心律失常及護(hù)理ppt課件

心律失常及護(hù)理,教學(xué)目標(biāo) 了解心律失常的分類及ECG特點(diǎn)。 熟悉心律失常的臨床表現(xiàn)、治療。 熟悉心律失常的護(hù)理,教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn) 識(shí)別正常和異常的心電圖 及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常,心律失常 是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、 起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng) 次序的異常。 心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常 在臨床上各種心律失常可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜,按發(fā)病機(jī)制,按心率快慢,起源異常,傳導(dǎo)異常,快速型,緩慢性,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,被動(dòng)性,逸搏,逸搏心律,主動(dòng)性,早搏（期前收縮,撲動(dòng)、顫動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過速,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等,病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,心律失常的分類,竇性心律 心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律,1、P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置 2、P-R間期0.120.20S 3、P波頻率60100次/分 4、最長的PP間期與最短PP間期相差0.120.16S,正常竇性心律,1、P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置 2、P-R間期0.120.20S 3、P波頻率60100次/分 4、最長的PP間期與最短PP間期相差0.120.16S,竇性心動(dòng)過速,ECG特性： 1、竇性P波 2、P波速率100次/分 （P-P間隔0.6S） 3、通常逐漸開始與終止,竇速,臨床意義：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低 生理：情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、煙、酒、茶、咖啡等 病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起,臨床表現(xiàn)： 十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感 其開始和終止時(shí)，心率逐漸增快和減慢 聽診心律快而規(guī)則,治療： 受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率,竇性心動(dòng)過緩,ECG特性： 1、竇性P波 2、P波速率1.0S,竇緩,臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致： 生理：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等 病理：顱內(nèi)高壓、病竇、急性下壁心梗等 洋地黃及抗心律失常藥物等,臨床表現(xiàn)：心排血量不足、重要臟器 供血不足 聽診慢而規(guī)則,治療：有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等 癥狀不能緩解者應(yīng)考慮心臟起搏治療,竇性停搏,定義：竇房結(jié)在一個(gè)不同長短時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)， 導(dǎo)致心房及心室電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)暫停或中斷的現(xiàn)象,ECG特征： 1、很長一段時(shí)間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系 3、長時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律,臨床表現(xiàn)：頭暈，黑蒙或短暫意識(shí)障礙 （2秒） ； 嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡,期前收縮,定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。是臨床上最常見的心律失常,部位,房性,室性（最常見,交界性,頻率,偶發(fā)：偶然發(fā)作,頻發(fā)：5次/分,形態(tài),單源性單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形 態(tài)相同,多源性多個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài),期前收縮,病因 多見于器質(zhì)性心臟病、生理性,臨床表現(xiàn) 1、可有漏跳或心跳暫停感 2、頻發(fā)可出現(xiàn)如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛等供血不足癥狀,聽診： 1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇 2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對減弱甚至消失 3、絀脈,期前收縮,ECG特點(diǎn)： 1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別 2、P-R間期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代償間歇多不完全,房性早搏,期前收縮,ECG特點(diǎn)： 1、提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多正常 2、QRS波群前可無P波，如有P波常為逆行P波，可在QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中 3、代償間歇多完全即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距等于正常PP間距的2倍,交界性早搏,期前收縮,房性早搏,ECG特點(diǎn) 1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s 2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波 3、ST段、T波與QRS主波方向相反 4、大多有完全性代償間歇,室性早搏,期前收縮 premature beats,治療要點(diǎn) 1、病因治療 2、室上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米） 、鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑等 3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）等,早搏的臨床意義,常見 每位心臟科醫(yī)生都會(huì)遇到 原因多樣 60正常人 各種心臟病人 其他疾病病人 可能是更為嚴(yán)重心律失常的先兆,早搏是否都要治療,考慮因素： 早搏的頻繁程度 有無器質(zhì)性心臟病 有無可以去除的誘發(fā)因素 癥狀的嚴(yán)重程度 對病人的危害程度,陣發(fā)性心動(dòng)過速,定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成,病因 1、室上速：常見于無器質(zhì)性 2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗,臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間 大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀 無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見 突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等 聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致 心率160220次/分,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 PSVT,心電圖特點(diǎn) 心率160220次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時(shí)限正常 起止突然,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT,臨床表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT,心電圖特點(diǎn),治療要點(diǎn)： 1、機(jī)械刺激迷走神經(jīng) 2、藥物：腺苷為首選藥（普羅帕酮、維拉帕米） 3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療 4、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈,心電圖特點(diǎn) 心室率一般為140200次/分，心律可稍不規(guī)則 三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早 QRS波寬大畸形，時(shí)限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反 多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離,室性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn),室性心動(dòng)過速,搶救要點(diǎn) 1、首選利多卡因靜注或靜滴 2、其他抗心律失常藥物 3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù) 4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療,心房顫動(dòng),定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出 極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫,僅次于早搏的常見心律失常,病因： 持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見 陣發(fā)性房顫： 正常人，情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒 部分由器質(zhì)性心血管病引起,Af,心房顫動(dòng),ECG特點(diǎn)： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常,房顫,快速率房顫,慢速率房顫,100160次/分,100次/分,心房顫動(dòng),癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重 心室率不快者可無任何癥狀 心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等,聽診： 心律絕對不規(guī)則 S1強(qiáng)弱不等 心率脈率，脈搏短絀,危害性 誘發(fā)心衰 重要器官血供不足 導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動(dòng)脈）栓塞,房顫,心房顫動(dòng),房顫,治療要點(diǎn)： 積級治療原發(fā)病 陣發(fā)性：如持續(xù)時(shí)短，癥狀不明顯可無需治療 持續(xù)性：主要控制過快的心室率 首選西地蘭，可單獨(dú)或與CCB合用 最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù) 房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療 慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療 常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d,心室顫動(dòng),室顫,ECG特點(diǎn) P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為150500次/分,心室顫動(dòng),定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫 結(jié)果： 心臟無排血（=心臟停搏） 心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止 阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常,病因：常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生 缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等 藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等 電擊、雷擊、溺水等 低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥 創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù),室顫,心室顫動(dòng),室顫,臨床表現(xiàn)： 一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏 體格檢查： 心音消失，P觸不到，BP測不到,治療要點(diǎn)：應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救 立即胸外心臟按壓，人工呼吸 立即直流電非同步電擊除顫 其他搶救措施同心臟驟停,房室傳導(dǎo)阻滯（ AVB,按其阻滯程度分三度： 度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長（全部下傳） 度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室 度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 （完全性,定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等,病因 器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎等 藥物中毒：洋地黃、-阻滯劑、CCB、奎尼丁等 電解質(zhì)紊亂：如高鉀 心臟手術(shù) 迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,度： 除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀 聽診S1減弱,ECG特點(diǎn)： P-R間期0.20S 每個(gè)P波后都有QRS波群（無脫落,AVB,房室傳導(dǎo)阻滯（ AVB,ECG特點(diǎn)： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,度型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落,房室傳導(dǎo)阻滯,ECG特點(diǎn)： P-R間期固定，可正?；蜓娱L 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,度型（莫氏現(xiàn)象） 乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性） 聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定,房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block, AVB,ECG特點(diǎn)： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離） P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔R-R間隔） QRS波群形態(tài),度： 癥狀:阿-斯 聽診：S1強(qiáng)度不一，心律慢而規(guī)則，HR2040次/分,心律失常的診斷,病史 1、心律失常的存在及其類型； 2、誘因：煙、酒、咖啡、運(yùn)動(dòng)及精神刺激等； 3、心律失常發(fā)作的頻率與起止方式； 4、心律失常對患者造成的影響； 5、心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動(dòng)等的反應(yīng),心律失常的診斷,病史,體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查,特殊檢查： 1、ECG：最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查，可確診 2、動(dòng)態(tài)心電圖（holter ECG monitoring） 3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 4、心臟電生理檢查,病例分析： 病史： 患者男性，55歲，農(nóng)民。發(fā)熱、鼻塞 2天，大汗淋漓呈短暫意識(shí)不清半天，于2010年12月7日入院。2 天前患者因受冷后感發(fā)熱、鼻塞，稍感頭痛、咳嗽，未予治療。今天下午1時(shí)體溫增高，全身不適，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站就診，測體溫39，給予復(fù)方氨基比林2毫升和慶大霉素8萬單位肌注。用藥10分鐘后患者大汗淋漓，神志較淡漠，并有短暫意識(shí)不清，喚之不應(yīng)，兩眼向上凝視，兩手握拳，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘，共45次。無口吐泡沫，無大小便失禁。因病情危重，下午七時(shí)由救護(hù)車急診送入院。 以往體健。無心臟病史。無癲癇發(fā)作史。平時(shí)抽煙，每日10支左右。偶飲酒。家族史無殊,病例分析： 體格檢查： T35.8，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神較淡漠。喚之能應(yīng)，頭面部出汗多，皮膚濕冷，口唇稍發(fā)紺。鞏膜無黃染，兩側(cè)結(jié)膜充血，兩側(cè)瞳孔等大，約3mm，對光反應(yīng)靈敏，咽充血，兩側(cè)扁桃體（）。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞羅音。心律稍不齊，心率38次/分，心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不一，未聞心雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。兩下肢無凹陷性水腫。布氏征（），克氏征（），巴氏征（,病例分析： 心電圖報(bào)告：各導(dǎo)聯(lián)PP間期和R-R間期各有其固定節(jié)律，兩者間毫無關(guān)系；P波頻率86次/分，QRS波頻率36次/分; QRS波寬大畸形，時(shí)間0.12秒，診斷:完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 住院經(jīng)過：入院后用青霉素抗感染；輸液；異丙腎上腺素1毫克放于500毫升液體中靜滴；能量合劑、大劑量維生素C等靜滴及對癥治療。入院后仍有短暫意識(shí)不清、兩眼凝視發(fā)作，24小時(shí)后病情好轉(zhuǎn)，短暫意識(shí)不清發(fā)作明顯減少，48小時(shí)后不再發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，心率增快至72次/分,心律失常的護(hù)理,護(hù)理評估 護(hù)理診斷 1.心輸出量減少 與嚴(yán)重心律失常有關(guān)。 2.活動(dòng)無耐力 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥: 暈厥 猝死,護(hù)理措施 (一)一般護(hù)理 1、心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，舒適體位，保持環(huán)境安靜 2、富含纖維素食物,防止便秘;避免飽餐和刺激性食物 3、必要時(shí)持續(xù)給氧，以4-6L/min（中流量）為宜 (二)病情觀察 心電監(jiān)護(hù)、測生命體征q.1h（測量心率時(shí)間1分鐘），皮膚顏色、溫度、尿量、意識(shí)等有無改變。 (三)搶救配合 建立靜脈通路；準(zhǔn)備好藥品和儀器設(shè)備,嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生下列情況，要立即通知醫(yī)師，并作好搶救配合： （1）潛在引起猝死危險(xiǎn)的心律失常 頻發(fā)室早：5次/分 多源性室早：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 成對或成聯(lián)律的室早：連續(xù)出現(xiàn)二個(gè)或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律 R on T：室早落在前一心搏的T波上 第二度型AVB：P-R間期固定，P波后有QRS脫落 室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速 心房顫動(dòng),2）隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常 室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早 室顫：P-QRS-T消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線 度AVB，房室完全分離，P與QRS各自獨(dú)立無關(guān),四)用藥護(hù)理 觀察藥物療效和不良反應(yīng) 1.奎尼丁:心臟毒性、低血壓、Q-T間期延長、意識(shí)模糊、視覺障礙。 2.利多卡因:中樞抑制作用、抽搐、呼吸抑制、心臟停搏 3.胺碘酮:肺纖維化、轉(zhuǎn)氨酶升高、影響甲狀腺功能 4.普羅帕酮、普萘洛爾、 維拉帕米、腺苷,五）介入治療 射頻消融術(shù)和心臟起搏器安置術(shù) （六）心理護(hù)理 放松、解除焦慮 （七）健康指導(dǎo) 1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 2.生活指導(dǎo) 3.指導(dǎo)用藥 4.自我監(jiān)測指導(dǎo)和復(fù)診,小結(jié),早搏、心動(dòng)過速、房顫、室顫、AVB心電圖特點(diǎn) 處理原則 常用抗心律失常的藥物分類 心律失常的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施 危險(xiǎn)性心律失常的心電監(jiān)護(hù)及其護(hù)理,1 下列哪種心律失常是臨床上最常見的？ A 陣發(fā)性心動(dòng)過速 B 早搏 C 房顫 D 室顫 E 房室傳導(dǎo)阻滯 2 在心電圖上觀察到QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，其前無相關(guān)的P波為： A 室性早搏 B 房性早搏 C 交界性早搏 D 房顫 E 陣發(fā)性心動(dòng)過速,B,A,3 由心臟病引起的心臟驟停中，最常見的病因是 A 急性心肌炎 B 冠心病 C 風(fēng)心病 D 心肌炎 E 先心病,B,4心室顫動(dòng)的脈搏特征是： A 快而規(guī)則 B 慢而規(guī)則 C 快而不規(guī)則 D 慢而不規(guī)則 E 測不到 心電圖主要特征為竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)及節(jié)律不一的f波，R-R間隔完全不規(guī)則，主要見于： A 房顫 B 室顫 C 早搏 D 房室傳導(dǎo)阻滯 E 竇性心律失常,E,A,6 下列抗心律失常藥物中，屬于鈣通道阻滯劑的藥物是 A 利多卡因 B 美西律 C 普萘洛爾 D 異搏定（維拉帕米） E 胺碘酮,7 當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生室顫時(shí)，需首先采取的行動(dòng)是 A 吸氧 B 開放靜脈 C 進(jìn)行非同步直流電除顫 D 氣管插管 E 頸動(dòng)脈按摩,8 最易出現(xiàn)阿-斯綜合征的心律失常是 A 心房顫動(dòng) B 室性早搏 C 房性心動(dòng)過速 D 心室顫動(dòng) E 第一度房室傳導(dǎo)阻滯,9 隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的心律失常是 A 室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速 B 第三度房室傳導(dǎo)阻滯 C 室性早搏二聯(lián)律 D 心房顫動(dòng) E 室性陣發(fā)性心動(dòng)過速,BE,10 監(jiān)護(hù)心臟病人時(shí)，見心電圖突然出現(xiàn)完全不規(guī)則的波浪曲線，而看不到QRS波與T波，對此在以下判斷中哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A 病人發(fā)生室顫，為最嚴(yán)重的心律失常 B 立即靜脈推注利多卡因60mg C 可施行電極除顫 D 應(yīng)立即做胸外心臟擠壓和口對口人工呼吸 E 病人發(fā)生猝死，無需再做搶救,E,11 男性，33歲，突然心悸，檢查心律規(guī)則，心率180次/分，未聽到雜音，壓迫頸動(dòng)脈竇后心率突降到76次/分，你推斷此病人可能是: A.竇性心動(dòng)過速B.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速C.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速D.陣發(fā)性快速房顫E.陣發(fā)性快速房撲,B