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輻射安全許可證增項(xiàng)申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)： 受理編號(hào)： 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)環(huán)輻審 號(hào)單位名稱(蓋章)地 址證書編號(hào)發(fā)證日期年 月 日法定代表人證件類型號(hào)碼原許可活動(dòng)種類和范圍增項(xiàng)后的活動(dòng)種類和范圍經(jīng)辦人電話附 件 輻射安全許可證正、副本 新增內(nèi)容的環(huán)評(píng)批復(fù)文件 其他 環(huán)保部門意見: 同意增項(xiàng) 不同意增項(xiàng)（另附理由） (蓋章)經(jīng)辦人： 日期： 填表說明：1. 本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2. 活動(dòng)種類或者范圍，設(shè)施或者場(chǎng)所發(fā)生較大變化，重新申請(qǐng)?jiān)S可證。附件：新增活動(dòng)種類和范圍（一）放射源序號(hào)核素類別總活度(貝可)/活度（貝克）枚數(shù)活動(dòng)種類新增活動(dòng)種類和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱場(chǎng)所等級(jí)核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動(dòng)種類新增活動(dòng)種類和范圍（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱類別裝置數(shù)量活動(dòng)種類
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