： 1、病毒

16、性肺炎 2、軍團(tuán)桿菌肺炎,軍團(tuán)桿菌 感染、高熱肌痛 3、嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺浸潤(rùn)，血EOS升高治治 療療本病有自限性,多數(shù)不治療可自愈。首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi):紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素,等。喹諾酮類(lèi)也有效。四環(huán)素類(lèi)。療程:2-3周。青霉素及頭孢類(lèi)抗生素?zé)o效:因?yàn)榉窝字гw無(wú)細(xì)胞壁。 病毒性肺炎病毒性肺炎 P27由病毒引起的肺炎。好發(fā)于病毒流行季節(jié),多上感蔓延到肺組織、可爆發(fā)或散在流行。在CAP 住院患者占 8%。常見(jiàn)病毒:甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒易感者,骨髓移植和器官移植易患巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒感染。病毒性肺炎為吸入性感染。病病

17、 理理多為肺泡、間質(zhì)性肺炎。肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋放，作用支氣管平滑肌，AHR。臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)好發(fā)于病毒流行季節(jié)。癥狀常較輕微，與支原體相似。有發(fā)熱頭痛全身酸痛，等?？人陨僭S白痰咽痛，等呼吸道癥狀。重癥表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，嗜睡，萎靡，甚至休克，心衰呼衰，等?？沙霈F(xiàn)ARDS 。體征少，可有干羅音。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血象:WBC正常、稍高、或降低。ESR正常，痰單核細(xì)胞多。X線：肺紋理多紊亂，小片狀或廣泛浸潤(rùn)，嚴(yán)重雙肺彌漫小結(jié)節(jié)，大片實(shí)變及胸水不多見(jiàn),不同病毒有不同X線表現(xiàn)。例如：呼吸道合胞病毒：肺門(mén)影大，肺紋理重，支氣管周?chē)?/p>

18、片狀陰影?；蜷g質(zhì)改變，肺氣腫明顯。流感病毒：肺門(mén)周?chē)?rùn)，節(jié)段均勻陰影，廣泛片狀或融合病變。巨細(xì)胞病毒：雙肺彌漫間質(zhì)或肺泡浸潤(rùn)，少數(shù)為結(jié)節(jié)。診診 斷斷診斷：結(jié)合臨床及X線，排除其他肺炎。確診依靠病原學(xué)檢查。病毒分離，血清學(xué)檢查，及病毒抗原檢測(cè)。呼吸道分泌物中細(xì)胞內(nèi)的包涵體可提示病毒感染。治治 療療原則是不應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染,一旦合并細(xì)菌感染立即應(yīng)用抗生素。 抗病毒藥物： (1) 利巴韋林（病毒唑） ：廣譜,呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。 (2)阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷） ：廣譜、強(qiáng)效，皰疹病毒水痘病毒,尤其是免疫缺陷或免疫抑制劑應(yīng)用盡早應(yīng)用。 (3)更昔洛韋:抑制DNA合成，巨細(xì)

19、胞病毒 。 (4)奧司他韋:神經(jīng)氨酸酶抑制劑,甲、乙流感病毒。 (5)阿糖腺苷： 作用廣泛，免疫缺陷皰疹病毒水痘病毒 。 (6)金剛烷胺（金剛胺）：有阻止某些病毒進(jìn)入人體和退熱作用等。 肺真菌病肺真菌病 P31肺真菌病是最常見(jiàn)的深部真菌病由于廣譜抗生素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物及免疫抑制劑等應(yīng)用,HIV感染和AIDS.器官移植某些真菌為寄生菌.不同真菌有其好發(fā)臟器.病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)肺念珠菌病肺念珠菌病肺念珠菌肺炎是由白色念珠菌或其他念珠菌引起的急慢性肺炎。正常人口腔皮膚腸道陰道,有念珠菌。感染途徑主要為吸入,再者是經(jīng)血源性。念珠菌有黏附黏膜組織特性，在巨噬細(xì)胞內(nèi)仍可生長(zhǎng),產(chǎn)生水溶性毒素,可引

20、起休克。念珠菌肺炎念珠菌肺炎念珠菌肺炎:發(fā)熱畏寒,咳嗽,白色粘痰,有酵臭味,或膠凍樣痰,有時(shí)咳血,似細(xì)菌性肺炎.X線大小形狀不一的結(jié)節(jié),可有空洞，也可融合成片狀似細(xì)菌性肺炎.健康人痰中可查見(jiàn)念珠菌。診斷 :(1)三次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng),且涂片有菌絲,或動(dòng)物接種有致病力.(2)血清念珠菌IgE.注意:留痰標(biāo)本要3雙氧水漱口,棄去前兩次痰,立即送檢,防止菌絲生長(zhǎng).念珠菌肺炎念珠菌肺炎治療:氟康唑:200mg/d,首劑加倍;重癥可400mg/d.二性霉素B:用于重癥.0.6-0.7mg/(Kg/d)二性霉素B脂質(zhì)體:毒副作用少,但價(jià)格昂貴. 肺曲霉病肺曲霉病 P32曲霉屬?gòu)V泛存在于自然界,肺曲霉

21、病主要由煙曲霉煙曲霉引起肺部感染,該菌寄存于上呼吸道.曲菌產(chǎn)生內(nèi)毒素引起組織壞死,造成肺部實(shí)變浸潤(rùn)空洞支氣管周?chē)谆蚍蝺?nèi)粟粒狀彌漫性改變.曲霉菌曲霉菌生存方式生存方式在環(huán)境中廣泛存在在環(huán)境中廣泛存在主要與泥土、腐爛蔬菜、家庭垃圾等因素關(guān)主要與泥土、腐爛蔬菜、家庭垃圾等因素關(guān)種類(lèi)種類(lèi) 煙曲霉煙曲霉 主要在肺部主要在肺部 黑曲霉黑曲霉 主要在副鼻竇（也見(jiàn)于耳道）主要在副鼻竇（也見(jiàn)于耳道）黃曲霉黃曲霉土曲霉土曲霉曲曲 霉霉 菌菌煙曲霉煙曲霉黃曲霉曲霉菌感染曲霉菌感染孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇在粒細(xì)胞減少時(shí)在粒細(xì)胞減少時(shí)侵襲性曲霉菌病侵襲性曲霉菌病副鼻竇感染：

22、可能侵襲腦部副鼻竇感染：可能侵襲腦部在在CF和哮喘的患者和哮喘的患者ABPA在慢性肺病的患者在慢性肺病的患者曲霉菌球、慢性壞死性曲霉菌病曲霉菌球、慢性壞死性曲霉菌病侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病最為常見(jiàn)類(lèi)型,組織破壞嚴(yán)重，主要病理為局限性肉芽腫,或廣泛性化膿性炎,伴膿腫形成,伴壞死性血管炎血栓及菌栓.干咳胸痛,有時(shí)咳血.部分病人可累及中樞.X線:胸膜下多發(fā)楔形陰影或空洞,CT可發(fā)現(xiàn)暈輪癥(較為有特征性),后期為新月體征.治治 療療首選兩性霉素B，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體，還可選用伏力康唑，卡泊芬凈曲霉腫（曲菌球）曲霉腫（曲菌球）常繼發(fā)于支擴(kuò)支氣管囊腫肺膿腫和肺結(jié)核空洞.刺激性咳嗽和反復(fù)咳血,有時(shí)為致

23、命性咳血.X線:有特征性改變.空洞內(nèi)有一團(tuán)球影,可隨體位改變而改變.可以發(fā)展成侵襲性肺曲霉病。曲霉菌病曲霉菌病肺部肺部CTCT表現(xiàn)的演變表現(xiàn)的演變治治 療療 1、手術(shù)。2、治療大咯血，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。3、口服伊曲康唑變應(yīng)性支氣管肺曲霉病變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)多由煙曲霉煙曲霉引起氣道高反應(yīng)性疾病.吸入孢子后阻塞小氣道,導(dǎo)致短暫肺不張和喘息,以及肺部游走性陰影.發(fā)熱畏寒,刺激性干咳,咳棕黃色痰,喘息.其中以哮喘樣發(fā)作尤為突出.痰中可見(jiàn)大量嗜酸細(xì)胞及曲菌絲,痰培養(yǎng)有曲菌生長(zhǎng).外周血嗜酸細(xì)胞增高嗜酸細(xì)胞增高.X線:上葉短暫肺不張或?qū)嵶?可發(fā)生在雙側(cè)，中央支氣管擴(kuò)張及壁增厚，“戒指征”、“軌

24、道征”。治治 療療1. 糖皮質(zhì)激素，潑尼松 0.5mg/kg.d，用一周后，改為隔日一次2.抗曲霉菌藥物，伊曲康唑 肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(PCP) P34肺孢子菌既往稱(chēng)為卡氏肺囊蟲(chóng)（PC），現(xiàn)歸類(lèi)于真菌。卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎即肺孢子菌肺炎(PCP)。免疫低下常見(jiàn)的感染,是最為嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染.PC有3種形態(tài):滋養(yǎng)體胞囊和子孢子?？杉纳谌撕蛣?dòng)物體內(nèi).途徑由空氣傳播和體內(nèi)PC激活感染.繁殖并充滿整個(gè)肺泡腔，肺間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),也見(jiàn)中性粒細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞.肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(PCP)潛伏期2周,AIDS為4周.流行型或經(jīng)典型:多見(jiàn)于早產(chǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒,可在嬰兒中流行.多有消化道

25、癥狀,逐漸出現(xiàn)干咳呼吸困難,死于呼衰.散發(fā)型或現(xiàn)代型:多見(jiàn)于免疫缺陷,及免疫抑制劑應(yīng)用,進(jìn)展迅速;AIDS則進(jìn)展較緩.出現(xiàn)消化道癥狀,隨后干咳呼吸困難,70-100%死于呼衰.癥狀與體征分離是PCP特點(diǎn).輔助檢查輔助檢查外周血白細(xì)胞增高,減少，嗜酸細(xì)胞增高,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低。血?dú)馐镜脱鹾秃魤ALDH增高.肺功能潮氣量、肺總量、彌散量降低。X線:早期典型改變雙側(cè)肺門(mén)周?chē)鷱浡詽B出，網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀，迅速發(fā)展為雙側(cè)肺門(mén)的蝶狀影,肺實(shí)變，見(jiàn)支氣管空氣征。肺ECT:特異性差病原學(xué)檢查，痰，肺泡灌洗液 等。肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎(PCP)治療治療治療治療:SMZCO 氨苯砜羥乙基磺酸戊烷脒三甲曲沙卡泊芬凈