三甲醫(yī)院等級評審培訓(xùn)會心得.ppt

等級醫(yī)院評審員培訓(xùn)會心得,一、在評審前明確幾個問題,關(guān)于等級醫(yī)院評審工作,1、三甲評審還評不評,新的評審標(biāo)準(zhǔn)和評審方法體現(xiàn)出新的評審理念，在醫(yī)院通過開展評審，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提高管理、提升效率、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全方面發(fā)揮的作用得到了廣泛的認(rèn)同。 評審工作沒有停止，國家的評審政策也沒有變化。評審工作經(jīng)過了一段時期，第一版的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)發(fā)揮了它的重要作用。標(biāo)準(zhǔn)中存在的一些技術(shù)層面的問題，再做相進(jìn)一步的優(yōu)化，未來醫(yī)院評審工作也會成為新常態(tài)的工作。,我省自2010年至2012年通過評審的28所三級醫(yī)院在今年底或明年初才面臨周期性的評審。14年完成了省人民醫(yī)院、邯鄲市第一醫(yī)院、華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院這三家醫(yī)院的評審工作。今年評審工作進(jìn)入一個新的常態(tài)化階段。,2、三甲評審如何評,3、三甲復(fù)審申報與準(zhǔn)備,近日，三級醫(yī)院和各市二級醫(yī)院評審計劃組織了申報，從申報的情況看，一些醫(yī)院還是存在著盲目評審的問題。為了評審而評審。 醫(yī)院要把醫(yī)院評審作為醫(yī)院管理的手段，注重我們過程的改進(jìn)，不要因為突擊迎接評審給我們的醫(yī)務(wù)人員增加負(fù)擔(dān)。,二、關(guān)于醫(yī)院評審,關(guān)于等級醫(yī)院評審工作,周期性評審是四年一個周期的綜合性評審。不定期重點檢查是在四年周期內(nèi)實時地對醫(yī)院進(jìn)行的檢查與抽查。檢查與抽查占周期性評審比重的30%。 現(xiàn)場評價： 一是應(yīng)該遵循醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn) 二是要檢查醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的落實情況,1.醫(yī)院評審包括周期性評審 和不定期重點檢查。,主要以查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、抽查考核、追蹤檢查為主，以檢查的內(nèi)容確定檢查的方法，從不同角度正視問題，進(jìn)而從五個檢查方法中選擇適用的方法。但是基本方法還是看、問、查、追。,2.評審方法,追蹤的類型完全和JCI接軌，一個是個案追蹤，一個是系統(tǒng)追蹤。個案追蹤是追蹤單個患者的就醫(yī)流程；系統(tǒng)追蹤從藥品追蹤、感染控制、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全、設(shè)施管理安全四個方面進(jìn)行。,3.追蹤的類型,這次新的評審標(biāo)準(zhǔn)和評審方法的導(dǎo)向是過程管理，顯示真實地現(xiàn)狀。注重流程管理發(fā)現(xiàn)銜接問題，注重系統(tǒng)問題發(fā)現(xiàn)潛在的失誤，注重部門的協(xié)作體現(xiàn)團(tuán)隊意識，注重病人的體驗尋找服務(wù)缺陷，注重風(fēng)險管理保證醫(yī)院安全，注重質(zhì)量的提高體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，新的標(biāo)準(zhǔn)和新的方法、導(dǎo)向就是系統(tǒng)、流程、過程；從病人的體驗、病人的感受中找問題、找風(fēng)險、找疏漏、找不足以保證大安全。最后保證質(zhì)量的提高顯示持續(xù)改進(jìn)。,三、現(xiàn)場評價程序與方法,關(guān)于等級醫(yī)院評審工作,1.分組與評審時間,小組由綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感組成，每組三到四人。床位在1000張左右的醫(yī)院，評審三天，每增加500張床增加一天評審時間。如有多個執(zhí)業(yè)地點的，視與住院區(qū)距離和規(guī)模增加相應(yīng)的評審人數(shù)。,2.條款分配,每組大約負(fù)責(zé)200余個責(zé)任條款，30多個共同條款（應(yīng)急、急救、防火、院務(wù)公開、環(huán)境、感控）。這30多個共同條款分到三個組從不同的角度共同關(guān)注、共同打分。,3.評價安排,評審員評審前一到兩周，提前收到申請材料、自評報告、醫(yī)院前三年病案首頁的分析報告。熟悉材料，抽取檢查的病案，設(shè)計檢查路徑，選準(zhǔn)追蹤的切入點。,4.每天的工作計劃,工作計劃應(yīng)包括：時間、地點、條款內(nèi)容。按1500張床位，四天評審時間，綜合管理組來舉例，第一天上午主要是檢查后勤保障，下午主要檢查門診大廳，第二天上午是急診、營養(yǎng)、食堂、高壓氧等，下午是根據(jù)醫(yī)院的布局，便捷地進(jìn)行檢查，第三天上午主要是行政職能科室，下午訪談主管院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門、職代會、各委員會、質(zhì)量體系的追蹤、查閱資料和病案、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)會。第四天上午是查漏補(bǔ)缺、小組總結(jié)，下午是大組總結(jié)反饋。,5.開幕會、晨會、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)會、反饋會和餐間共識會,開幕會： 評審隊長說明來意，介紹評審員、隊員及分組；院長介紹院方人員并匯報評審工作；隊長介紹此次評審的時間、安排、程序、方法和要求；強(qiáng)調(diào)評審紀(jì)律、評審員十不準(zhǔn)和評審員的行為規(guī)范；評審隊長與醫(yī)院簽署院評審廉潔自律公開承諾書等多項程序都要在開幕會上完成。,晨會： 安排在第二天、第三天的上午八點，時間在20分鐘左右，程序為隊長說明晨會的目的，各組將前一天檢查的問題與醫(yī)院進(jìn)行溝通，如與事實有出入，醫(yī)院及時提供佐證，避免誤判。各組要對前一天的具體問題，主要包括現(xiàn)象和事實，做到不進(jìn)行評議、不進(jìn)行定性。,質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)會： 在第三天的下午，時間為一小時左右，程序為議題的選擇，是整合前三天檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理的問題來確定的，根據(jù)檢查專家們在三天檢查過程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)問題，提前一天通知院方準(zhǔn)備，這個會由院方主持并分析，各小組組長評價，隊長總結(jié)。方式方法主要是啟發(fā)、引導(dǎo)、互動、非追責(zé)，一定要使用質(zhì)量管理工具，目的在于幫組醫(yī)院模擬質(zhì)量管理分析，推動醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立。,餐間共識會： 評審員單獨用餐，餐間有效溝通，核實問題加強(qiáng)協(xié)作，達(dá)成共識提高效率。,反饋會： 最后一天現(xiàn)場評價，時間在一小時左右，程序為院方主持，各組組長反饋，隊長總結(jié)介紹醫(yī)院評審前三天病案首頁醫(yī)療質(zhì)量檢測的分析，院長表態(tài)性發(fā)言。,從人、機(jī)、料、法、環(huán)、管、看、問、查、追中尋找影響安全與質(zhì)量的問題和不足，人是各級各類人員及病人家屬，各級各類人員的配備比例、資質(zhì)、學(xué)歷、職稱與工作是否一致，培訓(xùn)、知曉情況、防護(hù)情況、安全與同工同酬，病人與家屬權(quán)利、執(zhí)行和履行告知情況、隱私保護(hù)、健康教育、預(yù)約診療、診療風(fēng)險的告知等等，其中知情同意和履行告知是核心條款。機(jī)主要是指設(shè)施、設(shè)備、儀器的采購、配備、使用、保養(yǎng)、維修、校準(zhǔn)、報廢、相關(guān)證件、運(yùn)行狀態(tài)和日常管理，,6.現(xiàn)場評價,其中有一個核心條款，急救生命支持類設(shè)備儀器（除顫儀、呼吸機(jī)）的齊全、完好、待用、何時配備、何處放置、檢查的周期以及這些設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配與監(jiān)管記錄。料主要是指藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材和物資。其中有六個核心條款，檢查藥品的標(biāo)識和效期，管理是否符合要求，出現(xiàn)問題是否能追溯，應(yīng)急需要能否滿足。,關(guān)于醫(yī)療組,一、醫(yī)療組檢查要點,1.對病歷的抽查,核心疾病、重點疾病、死亡病例、超長住院病歷必抽，提前根據(jù)前三年首頁信息做工作。重點疾病有哪些超標(biāo)，近三年重點疾病的數(shù)據(jù)哪些不但沒有改善而且出現(xiàn)逐年下降或突然大幅變動的情況；過去達(dá)到國家要求水平的數(shù)據(jù)去年突然下降或前幾年指標(biāo)都不好，評審年突然變好；做得不好的要去發(fā)現(xiàn)哪些系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞，做得好的要看到醫(yī)院的優(yōu)點。,重點手術(shù)死亡，大型醫(yī)院一年有幾百、上千例，一般的死亡病例抽三到五份，或十份最多不會超過二十份。這種抽樣對于一個1000張床位以上，年出院病人五萬以上的醫(yī)院來說，基本在百分之一左右，從死亡病例中可以發(fā)掘哪些是死亡高峰的科室，對于產(chǎn)生糾紛的死亡病例一定要抽出來檢查。一家醫(yī)院近三年數(shù)據(jù)所顯示的趨勢很重要，突然變化的趨勢一定是我們關(guān)注的重點。,2.對被檢查科室的選擇,常規(guī)選擇內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各數(shù)個。死亡高峰科室，問題高峰科室成為首選。通過信息需要關(guān)注的是醫(yī)院感染、住院患者的管理等方面，也是第一天下午評審員從病案首頁當(dāng)中要關(guān)注的,從中選出問題科室。,3.檢查路徑的設(shè)計,一般情況下，設(shè)計路線圖、路徑圖。一般按照手術(shù)科室、非手術(shù)科室、特殊科室、醫(yī)技科室的順序排布。醫(yī)療組的重點不去查后勤，醫(yī)療組查一部分職能處室，主要關(guān)注的還是和醫(yī)療、臨床相關(guān)的方面。,4.檢查的同質(zhì)化,C:基本判定標(biāo)準(zhǔn)沒問題，基本原則沒問題，有制度有實施過程，就有基本的分?jǐn)?shù)及C； B:如果工作過程中職能部能有監(jiān)管、有監(jiān)管的證據(jù)，分?jǐn)?shù)及為B； A:如果我們的監(jiān)管有持續(xù)性改進(jìn)，做到PDCA循環(huán)，結(jié)果有好的效果，分?jǐn)?shù)就能達(dá)到A。,二、普通科室評審細(xì)節(jié)關(guān)注,關(guān)于醫(yī)療組,1、詢問科室的負(fù)責(zé)人 科室的基本情況，多少大夫、多少床位等。重點要了解：診療能力、治療的是什么疾病、做得什么手術(shù)、去年前三位收治的疾病、做得最多的手術(shù)、最擔(dān)心的手術(shù)并發(fā)癥有哪些、如骨科鋼板手術(shù)怕什么、股骨頭壞死怕什么、能做某級手術(shù)的大夫有幾位、這幾位大夫的資質(zhì)情況，這些都是作為科主任日?？剖夜芾淼幕境Ｒ?guī)問題。沒有發(fā)生過并發(fā)癥是因為做了哪些防范措施能夠把嚴(yán)重的并發(fā)癥控制好，有沒有數(shù)據(jù)證明采取此措施之后并發(fā)癥得到有效控制，（實際這就是科室的質(zhì)量控制，真正作為外科質(zhì)量控制的核心應(yīng)該是嚴(yán)重的并發(fā)癥、手術(shù)成功率、術(shù)后感染等）。,2、提前要求醫(yī)務(wù)處提供不同病區(qū)手術(shù)級別和例數(shù)的報表，這樣就可以判定一個專業(yè)幾個病區(qū)之間的參與性，從中可以找到哪個部門，哪個病區(qū)有弱項，弱項是什么。,3、詢問值班大夫 詢問大夫經(jīng)常做什么手術(shù)，值班大夫執(zhí)業(yè)范圍的問題。我們要看醫(yī)囑怎么下，緊急情況下，大夫下的醫(yī)囑護(hù)士是否可以馬上執(zhí)行。查看醫(yī)院流程建立的情況。,4、詢問護(hù)士長 病人的總體情況、護(hù)士倒班保證應(yīng)急人員的配備、特殊護(hù)士的資格問題、看排班表的情況、還有輸血的安全，觀察護(hù)士對輸血流程的處理情況。按照輸血的管理規(guī)范，詢問血取到本科后應(yīng)在常溫下緩和多長時間；從血庫里取出的血液是否應(yīng)立即給病人輸，核對流程，重點要詢問輸血護(hù)士如何去關(guān)注病人，按照流程在輸血前應(yīng)該告知患者要干什么，為什么要打這個針，準(zhǔn)備輸血前，還有一個細(xì)節(jié)，護(hù)士要在輸血前告訴患者做好生活處理，輸血時要避免走動以避免跑針而產(chǎn)生的一系列情況。,護(hù)理人員在輸血過程中，取來的血不能立即給病人輸，要讓血在室溫下恢復(fù)5、10分鐘或15分鐘的時間（但不能在常溫下放置2小時以上）。關(guān)注輸血前和患者交流的流程和細(xì)節(jié)。,5、環(huán)境問題 多方面觀察，觀察環(huán)境、走廊、天花板等等，消防安全、設(shè)備安全、感染安全也是我們的核心，三十個核心條款是各檢查組需要共同關(guān)注的內(nèi)容。,6、進(jìn)入病房，輸液的問題，觀察床凳子的高低等等。,7、護(hù)士站 基本的東西都要留意，信息板上寫的內(nèi)容，方方面面留意，關(guān)于患者的信息板，今日停手術(shù)，有些患者明日準(zhǔn)備手術(shù)，發(fā)現(xiàn)這樣的信息就要關(guān)注幾床明日準(zhǔn)備手術(shù)，就要追蹤這個病例，看明天的術(shù)前準(zhǔn)備做沒做，是不是按照規(guī)定宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、核對都已做到。如果說今天臨時停手術(shù)，又要看這個病例是什么原因，停手術(shù)后對患者做沒做停手術(shù)原因的預(yù)防和處理。這個病人突然停手術(shù)，病歷記錄沒有記錄，如果發(fā)現(xiàn)什么都沒有，這種情況肯定是有隱患的，不在病程記錄里不記明原因，至少停手術(shù)要說明原因，這樣一系列的問題要關(guān)注。,8、搶救室 關(guān)于除顫儀除顫可以問溺水或心臟驟停怎么辦，這也是我們的關(guān)注點，醫(yī)院怎么保證在醫(yī)療救治過程當(dāng)中，患者是第一位，不管出現(xiàn)什么樣的患者，都應(yīng)該做到。,9、病歷檢查 現(xiàn)在查病歷更多的關(guān)注是否符合流程規(guī)范，該做的例如知情同意是不是每一個病人的知情同意都做到位，基本上知情同意都是通用表格，但是特殊病人、出了并發(fā)癥病的病人或是高齡80歲以上多臟器有問題的手術(shù)病人要特殊關(guān)注，除了常規(guī)以外要更多的關(guān)注是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者對個體采取個體化醫(yī)療。 查重點項目，做過手術(shù)的、做過介入的、出過并發(fā)癥的、術(shù)后重返的病歷要進(jìn)行抽查。,10、選擇患者追蹤的個案 疾病多的患者、當(dāng)日手術(shù)患者、隔日出院患者還有轉(zhuǎn)科多的患者肯定要去追蹤，例如我們在急診檢查時，如果恰恰有一個急診搶救的病人，病人復(fù)蘇成功，外科手術(shù)轉(zhuǎn)出，這個過程我們可能就該記錄下來，明天可能就追蹤這個病人，這就是起點。急診這方面看搶救流程，看各科合作和溝通；明天急診轉(zhuǎn)出的患者手術(shù)，就要跟到手術(shù)室；患者做介入，就應(yīng)該跟到介入室；看看這個過程中每一個環(huán)節(jié)有沒有漏洞，是不是按標(biāo)準(zhǔn)去做的，個案追蹤，在患者就醫(yī)流程中，每一個流程環(huán)節(jié)，要考量流程環(huán)節(jié)中的法律法規(guī)、制度落實的程度、還有要看收住院的過程，看醫(yī)院如何保證病人在急診及時得到救治。包括住院環(huán)節(jié)、辦住院手續(xù)等等，通過個案追蹤發(fā)現(xiàn)交接環(huán)節(jié)上的問題。,三、重癥科室評審細(xì)節(jié)關(guān)注,關(guān)于醫(yī)療組,查看剛剛術(shù)后回來一名病人或是一份病歷，先查護(hù)士，看護(hù)士執(zhí)行了什么醫(yī)囑，怎么執(zhí)行的醫(yī)囑，怎么使醫(yī)囑落實到位，通過醫(yī)囑反推醫(yī)生是怎么下的醫(yī)囑，什么時候下的醫(yī)囑，通過醫(yī)囑看醫(yī)護(hù)人員是否能及時的溝通，特殊用藥的選擇，這個流程是倒推的，認(rèn)真系統(tǒng)地追蹤1到2名患者，就能把醫(yī)院流程、環(huán)節(jié)相關(guān)各個點都能檢查的很詳細(xì)。看護(hù)士記錄，如果出現(xiàn)過敏情況怎么處理，看醫(yī)生、護(hù)士是如何處理的，再開醫(yī)囑是如何做的，然后看護(hù)士的記錄，看醫(yī)生的記錄，看所有流程環(huán)節(jié)的節(jié)點，關(guān)注流程如手術(shù)病人出了手術(shù)室多長時間下的醫(yī)囑，下了醫(yī)囑后多長時間護(hù)士執(zhí)行，考量醫(yī)院整體在管理層面上如何真正落實到保證病人質(zhì)量的問題。,四、開放病例評審細(xì)節(jié)關(guān)注,關(guān)于醫(yī)療組,在病房當(dāng)中發(fā)現(xiàn)某個病人有問題、有些特殊，手術(shù)延長或是內(nèi)科病人突然轉(zhuǎn)到外科。例如以一名腫瘤化療的病人進(jìn)行個案追蹤，我們要詢問病人或病人家屬知情同意情況如何，家屬對病人的病情是否清楚，現(xiàn)在輸?shù)氖裁匆?，如果是抗腫瘤的化療藥，就要詢問護(hù)士這個藥在哪里配制的，醫(yī)生是怎么開的，關(guān)于病程我們要看是否涉及多學(xué)科。,如果腫瘤病人是首診，首次住科室，目前的條款里要求多學(xué)科會診（MDT），腫瘤病人幾大治療措施（內(nèi)科、外科、放療、化療、基因、手術(shù)、生物）策略方面的選擇對腫瘤病人要盡量的適合，該手術(shù)切除的不應(yīng)內(nèi)科化療，本該放療的不應(yīng)大劑量化療，如何減少偏頗，醫(yī)院執(zhí)行當(dāng)中怎么掌握，一般原則是首診、首次住到科室的病人，就應(yīng)該請相關(guān)的內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、放化療系統(tǒng)來進(jìn)行一次會診，這就是基本原則。評審時尋找這樣的病人，我們就要看醫(yī)院有沒有多學(xué)科會診的制度，病人所住的科室有沒有落實多學(xué)科會診的制度，通過追蹤病人看放化療藥是如何管理的，化療藥的使用方案，可選性怎么樣，會診后怎么樣，替代方案怎么樣，化療藥的管理怎么樣，追蹤系統(tǒng)的情況。,五、病案檢查,關(guān)于醫(yī)療組,先查護(hù)理記錄，特別是護(hù)理記錄的特殊執(zhí)行項目，例如輸血、病人特殊檢查護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑了以后，要求倒追，看誰下的醫(yī)囑，下醫(yī)囑的根據(jù)是什么，下次醫(yī)囑的指征是什么，醫(yī)囑的替代問題是什么，所以一般情況下我們先從護(hù)理上找大項。凡是出現(xiàn)特殊護(hù)理項目的，一定是病情變化或特殊診療措施的體現(xiàn)。例如突然換抗菌素，突然進(jìn)行了血壓監(jiān)測，通過此處反追醫(yī)生的管理，所以要先看護(hù)理單，什么時間點，做了哪些特殊的治療，本來抗菌素用的很好，突然換了或是停了，就要從病程中要找出根源。,六、個案追蹤重點,關(guān)于醫(yī)療組,看醫(yī)護(hù)人員制度的落實情況，從個案來體現(xiàn)跨部門交接的情況，不同部門醫(yī)護(hù)人員的配合和協(xié)調(diào)情況。通過個案追蹤，我們要了解到重大手術(shù)的審批、重大制度的落實、安全風(fēng)險的評估。通過個案追蹤引出質(zhì)量管理的系統(tǒng)，通過個案追蹤發(fā)現(xiàn)的問題，下一步為我們指出是質(zhì)量管理有問題，還是抗菌素管理有問題，是藥品管理存在問題，還是院感存在問題，然后就要針對個案發(fā)現(xiàn)的問題來推斷系統(tǒng)是否存在問題，醫(yī)療組第二天、第三天就重點圍繞著系統(tǒng)來追蹤。,七、系統(tǒng)追蹤,關(guān)于醫(yī)療組,一個系統(tǒng)涉及到很多條款，例如全院的質(zhì)量管理控制系統(tǒng)，可能就涉及到幾十個條款，涉及全院每一個部門，這樣的話第三天下午的質(zhì)量控制會給醫(yī)院出什么題目，出什么難題，題目的選擇是第一天、第二天通過病人個案追蹤當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的能夠梳理到的系統(tǒng)問題來定。例如醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量控制方面缺陷比較大，臨床、醫(yī)技、麻醉這方面不重視，那就提出“關(guān)于如何提高全員質(zhì)量安全”的會議。,信息的取得來自個案追蹤、環(huán)節(jié)、系統(tǒng)當(dāng)中存在的問題。例如某醫(yī)院消防是個大問題、消防設(shè)施不到位、監(jiān)控系統(tǒng)、全員掌握消防知識、培訓(xùn)都不到位，那就建議開一次題目為“如何提高消防安全”的質(zhì)控會。,系統(tǒng)評價的重點，側(cè)重考察與落實執(zhí)行的情況，所謂的系統(tǒng)追蹤就是檢查同一個標(biāo)準(zhǔn)在不同部門橫向不同人員實施過程中的執(zhí)行情況。不是單純的一點，一個部門，一個崗位而是涉及到全院范圍。最后反饋總結(jié)匯報的時候，從每一個大夫、每一個科室、中層質(zhì)量管理系統(tǒng)，判定是否有問題，是否有待加強(qiáng)。,風(fēng)險管理、應(yīng)急管理、不良事件、標(biāo)準(zhǔn)建立等縱向、橫向交織在一起，就能知道醫(yī)院在整個系統(tǒng)質(zhì)量方面是否存在問題，如果判定醫(yī)院系統(tǒng)有問題，絕對不能是零星的問題，一定要是多部門、多層次、不同組別、不同人共同提出來的問題，在某個科室發(fā)現(xiàn)質(zhì)量控制不行，登記記錄敷衍了事，只能說明這個科室的問題，其他科室是否存在同樣的現(xiàn)象，如果只是單個科室存在問題，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥品、質(zhì)控辦在管理層面上，是否清楚科室存在的現(xiàn)象，需要進(jìn)行關(guān)注。,如果在中層管理層面，知道某一個科室在質(zhì)量控制、質(zhì)量管理上不到位，中層管理部門是否采取了措施。某一個或幾個科室質(zhì)量管理不到位，中層質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處的醫(yī)療質(zhì)量管理也沒有發(fā)現(xiàn)這個信息，也沒有因此而對癥處理，可以認(rèn)定醫(yī)院在質(zhì)量系統(tǒng)方面存在大問題。系統(tǒng)出現(xiàn)的問題往往是很嚴(yán)重的問題。當(dāng)然我們要注意系統(tǒng)的建立是不是在最高層面，管理上是不是一個常態(tài)化的管理。,一、對急診的檢查,醫(yī)療組對具體科室的檢查要點,1、分診的檢查： 分診是怎么安排的。幾人值班、幾人排班，分診護(hù)士是否有三年以上護(hù)理工作經(jīng)驗，如何保證分診工作的一致性，看所有分診人員的培訓(xùn)情況。是不是統(tǒng)一進(jìn)行了規(guī)范的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容是什么，考察分級分診的基本標(biāo)準(zhǔn)，包括分診培訓(xùn)以后護(hù)士的考核試卷，考核試卷的判卷結(jié)果，最近一次做的是什么培訓(xùn)，每年做幾次培訓(xùn)。保證分診水平的一致性，不同時段的分診人員的錯誤有登記，有考核，有記錄。,2.日常的監(jiān)管： 是否按月、季度、年來統(tǒng)計每個人分診的差錯率，如果分診登記表上沒有這項內(nèi)容，就說明醫(yī)院對分診差錯沒有做到監(jiān)管，分診隨意、不重視分診差錯、不清楚分診人員業(yè)務(wù)能力的高低，有監(jiān)管的情況，反過來詢問，既然培訓(xùn)的好，學(xué)習(xí)都到位，醫(yī)院如何證明所有分診人員的水平是一致的。,3、急診會診的檢查： 查看急會診登記本并詢問急會診哪個科室最多，急會診要求十分鐘內(nèi)到達(dá)，每次會診對要求的時間有沒有登記。最長的時間多長，最短的時間是多短，平均時間有多少，如果有急會診時間不達(dá)標(biāo)的科室，我們要倒追對于急會診時間不達(dá)標(biāo)的科室，急診采用什么辦法，醫(yī)務(wù)處對此項標(biāo)準(zhǔn)有無監(jiān)管，醫(yī)務(wù)處是否了解哪個大夫在值班時會比較松懈，是否掌握這些情況，如果掌握醫(yī)務(wù)處都采取了哪些措施。條款升級到B乃至A水平時就要考慮到這些。,4、綠色通道的檢查： 例如某醫(yī)院急診開通腦血管和心血管2條綠色通道，要現(xiàn)場檢查，一個初步判斷急性心梗的病人，進(jìn)入急診綠色通道，馬上現(xiàn)場演示約會診，會診到后首先詢問大夫負(fù)有什么職責(zé)。這里注意急會診大夫應(yīng)在主治以上，詢問會診大夫病人進(jìn)入綠色通道該怎么“走”，現(xiàn)場演示即使不用動手，也要口述步奏及過程以及這個過程當(dāng)中如何保證病人的安全。綠色通道要保持通暢，重要的是處于通道上的病人一但出現(xiàn)病情惡化能否保證病人能夠及時地得到救治。病人在過程中心臟驟停，詢問怎么辦？叫誰？這并不是單純對某例病人在綠色通道過程中救治的考量，是對醫(yī)院應(yīng)急救治規(guī)則、流程的考量。如果評審時遇到這樣病人，就要記錄下這個病人，根據(jù)這個病人的就診流程去檢查,5、搶救室、重癥、監(jiān)護(hù)室的檢查： 要看人員配備、護(hù)士值班、設(shè)備使用。重點關(guān)注：對醫(yī)院設(shè)置二線值班大夫不在醫(yī)院，一線值班大夫急診搶救病人而病房出現(xiàn)病人猝死等緊急情況，這個空檔由誰來填補(bǔ)洞，嚴(yán)防空崗。,6、繼續(xù)關(guān)注： 救治的病人需要急診手術(shù)，通過綠色通道進(jìn)入手術(shù)室，需要啟動備班（二值、三值），這個時候要進(jìn)行詢問急診應(yīng)急、病房應(yīng)急，兩個大夫都上臺的情況。雖然期間再來同樣病情的急診患者幾率很小，但是可能性是存在的。如果這種情況真的發(fā)生了，醫(yī)院的應(yīng)急措施是什么？否有規(guī)章制度，詢問規(guī)章制度的落實情況。,7、關(guān)注設(shè)備： 搶救室的面積、布局、流程、生命支持，工作量比較大的急診科一臺除顫儀往往是不夠的，而除顫儀在生命支持中的使用是最多的。除顫要重點看，除顫儀的維護(hù)以使用科室和設(shè)備管理職能部門的維護(hù)為主，設(shè)備管理職能部門的維護(hù)主要是以廠家的維護(hù)（電池容量、后臺技術(shù)參數(shù)等）為主，使用單位維護(hù)除顫儀的操作性。根據(jù)醫(yī)院的要求，檢查除顫儀的檢驗維護(hù)是否依照醫(yī)院要求在認(rèn)真的落實，檢查的目標(biāo)是要保證除顫儀在急救過程中的正常使用。,8、關(guān)注公共區(qū)域設(shè)置的時鐘: 誤差一般情況下不要超過1分鐘，有些專家講，1分鐘到2分鐘的誤差可能會引起糾紛，差得更多一定會引起糾紛。搶救時上下查幾十秒可以解釋，但差太多很麻煩。,9、急診醫(yī)師的情況： 對于急診醫(yī)師徒手心肺復(fù)是重點關(guān)注的，標(biāo)準(zhǔn)的徒手心肺復(fù)蘇的程序、操作、理論，詢問醫(yī)生掌握的情況。,10、與急診相關(guān)的區(qū)域（病房、搶救室、觀察室等等）是否按照慣例規(guī)范要求，輸液是否登記，是否掛輸液牌，輸液牌的掉落或丟失是否能及時發(fā)現(xiàn)。急診插管也是使用很多的治療手段，要關(guān)注急診插管備不備小兒氣管插管，除顫的電極備不備小兒的除顫電極。到留觀室，要考量留觀室留觀不超過72小時，留觀病歷的建立，醫(yī)生的觀察和倒班情況，實際上急診重點關(guān)注能夠有效的分診、病人能夠第一時間得到救治、綠色通道的通暢，評審組檢查急診科的時間掌握在120分鐘左右，其中包括詢問、實地檢查等等方式。,二、對影像科的檢查,醫(yī)療組對具體科室的檢查要點,1、夜間只有一個大夫或技師值班的情況下，要考量其對院內(nèi)急救流程的知曉情況。 2、考量其對徒手心肺復(fù)蘇的掌握情況（理論和實際操作）。 3、有沒有搶救藥品和設(shè)備的支持。 4、放射科要關(guān)注對于特殊耐藥患者醫(yī)院有什么相關(guān)標(biāo)識，醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定與培訓(xùn)。 5、對于病人性腺、甲狀腺的防護(hù)，對孕婦，對兒童在X射線下的防護(hù)工作。 6、要關(guān)注影像增強(qiáng)高壓泵，由誰來維護(hù)，保證泵的工作狀態(tài)，高壓注射器要有人維護(hù)，除了生命支持設(shè)備的維護(hù)外，很多器材都需要有維護(hù)。高壓注射室的周圍都要預(yù)備搶救車。 7、對醫(yī)院工作人員的放射防護(hù)的關(guān)注，一來鉛衣、鉛帽、鉛褲的配備齊全，現(xiàn)場觀察鉛衣等設(shè)備的穿戴情況，鉛衣十年要自然報廢進(jìn)行更換，應(yīng)對鉛衣標(biāo)號，標(biāo)號上要記錄購買的時間，或檢測的時間，每個鉛衣有登記標(biāo)號，管理鉛衣的職能科室要有總賬，記錄各科室配備的鉛衣數(shù)量，進(jìn)貨的日期，具體報廢期，對鉛衣檢測的報告記錄。 8、放射科對造影劑一類的藥品的管理，要進(jìn)行重點關(guān)注。,三、檢驗科檢查,醫(yī)療組對具體科室的檢查要點,1、要關(guān)注的是流程，檢驗的安全隱患、設(shè)施、環(huán)境、標(biāo)示等等。 2、從標(biāo)本接收查起，因為接收到錯誤的標(biāo)本，檢驗的結(jié)果就一塌糊涂。接收到不合格的標(biāo)本，檢驗的誤差就會很大。關(guān)注標(biāo)本的接收實際上是關(guān)注醫(yī)院對患者識別和送檢流程安全。 3、送檢人員是護(hù)士、護(hù)工還是病人家屬，護(hù)士送檢的情況，是否存在標(biāo)本存放時間的問題，關(guān)注標(biāo)本送檢流程合理與否。 4、檢驗科在接收標(biāo)本時，有沒有規(guī)定標(biāo)本合格的標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)采集的標(biāo)本送檢驗科前，在病房不應(yīng)超過多長時間。發(fā)現(xiàn)不合格的標(biāo)本有沒有登記，不合格標(biāo)本的發(fā)生率是否有統(tǒng)計。 5、危急值的管理，記錄最近檢驗科記錄下來的危急值，然后按照醫(yī)院制定的危急值制度，檢查操作流程，到病房后詢問醫(yī)護(hù)人員檢驗科對危急值的匯報是何時、匯報給了何人來倒推危急值的管理。 6、檢驗科對全院POCT的管理，檢查的標(biāo)準(zhǔn)，對檢查誤差的界定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院是否有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，POCT的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)要檢查培訓(xùn)人員記錄、培訓(xùn)人員名單，病房血糖儀的報告單簽字人是否與培訓(xùn)人員名單相符。 7、關(guān)注試劑，醫(yī)院的試劑要統(tǒng)一采購、統(tǒng)一管理。 8、采血管的銷毀管理，醫(yī)療垃圾處理要稱重、要分類、黃袋、結(jié)扎、要記錄。 9、?；饭芾恚簝Υ嫒萘亢艽蟮臅r候，儲存的問題要得到重視?？创鎯σ?guī)范，還要看醫(yī)院有沒有?；返哪夸洠芾砦；返膯T工是否能了解危化品的概念、分類等方面的內(nèi)容，管理人員和相關(guān)科主任是否知道相關(guān)內(nèi)容。,四、對病理的科檢查,醫(yī)療組對具體科室的檢查要點,病理科質(zhì)量和水平應(yīng)該受到重點關(guān)注。 1、到病理科要請科室主任進(jìn)行科室的介紹并全面地看一下科室。 2、接標(biāo)本，到接收標(biāo)本的窗口，查看標(biāo)本接收登記是否規(guī)范。有沒有可能出現(xiàn)登記與標(biāo)本不符的情況，這是最大的忌諱。要詢問病理科標(biāo)本接收窗口的工作人員接收標(biāo)本時的注意事項（核對、雙簽字等等）。 3、送標(biāo)本，詢問標(biāo)本由誰來送，由護(hù)士、護(hù)工還是病人家屬送來，病人家屬送來的標(biāo)本如何確定是從病人處切下的標(biāo)本，是否有相關(guān)的制度規(guī)定。 4、取樣合格與否，關(guān)注病理科如何判斷標(biāo)本是否合格，如離體標(biāo)本離體多長時間必須要福爾馬林浸泡固定，醫(yī)院對離體標(biāo)本浸泡固定有沒有相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院有沒有標(biāo)本是否合格進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。如果進(jìn)行標(biāo)本檢查，病理科執(zhí)行標(biāo)本檢查的依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)是什么，有沒有文字性的東西，上個月或上個星期接收了多少標(biāo)本，合格的標(biāo)本數(shù)量，不合格的標(biāo)本數(shù)量，如果答復(fù)是都合格就要求工作人員拿出都合格的證據(jù)。接收標(biāo)本是否執(zhí)行了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，接收標(biāo)本不合格是否進(jìn)行了質(zhì)控，能否拿出證據(jù)。,5、寶貴標(biāo)本如何處理。 6、取材的問題：取材的規(guī)則是什么，取材的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 7、安全問題：如何防止標(biāo)準(zhǔn)丟失和損壞標(biāo)本脫水的環(huán)節(jié)需要注意，脫水環(huán)節(jié)風(fēng)險在于大部分病理科沒有24小時值班，如果出現(xiàn)由于電器故障，機(jī)器設(shè)備沒有自動報警產(chǎn)生了火災(zāi)，前一天病人手術(shù)的病理等待結(jié)果就可能產(chǎn)生隱患，所以說設(shè)備和區(qū)域是否配備自動報警裝置來保證這個問題。 8、染色問題：接下來進(jìn)行染色的技術(shù)員如何達(dá)到工作的一致性，詢問技術(shù)員培訓(xùn)的問題，培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)考核、監(jiān)管是否到位、是否對技術(shù)員的染色結(jié)果進(jìn)行不定期的評估（每個人不同時間段染色的質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計）。 9、出報告：診斷醫(yī)師要有資格、雙簽字、病理診斷。符合率的問題，要看不符合率的原因，針對不符合率應(yīng)該是持續(xù)改進(jìn)見成效的地方，醫(yī)院采取了哪些措施。不同醫(yī)師之間的診斷水平如何評價，評價報告是否有誤差，產(chǎn)生誤差的原因，是個人原因還是系統(tǒng)原因。是否對相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn)。,10、看病理科質(zhì)控記錄、多學(xué)科會診、相關(guān)規(guī)則、切片的會診制度，查看的過程中也可以根據(jù)實際情況進(jìn)行詢問。 11、職業(yè)防護(hù)，例如處理過程中手術(shù)刀劃破手的情況下，如何處理等等。 12、病理標(biāo)本、廢棄液的處理、是否有嚴(yán)格的院感規(guī)定、定時收集、收集要有雙簽字、垃圾重量。 13、可能承擔(dān)尸解的醫(yī)院，要看批準(zhǔn)部門，尸解一定要有知情同意等法律依據(jù)。,五、對手麻科的檢查,醫(yī)療組對具體科室的檢查要點,1、三方核查重點關(guān)注：病人核對制度如何落實，三個時間段三方核對，我們要看從接病人開始是否認(rèn)真的執(zhí)行了核對制度，接病人的護(hù)士如何操作，對核對表是否認(rèn)真核對。如果有兩個病人姓名一樣的情況，這種情況如何核對。術(shù)后到復(fù)蘇室，病人術(shù)后到復(fù)蘇室，要查看復(fù)蘇室是否有麻醉師值班。 2、復(fù)蘇室的護(hù)士要經(jīng)過專門培訓(xùn)，第一重要的是在復(fù)蘇室、蘇醒室的人員是否熟練掌握心肺復(fù)蘇，對呼吸驟停、氣管痙攣的搶救流程和措施的了解。為了保證工作到位，對相關(guān)人員進(jìn)行了什么樣的培訓(xùn)，培訓(xùn)的效果如何。 3、關(guān)注復(fù)蘇室的除顫儀。 4、喉頭水腫、喉頭痙攣怎么處理。如果自己能夠處理，要看是否有切開包，如何保證流程的安全。 5、是否有病人出入復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)。,6、術(shù)后隨訪是否到位，參看登記記錄、質(zhì)量檢查。質(zhì)控員針對不同麻醉師進(jìn)行的麻醉術(shù)后隨訪的記錄進(jìn)行抽查，做得不好的采取了何種措施，達(dá)到了什么樣效果。 7、術(shù)前麻醉師對病人的評估標(biāo)準(zhǔn)是什么，麻醉師的決策依據(jù)來自自己的經(jīng)驗或是科里的規(guī)定還是醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。 8、醫(yī)院麻醉藥品的管理，相關(guān)管理規(guī)則，疼痛評估、麻醉藥的培訓(xùn)、培訓(xùn)效果、培訓(xùn)證明。（完整的培訓(xùn)應(yīng)包括：培訓(xùn)題目、時間、內(nèi)容、簽到表、現(xiàn)場照片、培訓(xùn)后效果評價答卷）鎮(zhèn)痛泵的使用標(biāo)準(zhǔn)，實際操作時是否考慮家屬意見、手術(shù)的長短、病人的耐受能力。鎮(zhèn)痛泵的監(jiān)管，醫(yī)生、護(hù)士要對鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行管理。鎮(zhèn)痛泵的使用時間問題根據(jù)，到什么程度停止使用、疼痛的評估、手術(shù)的大小是否有醫(yī)院制定的依據(jù)。 9、應(yīng)急用血的應(yīng)急預(yù)案。 10、麻醉科的消防器械，麻醉科相關(guān)工作人員對消防知識的掌握。,六、對放療學(xué)科的檢查,醫(yī)療組對具體科室的檢查要點,1、放療科主要在放療安全、防護(hù)、放療病人入選是否有標(biāo)準(zhǔn)、工作人員資格是否培訓(xùn)到位、放療過程中治療質(zhì)量能否保證，放療過程中是否有中期評估等方面進(jìn)行關(guān)注。 2、關(guān)注在治療過程中，是如何保證病人的安全的，不給病人帶來過度的損傷。 3、設(shè)備的問題，使用人員要有資格證、對基本設(shè)備維護(hù)人員、維護(hù)周期進(jìn)行了解。有些醫(yī)院的放療科比較偏僻，這種情況下，對病人猝死的情況如何處理，對搶救流程、搶救手段、應(yīng)急設(shè)備進(jìn)行關(guān)注。 4、防護(hù)問題：對計量牌的配置、檢測、鉛衣的管理進(jìn)行關(guān)注。 核醫(yī)學(xué)科：關(guān)注同位素的管理。病人打完藥在等候區(qū)和普通病人是否進(jìn)行隔離，流程上是否符合標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療廢棄物是否按照規(guī)范，處置、保管、是否有詳細(xì)的記錄。,七、重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)療組必到的科室,醫(yī)療組對具體科室的檢查要點,1、關(guān)注院感、護(hù)理和醫(yī)療管理。 2、關(guān)注人員：醫(yī)生配比、護(hù)士配比、上崗培訓(xùn)證。 3、出入ICU病人要有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。出入ICU病人的符合率對不同級別的大夫個人掌握標(biāo)準(zhǔn)如何。 4、ICU關(guān)鍵關(guān)注，呼吸機(jī)肺炎、深靜脈感染、植管等感染率，各種比率達(dá)標(biāo)后，有哪些有待提高的方面，對有待提到的方面能否做到改進(jìn)。 5、ICU介入性穿刺的資格授權(quán)問題，值班大夫沒有資格的情況，如何處置、保證工作有效的進(jìn)行下去。 6、ICU的抗菌素是重點，每個大夫使用抗菌素的指征、標(biāo)準(zhǔn)是什么。插拔管有無標(biāo)準(zhǔn)。 7、ICU重返現(xiàn)象，什么樣的病人會出現(xiàn)重返，出現(xiàn)重返的原因，詢問醫(yī)護(hù)人員病人出入ICU的標(biāo)準(zhǔn)。 8、ICU的面積必須大于15平米，床間距大于1米，ICU標(biāo)準(zhǔn)配置比例數(shù)。 9、護(hù)理上關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、一兩天重返、壓瘡等等。,謝謝！,