麻醉藥品與精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-PPT課件

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1、麻醉藥品與精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,四川綿陽四0四醫(yī)院 藥學(xué)部 臨床藥學(xué) 楊英,前言,麻醉藥品：是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生生理依賴性，能成癮癖的藥品。（注意與麻醉藥區(qū)別） （麻醉藥：是指能使整個機體或機體局部暫時、可逆性失去知覺及痛覺的藥物。根據(jù)其作用范圍可分為全身麻醉藥及局部麻醉藥，全身麻醉藥及局部麻醉藥根據(jù)其作用特點和給藥方式不同，又可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥 ） 精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。,我國生產(chǎn)及使用的麻醉藥品品種目錄（2013年版）,可卡因* 罌粟濃縮物* 二氫埃托啡* 地芬諾酯* 芬太尼* 氫可酮* 氫嗎啡酮* 美沙酮* 嗎啡

2、* 阿片* 羥考酮*,哌替啶* 瑞芬太尼* 舒芬太尼* 蒂巴因* 可待因* 右丙氧芬* 雙氫可待因* 乙基嗎啡* 福爾可定* 布桂嗪* 罌粟殼*,我國生產(chǎn)及使用的第一類精神藥品品種目錄（2013年版）,哌醋甲酯* 司可巴比妥* 丁丙諾啡* -羥丁酸* 氯胺酮* 馬吲哚* 三唑侖*,我國生產(chǎn)及使用的第二類精神藥品品種目錄（2013年版）,異戊巴比妥* 格魯米特* 噴他佐辛* 戊巴比妥* 阿普唑侖* 巴比妥* 氯硝西泮* 地西泮* 艾司唑侖* 氟西泮* 勞拉西泮* 甲丙氨酯* 咪達(dá)唑侖*,硝西泮* 奧沙西泮* 匹莫林* 苯巴比妥* 唑吡坦* 丁丙諾啡透皮貼劑* 布托啡諾及其注射劑* 咖啡因*安鈉咖

3、* 地佐辛及其注射劑* 麥角胺咖啡因片* 氨酚氫可酮片* 曲馬多* 扎來普隆*,麻醉藥品和精神藥品均有依賴性特性 產(chǎn)生依賴性的條件是不規(guī)范連續(xù)或反復(fù)大劑量使用,藥物依賴性有兩種： 生理依賴性 是指具有依賴性的藥物經(jīng)過反復(fù)使用所造成的一種適應(yīng)狀態(tài)，其特點是用藥者一旦斷藥，將發(fā)生一系列令人難以忍受的戒斷癥狀。 精神依賴又稱心理依賴性 是指使人產(chǎn)生一種對藥物欣快感的渴求，精神上不能自制的強烈欲望驅(qū)使用藥者連續(xù)地用藥。 精神依賴性與生理依賴性的不同點在斷藥后不出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀，但兩者又都有連續(xù)用藥的主觀要求，故統(tǒng)稱為依賴性。,常見容易導(dǎo)致依賴性的藥物,法律法規(guī),國務(wù)院于 1987年頒布了麻醉藥品管理

4、辦法 1988年頒布了精神藥品管理辦法 對這類藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。 2005年8月，國務(wù)院重新修訂并頒布了麻醉藥品和精神藥品管理條例，其中第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。,根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例第三十八條相關(guān)規(guī)定，為了加強對麻醉、精神藥品臨床應(yīng)用的管理，保證麻醉、精神藥品安全、合理使用，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，衛(wèi)生部組織中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會編寫了麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。,臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則出臺,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)

5、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)200738號 ） 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)200739號） 二OO七年一月二十五日,第一部分,麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,內(nèi)容,本指導(dǎo)原則包括： 治療急性疼痛 治療慢性疼痛 治療癌性疼痛時應(yīng)遵循的原則 不包括： 臨床麻醉的用藥原則 氯胺酮雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本原則。,指導(dǎo)原則的核心,一、疼痛治療的基本原則 二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則 三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任,一、疼痛治療的基本原則,（一）明確治療目的 （二）疼痛的診斷與評估 （三）制定治療計劃和目標(biāo) （四）采取有效的綜合治療 （五

6、）藥物治療的基本原則,（一）明確治療目的： 緩解疼痛 改善功能 提高生活質(zhì)量。 包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護(hù)和改善。,（二）疼痛的診斷與評估： 1掌握正確的診斷與評估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價以及記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對患者的評價內(nèi)容包括： （1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響。 （2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。 （3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。 （4）有目的進(jìn)行體格檢查。 （5）疼痛性質(zhì)和程度的評估。,2. 定期再評價： 關(guān)于再評價的時間，根據(jù)

7、診斷、疼痛程度、治療計劃，有不同要求；對慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評價1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。 凡接受強阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。,（三）制定治療計劃和目標(biāo)： 1. 規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。 2. 規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強度小于3或達(dá)到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。,3. 治療計劃的制定要考慮疼痛強度、

8、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。 4. 對不良反應(yīng)的處理，要采取預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識別和處理。,（四）采取有效的綜合治療： 一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。 藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。在行鎮(zhèn)痛治療時可根據(jù)具體情況應(yīng)用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。 非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點予以使用?？晒?/p>

9、選用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。,（五）藥物治療的基本原則： 1. 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝俊?2. 選擇給藥途徑。 3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間。 4. 調(diào)整藥物劑量。 5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。 6. 輔助用藥。,1. 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?應(yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。 三階梯給藥: 輕度疼痛: 首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表; 中度疼痛: 選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可合用非甾體類抗炎藥; 重度疼痛: 選強阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減

10、少阿片類藥物的用量。,2. 選擇給藥途徑 應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。 有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。 對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。 全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。,3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間 對慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動力學(xué)特點，制定合適的給藥間期。 治療持續(xù)性疼痛，定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)。 如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn)，23小時達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時； 而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)12小時； 芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在

11、612小時起效，持續(xù)72小時，每3天給藥1次。,4. 調(diào)整藥物劑量 疼痛治療初期有一個藥物劑量調(diào)整過程。 如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。 對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。 當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥12次，再將劑量減少50%70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。,5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處

12、理 長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便； 常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥； 對呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及時進(jìn)行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射0.4 mg納絡(luò)酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4 mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。,6. 輔助用藥 輔助治療的目的和方法，應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。 如非甾體類消炎藥對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、

13、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用； 糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用； 三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物； 對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。,二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則,根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項基本原則: (一)首選無創(chuàng)途徑給藥。 (二)按階梯給藥: 指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。 (三)按時用藥: 是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予。 (四)個體化給藥: 阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個體

14、差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。 (五)注意具體細(xì)節(jié): 對使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。,三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任,（一）采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。 （二）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識，強調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。,三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任,（三）開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)

15、定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。 （四）強阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。,三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任,（五）對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。 由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方

16、1次不超過7日用量。,三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任,（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。 癌癥病人慢性疼痛不提倡使用哌替啶。 鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。,第二部分,精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,概述,精神藥品：是指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。 鎮(zhèn)靜催眠藥是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒。 中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機能活動的一類藥。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時使用。,內(nèi)容,一、

17、鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類 二、鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇 三、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項 四、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng) 五、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則 六、鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科常見疾病中的應(yīng)用 七、中樞興奮劑在精神科的應(yīng)用,一、鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類,鎮(zhèn)靜催眠藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為苯二氮卓類、巴比妥類和其它類三類。 苯二氮卓類包括地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等。 巴比妥類包括長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。 其它類：包括甲丙氨酯、唑吡坦、扎來普隆。,作用特點： 1.苯二氮卓類藥物 抗焦慮作用：小劑量應(yīng)用時可改善患者煩躁、不安

18、和緊張等癥狀。 鎮(zhèn)靜、催眠作用：較大劑量時可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。 抗癲癇作用：如地西泮可用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。 肌肉松弛作用：可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等癥狀。,2.巴比妥類藥物： 在催眠劑量時，可誘導(dǎo)近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時，出現(xiàn)輕度血壓下降和呼吸減慢； 增加劑量時，則開始對全腦神經(jīng)元無選擇性抑制。 3.其它類藥物：一般用于入睡困難的患者。,二、鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇,使用催眠藥物應(yīng)注意全面分析病情 對與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙，如關(guān)節(jié)疼痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心絞痛、低血糖等，應(yīng)針對軀體疾病進(jìn)行治療； 以疼痛為主的睡眠障礙，可加用鎮(zhèn)痛藥。,鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需

19、要。有效的催眠藥物應(yīng)具有吸收快、作用時間短、在體內(nèi)清除快、無蓄積等特點。 目前，大量研究證明，苯二氮卓類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過量時也易被喚醒。 對入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖； 對早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮； 上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。 對睡眠中斷者可選用扎來普隆。 對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。,三、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項,本類藥物均在肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。 肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半

20、衰期延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。因此，對肝功能障礙患者和老年人應(yīng)減少劑量。 長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。 在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意避免使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強鎮(zhèn)靜催眠作用。,四、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng),常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對呼吸和心血管功能的影響。 通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應(yīng)；但對嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡。 對低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會引起心血管功能抑制，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時更加明顯。 對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝

21、腎功能不全者應(yīng)慎用。 對各種機動車輛的駕駛?cè)藛T及機器操作者應(yīng)特別注意用量。,禁止用于對本藥過敏、青光眼、重癥肌無力、新生兒及孕婦。 兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥異常敏感，易導(dǎo)致中樞抑制，故需慎用。 老年人靜脈注射本藥易出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心臟停搏。 本藥可通過胎盤，妊娠早期對胎兒有致畸的危險，故除抗癲癇外，妊娠早期應(yīng)避免使用。 哺乳期婦女使用可導(dǎo)致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等，應(yīng)避免使用。,五、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則,首先，應(yīng)詳細(xì)詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。 軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)病；有精神因素者以心理治療

22、為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮卓類藥物。 如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用23天，無效后再考慮加量或換藥。 老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始。,鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。 如果使用巴比妥類藥物改善睡眠，應(yīng)根據(jù)藥物作用時間長短選用適宜的藥物： （1）對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥； （2）對能入眠但持續(xù)時間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等； （3）對睡眠不深、多夢、易醒者，可選用長效的藥物，如巴比

23、妥等。 用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。,六、鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科常見疾病中的應(yīng)用,鎮(zhèn)靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能使用此類藥物。在臨床用藥中，應(yīng)根據(jù)疾病特點、病情的嚴(yán)重程度、軀體情況和合并癥，合理使用，避免濫用和減少不良反應(yīng)。,1、器質(zhì)性精神障礙 此類精神障礙它們共同特點是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性改變，精神障礙與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)，病情多變，治療常須根據(jù)病情發(fā)展對癥治療。 巴比妥類藥物有中樞鎮(zhèn)靜作用，在此類精神障礙時不宜使用； 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用，癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避免發(fā)生藥物依賴。 注意患

24、者是否存在意識障礙如譫妄等表現(xiàn)，此種情況盡量不使用鎮(zhèn)靜催眠藥，以免加重意識障礙。,2、精神活性物質(zhì)所致精神障礙 導(dǎo)致精神障礙的活性物質(zhì)有阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等。 阿片和酒精急性中毒時不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥對抗。 在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合并使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥以減輕癥狀，特別是焦慮，但不能長期、大劑量使用，以免引起苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴。,3、中毒所致精神障礙，指各種有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引起機體中毒，導(dǎo)致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神異常。 中毒后急性期多不宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn)靜作用和意識障礙。 腎上腺皮質(zhì)激

25、素長期使用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無意識障礙而有焦慮癥狀時，可短期、小劑量使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。,4、精神分裂癥：精神分裂癥是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動的不協(xié)調(diào)為主要癥狀的一組精神疾病。 精神分裂癥急性發(fā)作可表現(xiàn)為興奮沖動，攻擊性和對治療不合作。在這種情況下可以在使用抗精神病藥物的同時合并苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，以增強鎮(zhèn)靜作用。 興奮控制后應(yīng)盡早減量，停用。,精神分裂癥的不同亞型和各個病期都可伴隨失眠或睡眠節(jié)律紊亂，此外還可存在焦慮抑郁癥狀。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。 但長期使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥容易導(dǎo)致依賴，應(yīng)盡量堅持小劑量和短期使用。

26、 已經(jīng)發(fā)生苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴，可以用其中半衰期長的藥物替代半衰期短的藥物，或使用有鎮(zhèn)靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。,5、抑郁癥：失眠是抑郁癥最多的主訴癥狀，抑郁癥伴隨睡眠、焦慮以及對失眠本身的焦慮都容易導(dǎo)致患者服用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。特別是某些患者認(rèn)為一旦改善睡眠，抑郁的癥狀就能夠緩解，因此在不進(jìn)行抗抑郁藥系統(tǒng)治療的情況下單獨使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥來治療失眠和焦慮。這極易造成苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥過量使用和形成依賴。抑郁癥患者如有嚴(yán)重失眠，可選擇具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，但盡量在2-4周內(nèi)停用。,6、雙

27、向情感障礙：在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥作為輔助治療。但應(yīng)以非典型抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑作為治療基礎(chǔ)。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥必須短期內(nèi)減量、停用，以免形成藥物依賴。,7、神經(jīng)癥中的各種形式的焦慮障礙：常見的焦慮障礙形式有廣泛性焦慮、恐懼癥、驚恐障礙、強迫癥、軀體形式障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等。 各種抗抑郁藥成為治療各種焦慮障礙的首選藥物，歸類于抗焦慮藥的5-羥色胺部分激動劑丁螺環(huán)酮一類被作為抗焦慮治療的強化藥，而苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥退為短期、小劑量使用的輔助藥。 各種焦慮障礙仍然可以合并使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，但必須堅持短期小劑量原則，盡量在2-4周內(nèi)停藥。,七、中樞興奮劑在精神科的應(yīng)用,中樞興奮劑在精神科使用適應(yīng)證很有限 最多用于兒童或成年注意缺陷多動障礙 此外可以用于發(fā)作性睡病。,謝謝大家！,