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1、神經外科護理查房,高血壓腦出血 2013年6月25日,患者基本病史,患者，秦湘明，男，53歲，因突發(fā)意識障礙1.5小時于2013.6.14 18:10入院。 現(xiàn)病史：患者于2013.6.14 16：30左右躺在長凳上休息時被人發(fā)現(xiàn)摔在地上，出現(xiàn)昏迷，呼之不應，無嘔吐、四肢抽搐，大小便失禁等癥狀，急送至湘鋼職工醫(yī)院，行頭部CT示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血。予以對癥處理（具體不詳），為求進一步診療，由120轉入我院，收住我科。 既往史：體健，有“高血壓“病史8年，一直服用“依那普利”“拉西地平”降壓治療，血壓控制欠佳。,入院查體,P98次/分 R26次/分 Bp210/110mmHg，昏迷，GCS評分：
2、E1V1M4=6分，左側瞳孔5mm，對光反應消失， 右側瞳孔3mm，對光反應靈敏，鼻腔及外耳道無流血，無頸抗征。胸腹部暫未捫及明顯異常。右側肢體肌力2級，肌張力正常，左側肢體肌力3級，肌張力正常。 生理反射存在，雙側巴氏征陽性。,入院診斷：,1.左側基底節(jié)區(qū)腦出血 2.高血壓病 3.冠心??？,基本病情1,入院后給予吸氧，心電監(jiān)測，急查血，留置導尿，頭部備皮，血壓高，立即給予5%葡萄糖250ml+硝普鈉50mg靜脈泵入20ml/h，控制血壓，脫水，降顱壓治療。 急診于16：25在全麻下行“幕上開顱腦內血腫清除術+去骨瓣減壓術”，于21：50手術歸病室，患者呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm
3、，對光反射遲鈍。攜氣管插管，頭部帶2根引流管（硬膜外、血腫腔各1根）。術后給予脫水、降顱壓、抗炎、預防癲癇、補液治療。住監(jiān)護室，告病危，心電監(jiān)測，吸氧2L/分。,基本病情2,術后第1天（5月10日），患者于6：10突發(fā)呼吸急促、費力，自主呼吸微弱，血氧飽和度90%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血氣分析示：PH 7.530；Po2 50mmHg；Pco2 30.8mmHg，予呼吸機輔助呼吸，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧飽和度升至95%以上。今日給予5%葡萄糖250ml+納洛酮20mg靜脈泵入進行促醒治療。,基本病情3,術后第4天（5月13日），患者自主呼吸可，血氧飽和度波動于90%-98%
4、，醫(yī)師為患者拔除氣管插管，停呼吸機輔助呼吸。 9：30拔除頭部引流管，頭部切口敷料包扎好，無滲出。遵醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼飲食，及鼻飼降壓藥物。,基本病情4,術后第7天（5月16日），患者仍呈昏睡狀態(tài)，患者呼吸急促、費力，痰液粘稠，色黃，量多，末梢血氧波動于85-90%。醫(yī)生為患者急診行“氣管切開術”以改善通氣，術后血氧波動于9095%。 術后第8天（5月17日），11：00 患者血氧86%，吸痰及加大吸氧流量至5L/分，無明顯改善，意識障礙較前有所加重，予呼吸機輔助呼吸。,基本病情5,術后第10天（5月19日），患者轉至37床，血壓波動在105163/6391mmHg，遵醫(yī)囑停用硝普鈉。 現(xiàn)
5、患者術后第14天（5月23日），呈淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。 氣管切開護理，心電監(jiān)測，呼吸機輔助呼吸，鼻飼流食，留置導尿。,發(fā)病機制,高血壓腦內A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管痙攣 壞死、破裂,BP ,缺血缺氧,病理變化,出血血腫顱內容積 腦疝腦干死亡。 腦組織水腫顱內壓,壓迫,出血部位,70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內囊區(qū)。 其他好發(fā)部位為：丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等。,雙側殼核出血,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內囊）出血 出血量 30ml 對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型 雙眼球不能向病灶對側同向凝視 失語,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內
6、囊）出血 出血量達30-160ml 重型 對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）,治療要點,防止再出血,應用止血和凝血藥物,控制血壓,血壓隨顱內壓下降亦降低， 常用的硝普鈉、速尿 急性期血壓驟降提示病情危重,降低顱內壓,常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手術開顱血腫清除術.腦室引流術等,控制腦水腫,常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應激性潰瘍作用,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓， 維持肢體功能，防止并發(fā)癥。,護理,一、病情觀察 二、呼吸道護理 1、氣管切開護理 2、呼
7、吸機輔助呼吸 三、頭部引流管護理 四、基礎護理 五、并發(fā)癥護理 六、健康教育,病情觀察意識,意識觀察：是重要的護理指征，反應病情的輕重。 意識障礙可分為： 嗜睡：喚醒后，意識清晰，回答問題正確。 朦朧：能叫醒，但意識不清。是較嗜睡更深的意 識障礙。 昏睡：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強刺激可喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又馬上進入熟睡。 淺昏迷：意識不清，對外界反應明顯減弱。 深昏迷：意識不清，對外界刺激無反應。,病情觀察瞳孔,瞳孔變化：瞳孔直徑2-5mm，雙側瞳孔等大同圓，光反射靈敏，嚴重顱內壓增高時出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側瞳孔明顯散大，光反射消失，同時出現(xiàn)昏迷。但兩側瞳孔散大伴有病理呼吸
8、和腦膜刺激征，表示為腦疝晚期。,病情觀察生命體征,生命體征監(jiān)測：危重或者術后患者，定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發(fā)生。下丘腦損傷，體溫常明顯升高。 控制血壓增高，是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150160/90100mmHg為宜。,病情觀察顱內壓增高、肢體活動,顱內壓增高：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫，是顱內壓增高三主征。躁動不安常是顱內壓增高、腦疝發(fā)生前的癥狀。 肢體活動：如出現(xiàn)病變對側肢體活動障礙加重，往往表示占位病變擴大或為小腦幕切跡疝的一個癥狀。,呼吸道護理氣管切開護理1,
9、1、氣管套管牢固固定、系帶在頸后結成死結，以防套管脫出。 2、室溫保持在20左右，濕度保持在7580。氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。每日進行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑(2)擦拭。 3、協(xié)助患者翻身叩背，促進排痰：每兩小時翻身拍背，一般平臥時，頭抬高10-15 ，側臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。,呼吸道護理氣管切開護理2,4、保持呼吸道通暢，隨時吸痰，吸痰時操作要輕，每次吸痰時不宜超過15秒。加強氣道濕化，超聲霧化吸入每日23次，必要時23小時一次。 5、 每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。 定期
10、做痰培養(yǎng)，若有感染應及時處理。 6、密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。 7、做好口腔護理。,呼吸道護理機械通氣護理1,1使用呼吸機前應檢查各部件性能及運轉情況是否良好，確認無異常及呼吸參數(shù)適當后，方能與病人的人工氣道連接。 2隨時觀察呼吸機運轉情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量等變化，并通過心電監(jiān)護密切觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)問題異常及時查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。 3做好心理護理，消除病人家屬的恐懼心理，以配合工作。,呼吸道護理機械通氣護理2,4每周更換呼吸機回路，濕化器及時添加滅菌注射用水。 5為防止吸痰時引起的通氣不足，可在吸痰前后給100%的氧氣12
11、分鐘。 6保持積水瓶處于呼吸回路的最低點并及時傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。 7呼吸機使用完畢后，各管道及濕化罐應認真清洗消毒，正確安裝并檢查其性能。如有破損及時通知維修，確保使用。,頭部引流管護理1,1、嚴格無菌操作，妥善固定引流管并確保通暢，并將引流袋懸掛于床頭。 2、密切觀察引流液的量、性質、顏色及引流速度，準確記錄24小時引流量。防止引流管扭曲、受壓、脫落。 3、搬動患者時，關閉引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。,頭部引流管護理2,4、硬腦膜外、硬腦膜下、血腫腔引流管一般保留4872小時。腦室引流管一般保留5-7天，引流高度為高于腦室水平1015，每天引流量不超過500m
12、l。 5、拔管前應夾管或抬高引流袋，觀察有無顱內壓增高現(xiàn)象。,基礎護理1,1、體位：絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內 壓，減輕腦水腫； 2、病室：保持病室安靜，空氣流通； 3、胃管護理：硅膠胃管每月更換，每次鼻飼量不超過200ml，間隔不少于2小時，鼻飼液溫度3840。胃管固定妥善，每次鼻飼前檢查是否在胃內。,基礎護理2,4、尿管護理：硅膠尿管每月更換，尿袋每周更換2次。保持尿道口清潔，每日會陰擦洗2次。觀察尿液有無渾濁、沉淀、結晶，及時處理異常情況。尿管定期夾放，訓練膀胱功能。 5、安全：對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。,基
13、礎護理3,6、皮膚：保持床鋪平整、 清潔、干燥，按時翻身、拍背，一般每 2小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，臥氣墊床，預防壓瘡和肺部感染。 7、做好口腔護理，每日2次。 8、體溫過高（38.5）應給予頭枕冰袋或大動脈處置冰水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。,并發(fā)癥護理繼發(fā)出血,1、繼發(fā)出血 是顱腦手術后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后12天，常表現(xiàn)為意識障礙和顱內壓增高或腦疝征象，及時報告醫(yī)師并做好再次手術準備。,并發(fā)癥護理肺部感染,2、肺部感染 加強呼吸道管理，定時翻身叩背吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。,并發(fā)癥護理應激性潰瘍,3、應激性潰瘍 腦出血可誘發(fā)急性胃腸粘膜病變，遵醫(yī)囑應用胃酸分泌抑制劑：泮托拉唑，西咪替丁。并注意觀察胃液顏色，性質。,健康教育, 病人及家屬積極配合治療的重要性 在病人意識恢復后，情緒對疾病的影響 強調按時服藥的重要性。 指導病人及家屬各項管路的護理方法及注意事項。 保持肢體功能位，防止足下垂。每日23次做四肢關節(jié)被動活動和肌肉按摩,解疑？,1、文書書寫時，引流管、敷料、是否必須2小時書寫一次？ 2、胃管通常留置1月，一般不到一月時大多會出現(xiàn)刻度不清晰或刻度消失，是否更換？ 3、留置尿管的時間界定？ 一次性尿包注明為1W,謝謝 ！,
神經外科護理查房腦出血課件
