兒童原發(fā)性腎病綜合征的循證醫(yī)學(xué)

兒童原發(fā)性腎病綜合征的循證治療兒童原發(fā)性腎病綜合征的循證治療 . . 背景背景 目前因糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)性腎病綜合征已被公認(rèn)為首 選藥物，90對(duì)激素敏感，其中80%有復(fù)發(fā)，再其中一 半為頻復(fù)發(fā)；10%耐藥 問題： 1)初治時(shí)什么劑量、療程，可最大程度減少腎病復(fù)發(fā)、同 時(shí)減少激素副作用? 2)應(yīng)用哪一種免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物，在防止腎病復(fù)發(fā) 方面療效最好 3)激素耐藥型腎病綜合征的治療 糖皮質(zhì)激素治療療程糖皮質(zhì)激素治療療程 Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD001533 目的：評(píng)價(jià)不同激素治療方案對(duì)預(yù)防激素敏感型腎病綜合征（SSNS)患兒復(fù) 發(fā)的利弊。 納入標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月18歲SSNS，RCT 結(jié)果：6個(gè)研究的薈萃分析提示，2個(gè)月與3個(gè)月或以上的激素療程比較，療 程越長(zhǎng)，越減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn) (RR 0.70, 95% CI 0.58 - 0.84)，但副作用并未增加 。4個(gè)研究顯示6個(gè)月比3個(gè)月的激素療程更有效的降低復(fù)發(fā)率。 (RR 0.57; 95% CI 0.45 - 0.71)。 結(jié)論：對(duì)于初發(fā)SSNS，激素的療程至少3個(gè)月，治療達(dá)7個(gè)月效果更好，潑尼 松治療2個(gè)月者最初階段60有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，潑尼松每日療法治療4周，然后隔 日療法治療6個(gè)月者可降低復(fù)發(fā)，約33。 糖皮質(zhì)激素治療用法糖皮質(zhì)激素治療用法 Pediatr Nephrol. 1997 Oct;11(5):597-9 方法：前瞻性 RCT，SSNS復(fù)發(fā)患兒 （47/47）prednisolone 2 mg/kg per day，一組：晨頓服；另一組：1日3次 結(jié)果：兩組緩解時(shí)間分別為8.6和 8.5 天， (P = 0.94）。9個(gè)月后的隨 訪復(fù)發(fā)頻率無差異。 實(shí)用臨床兒科雜志，2004，19，（9）727728 臨床觀察：1次d口服潑尼松與分次口服與產(chǎn)生療效時(shí)間無差別，且 不良反應(yīng)相對(duì)較小，庫興樣改變輕微，高血壓發(fā)生率1 ，其復(fù)發(fā)率 為031次(年人)。 結(jié)論：可做進(jìn)一步的薈萃分析明確。 復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療 Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002290 目的：評(píng)價(jià)非激素的免疫抑制劑在兒童SSNS應(yīng)用的利弊 。 納入標(biāo)準(zhǔn)： RCT 或 準(zhǔn)RCT，3個(gè)月18歲腎病復(fù)發(fā)病例 結(jié)果：包括療效和副反應(yīng) 結(jié)論：與單用激素相比，8周療程的環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮 芥及延長(zhǎng)療程的環(huán)孢素和左旋咪唑降低了SSNS患兒的復(fù) 發(fā)危險(xiǎn)。 復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療MetaMeta分析結(jié)果分析結(jié)果 1環(huán)磷酰胺23mg(kgd)，8周：與單獨(dú)應(yīng)用激素治療比較，應(yīng) 用環(huán)磷酰胺可明顯減少612個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)，而且應(yīng)用環(huán)磷酰胺8 周也比僅應(yīng)用2周有效，但沒有證據(jù)表明進(jìn)一步延長(zhǎng)療程至12周能再 減少12-24個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)。 2苯丁酸氮芥02mg(kgd)，8周：與單獨(dú)應(yīng)用激素和安慰劑組 比較，苯丁酸氮芥也顯示了明顯減少12個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)。增加劑量 并不能明顯減少腎病的復(fù)發(fā)，但低白細(xì)胞血癥的發(fā)生增加34，低血 小板血癥的發(fā)生增加18。 在減少1224個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)的作用方面，環(huán)磷酰胺與苯丁酸氮芥 沒有區(qū)別，而且對(duì)防止頻繁復(fù)發(fā)腎病的復(fù)發(fā)作用優(yōu)于激素依賴型腎病 的治療效果。 復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療MetaMeta分析結(jié)果分析結(jié)果（ 續(xù)）續(xù)） 3左旋咪唑(2.5mgkg，隔日服用)：用藥期間作用明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng) 用激素，但停藥后作用未能持續(xù)。 4硫唑嘌呤：已檢索到的試驗(yàn)研究結(jié)果表明，與安慰劑或單獨(dú)應(yīng)用 激素比較，硫唑嘌呤并未明顯減少6個(gè)月時(shí)腎病的復(fù)發(fā)。 5環(huán)孢菌素6 mg(kgd)環(huán)孢菌素(應(yīng)用24周)和苯丁酸氮芥對(duì)于維 持腎病緩解的作用，結(jié)果6個(gè)月時(shí)效果相同，12個(gè)月時(shí)效果不如苯丁 酸氮芥。比較環(huán)孢菌素(應(yīng)用12個(gè)月)與環(huán)磷酰胺作用的試驗(yàn)研究，也 顯示9個(gè)月時(shí)防止腎病復(fù)發(fā)的作用相仿，但至24個(gè)月時(shí)環(huán)磷酰胺的作 用顯然優(yōu)于環(huán)孢菌素 。 激素耐藥型腎病綜合征的治療激素耐藥型腎病綜合征的治療 Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003594 目的：評(píng)價(jià)對(duì)原發(fā)性SRNS的干預(yù)措施的利弊。 納入標(biāo)準(zhǔn)： RCT 或 準(zhǔn)RCT，3個(gè)月18歲原發(fā)性SRNS 結(jié)果： 1.與應(yīng)用安慰劑或不治療兒童相比較，應(yīng)用環(huán)孢素可明顯提高患兒 治愈率(49例)。 2.口服環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松龍治療與單用潑尼松龍治療兩者比較(90 例);靜脈用環(huán)磷酰胺與口服環(huán)磷酰胺比較(11例)，硫唑嘌呤聯(lián)合潑尼 松龍治療與單用潑尼松龍治療比較(31例），獲得完全控制兒童數(shù) 量無顯著性差別。 3. ACEI 顯著減少蛋白尿（2個(gè)研究，70例）。 結(jié)論：需要更好設(shè)計(jì)的RCT才能確認(rèn)環(huán)孢素的效果及評(píng)估大劑量的 糖皮質(zhì)激素與烷化劑聯(lián)合對(duì)SRNS治療效果。 腎病綜合征水腫的治療腎病綜合征水腫的治療 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志中國(guó)當(dāng)代兒科雜志2OO72OO7年第年第9 9卷第卷第2 2期期 結(jié)果：初檢出有關(guān)文獻(xiàn)113篇，其中中文60篇，英文53篇。病例回顧 性分析所占比例較大，僅12篇為RCT。國(guó)內(nèi)10篇RCT均為低質(zhì)量研究， 國(guó)外2篇RCT病例數(shù)少，且觀察指標(biāo)不統(tǒng)一，只能對(duì)其中3篇進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)低分子右旋糖酐聯(lián)合速尿?qū)δI病水腫的治療有效；白蛋白 建議用于伴隨有嚴(yán)重低白蛋白血癥的腎病水腫；聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或速 尿持續(xù)靜脈點(diǎn)滴可以用于對(duì)速尿抵抗的腎病水腫。 結(jié)論：腎病水腫的治療應(yīng)個(gè)體化，其證據(jù)目前并不能明確定論，尚有 待于設(shè)計(jì)嚴(yán)格的、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。 腎病綜合征感染的預(yù)防腎病綜合征感染的預(yù)防 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志20032003年第年第3 3卷第卷第4 4期期 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的年齡、性別、腎病綜合征的類型不限，不論其病理類型如 何。腎病綜合征依據(jù)24 h尿蛋白定量大于3.5 g和血漿白蛋白低于30 gL來診 斷。 結(jié)論：雖然靜滴IgG、靜滴及肌注胸腺肽、中藥輔助治療對(duì)腎病綜合征感染的 預(yù)防效果研究得出了有益的結(jié)論，所獲文獻(xiàn)均為RCT，但由于方法學(xué)上存在 諸多不足，研究質(zhì)量較差，均來自中國(guó)，可能存在發(fā)表性偏倚，故結(jié)論可靠 性差?；谀壳澳軌颢@得的證據(jù)，還不能推薦任何干預(yù)措施可常規(guī)用于預(yù)防 腎病綜合征感染。 謝謝謝謝 . .