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1、1,孤立性肺結節(jié)的CT診斷和鑒別診斷,.,2,孤立性肺結節(jié)的CT診斷和鑒別診斷實性和亞實性肺結節(jié)臨床處理ACCP最新肺結節(jié)診療指南簡介,3,4,（solitarypulmonarynodule，SPN）肺內單發(fā)圓形或類圓形致密影3cm，無肺不張或淋巴結腫大,孤立性肺結節(jié)的定義,5,1.結節(jié)的大小,較小的結節(jié)更有可能為良性3cm的腫塊多為惡性腫塊,6,2.結節(jié)的形態(tài),分葉狀分深分葉和淺分葉深分葉結節(jié)者以惡性多見淺分葉者以良性結節(jié)多見肺癌病灶常見深分葉征象結節(jié)分葉狀形態(tài)形成原因：結節(jié)各個方向生長不均衡結節(jié)生長受支架結構制約,7,8,3.結節(jié)的邊緣,毛刺征棘狀突起,9,3.結節(jié)的邊緣-毛刺征,（1）
2、結節(jié)邊緣有多數(shù)線條狀影且呈放射狀或毛刺狀表現(xiàn)（2）結節(jié)毛刺征形成的原因是：腫瘤細胞向各個方向蔓延瘤周圍纖維結締組織增生,10,11,（1）結節(jié)邊緣呈尖角狀突起(小三角形)其病理基礎是腫瘤呈浸潤性生長在分葉基礎上向外浸潤腫瘤組織（2）其實棘狀突起是分葉征的一部分和分葉征一樣是肺癌的重要征象,3.結節(jié)的邊緣-棘狀突起,12,13,棘突與毛剌區(qū)別棘突征：寬約6mm，長約6.6mm細毛剌寬1-2mm，長約1-5mm長毛剌寬1-2mm，長約1-2mm棘突征：CT腫窗、縱隔窗均可見毛剌：肺窗可見縱隔窗毛消失棘突征：表現(xiàn)為近端寬，遠端窄毛剌：近、遠端寬度相差甚微,14,4.結節(jié)的密度,呈磨玻璃密度結節(jié)內鈣化
3、灶可見脂肪密度支氣管空氣征空泡征和空洞,15,4.結節(jié)的密度-磨玻璃密度,（1）局灶性單純磨玻璃密度影可見于肺癌（2）組織學上反映腫瘤的替代式生長方式瘤細胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡內尚充氣病灶中的肺泡支架及血管背景仍可見（3）也見于淡薄炎癥和小出血或肺泡積血,16,4.結節(jié)的密度-磨玻璃密度影（ground-glassopacity)（GGO）,17,GGO定義及分類,密度較高且模糊，其內可見血管及支氣管影分單純性GGO（pGGO）和混合性GGO(mGGO),18,pGGO:肺窗示為云霧樣密度影，縱隔窗病灶未顯示病灶內可見細小血管與空泡或支氣管充氣影,mGGO:肺窗示
4、云霧樣密度影與較密實的結節(jié)灶并存,19,GGO結節(jié)形成的原因：不典型腺瘤樣增生細支氣管肺泡癌肺泡出血肺纖維化肺部炎癥,20,GGO的病理：腫瘤細胞沿肺泡間隔伏壁生長肺泡壁增厚，肺泡未完全閉塞,21,GGO倍增時間,2年間無變化肺結節(jié)視為良性然而此結論不適合GGO病灶pGGO813dmGGO457d,22,磨玻璃樣密度肺癌CT表現(xiàn)：,病灶邊緣清晰毛刺、胸膜凹陷征支氣管含氣征和空泡征,23,GGO的處理原則,AAH：隨訪2、3年都可穩(wěn)定不變BAC會不斷增大、出現(xiàn)胸膜凹陷結節(jié)生長加速、變實提示為惡性結節(jié)強化、邊緣微血管征為惡性,24,25,26,27,28,04-6-25,05-5-5,06-6-2
5、8,GGO肺泡細胞癌,29,（1）良惡性結節(jié)均可見鈣化，關鍵其形狀和分布（2）分層狀、爆米花狀或環(huán)狀鈣化提示良性鈣化(錯構瘤爆米花樣鈣化，結核球環(huán)形包膜鈣化)（3）偏心性、無定形或砂粒狀鈣化常為惡性鈣化少數(shù)惡性結節(jié)其內可見多量的鈣化灶消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉移可見鈣化,4.結節(jié)的密度-結節(jié)內鈣化灶,30,31,32,33,結節(jié)內見脂肪密度提示良性結節(jié)50%錯構瘤在薄層CT見脂肪密度膽固醇肺炎有時也可見脂肪密度,4.結節(jié)的密度-脂肪密度,34,35,36,（1）主要見于肺癌，多見于高分化腺癌良性腫瘤和炎性假瘤則少見此征象（2）有時需與肺結核球的裂隙空洞鑒別CT增強裂隙周圍干酪性物質不強化空泡和支氣
6、管空氣征周圍組織強化,4.結節(jié)的密度-空泡征和支氣管空氣征,37,38,39,（1）空洞較為常見，可見于肺部的各種結節(jié)病灶（2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁結節(jié)、厚薄不均（3）結核空洞：近支氣管、壁薄而光滑、衛(wèi)星灶（4）炎性空洞：壁較厚，內壁光滑、可見氣液面（5）轉移瘤空洞：內壁較光滑，洞壁可厚薄不均（6）韋格肉芽腫空洞：壁較薄，多無分葉和毛刺,4.結節(jié)的密度-空洞,40,41,42,血管集中征胸膜凹陷征結節(jié)與支氣管的關系結節(jié)與周圍血管的關系,5.結節(jié)的周圍征象,43,（1）結節(jié)周圍的血管束向病灶集中成束結節(jié)周圍的血管束直接與病灶相連結節(jié)周圍血管束受牽拉向病灶移位（2）并非腫瘤的供血血管或腫瘤的血
7、管由于瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞肺支架結構塌陷皺縮牽拉周圍血管腫瘤生長過程中對穿過血管的包繞,5.結節(jié)的周圍征象-血管集束征,44,45,46,（1）近臟層胸膜面小三角形或小喇叭狀影底部在胸壁，尖向結節(jié)，線狀影相連（2）主要病理基礎是腫瘤方向的牽拉所致牽拉動力是瘤體內纖維化、瘢痕形成纖維支架結構牽拉臟層胸膜引起凹陷線狀影則為凹入的臟層胸膜相粘形成斜裂凹陷僅表現(xiàn)為局部向病灶側移位（3）為周圍型肺癌的常見影像學征象之一胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要價值,5.結節(jié)的周圍征象-胸膜凹陷征,47,48,49,1、腺癌胸膜凹陷。胸膜的深切跡陷入腫瘤的中心部（彎箭頭）。兩個小的亞段肺不張（直箭頭）與X線影像的
8、毛刺相應。2,左上肺2cm大小的結節(jié)。邊緣分葉和毛刺。兩條明顯的胸膜尾征,50,型：支氣管突然截斷型：支氣管錐形變窄型：支氣管走行病灶內,形態(tài)自然型：支氣管受壓變窄型：支氣管走行病灶邊緣,改變不明顯,5.結節(jié)的周圍征象-結節(jié)與支氣管關系,51,左上肺腺癌，支氣管進入SPN截斷，表現(xiàn)為I型,52,左上肺泡細胞癌，多支支氣管進入SPN呈錐狀變窄，表現(xiàn)為II型,53,右下肺癌，支氣管進入SPN后錐形變窄，表現(xiàn)為II型,54,右下肺錯構瘤，支氣管從SPN邊緣自然走形，表現(xiàn)為V型,55,右上肺結核球，右上支氣管截斷，表現(xiàn)為I型,56,SPN與支氣管關系分型,A,B,C,D,E,圖A為型：支氣管突然截斷圖
9、B為型：支氣管錐形變窄圖C為型：支氣管走行病灶內形態(tài)自然。圖D為型：支氣管受壓變窄。圖E為型：支氣管走行病灶邊緣，呈稍擴張改變。,57,SPN與支氣管關系、型多見于惡性結節(jié)型多見于良性結節(jié)型則良惡性結節(jié)均可出現(xiàn),58,5.結節(jié)的周圍征象-結節(jié)與血管關系,型：增粗血管引向SPN型：多支血管引向SPN型：正常血管延伸并進入SPN型：周圍血管稍受壓或無明顯變化,59,右下肺腺癌，肺血管增粗引向SPN，表現(xiàn)為I型,60,左下肺泡細胞癌，多支血管引向SPN，表現(xiàn)為II型,61,右下肺鱗癌，血管進入SPN呈錐狀截斷，表現(xiàn)為III型,62,右上肺良性結節(jié)（隨診），結節(jié)周圍的血管輕度受壓,63,SPN與血管關
10、系分型,圖A為型：增粗血管引向SPN圖B為型：多支血管引向SPN圖C為型：正常血管延伸并進入SPN圖D為型：結節(jié)周圍的血管稍受壓或無明顯變化,A,B,C,D,64,SPN與血管關系、型多見于惡性結節(jié)、型則良惡性結節(jié)均可出現(xiàn),65,6.結節(jié)的增強,肺癌的增強特點：病灶增強幅度大，20HU60HU時間密度曲線上升快，時間較長約85%的結節(jié)最終表現(xiàn)為均質強化結核瘤的增強，CT值比平掃增強小于15HU肺癌表現(xiàn)為完全強化，結核為包膜環(huán)狀強化肺癌增強后CT值高于良性結節(jié)低于炎性結節(jié),66,67,1.2續(xù)1c.增強延遲80秒達峰值，CT值為90.7HUPA值為43HU,均勻強化.1d.增強延遲150秒，CT
11、值為81.3HU.,1c,1d,68,69,2c,2d,2.2續(xù)2c.增強延遲150秒，CT值為77.9HU.2d.增強延遲180秒，CT值為61.9HU.,70,71,3.2續(xù)3c.增強延遲90秒達峰值,CT值為86.2HU,PA值為26.1HU,均勻強化.3d.增強延遲300秒,CT值為72.4HU.,72,4.1右下肺鱗癌男，67歲4a.平掃CT值為38.5HU.4b.增強延遲20秒CT值為52.4HU.,4a,4b,73,74,75,6.1左上肺結核瘤男，44歲6a.平掃CT值為34.6HU.6b.增強延遲120秒,CT值為36.2HU,PA值為1.6HU,76,7a,7b,7.1右下
12、肺炎性結節(jié)男，53歲7a.平掃CT值為37.2HU7b.增強延遲30秒達峰值,CT值為163.9HU,PA值為125.7HU,77,7.2續(xù)7c.增強延遲60秒,CT值為113.4HU.7d.增強延遲120秒,CT值為101.8HU.,78,7結節(jié)的倍增時間,（1）指腫瘤的體積或細胞體積增加1倍的所需要時間(球形病灶直徑增加25%所需的時間為倍增時間)（2）良惡性結節(jié)的倍增時間不同，可作為鑒別標準：惡性結節(jié)的倍增時間大多為40-360天良性結節(jié)為小于1個月或大于16個月如SPN超過2年無變化，一般不隨訪（3）不同類型的肺癌其倍增時間不同：小細胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約90天大細胞癌約為12
13、0天，腺癌約為150-180天短期觀察結節(jié)的生長率對結節(jié)定性有幫助,79,實性和亞實性肺結節(jié)臨床處理ACCP最新肺結節(jié)診療指南簡介,80,定義,目前公認的肺結節(jié)（pulmonarynodule）的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,81,分類,依據(jù)在CT下肺結節(jié)能否完全遮蓋肺實質，可將肺結節(jié)分為實性結節(jié)和亞實性結節(jié)，而后者又可細分為純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)。,82,分類,依據(jù)結節(jié)的大小以8mm為界，將8mm的肺結節(jié)定義為亞厘米結節(jié)（subcentimeternodules）。將直徑3cm的病灶定義為
14、肺部腫物（lungmass）而非結節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。,83,影像學評估,在胸部x線檢查中，肺結節(jié)的檢出率僅為0.09-0.20，而CT則能高達40一60。胸部CT檢查是判斷肺結節(jié)特征(包括結節(jié)大小、邊界特征及密度)的主要依據(jù)。,84,研究結果顯示，不論是實性結節(jié)還是亞實性結節(jié)，亞厘米結節(jié)的惡性程度均偏低；與邊界光滑的肺結節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結節(jié)的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結節(jié)的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70和10。,85,臨床處理策略,基于肺結節(jié)類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險因素和潛在手術風險(
15、包括術前心血管及肺功能評估、術后并發(fā)癥等)，肺結節(jié)患者有3個基本的處理策略：(1)外科手術治療；(2)非手術活檢；(3)連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。,86,外科手術治療,對于具有高度惡性(65)概率的肺結節(jié)，推薦處理策略就是外科手術，除非患者存在手術禁忌證或者無法耐受手術。外科手術治療主要包括電視胸腔鏡手術(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率(26)顯著低于開胸手術治療(35)。,87,非手術活檢,非手術活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確
16、良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結節(jié)明確診斷，或者患者要求術前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預期手術并發(fā)癥較高的患者。,88,非手術活檢,非手術活檢主要包括CT引導下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢(transthoracicneedlebiopsy，TTNB)、支氣管鏡結合支氣管內超聲(endobronchialultrasound，EBUS)、電磁導航支氣管鏡(electromagneticnavigationbronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導航(virtualbronchoscopynavigation，VBN)。TTNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結節(jié)，要求周圍無肺氣腫，而支
17、氣管鏡技術則適用于部位更接近支氣管的肺結節(jié)。一項基于39個研究的分析結果顯示，EBUS、ENB和VBN對肺結節(jié)診斷的敏感度均達到70左右，其中直徑2cm的肺結節(jié)為82，直徑2cm的肺結節(jié)為61。,89,連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察,所有CT監(jiān)測隨訪觀察均應選擇薄層低劑量非增強CT掃描。CT監(jiān)測的適應證主要包括：(1)惡性概率很低(8mm的部分實性肺結節(jié)：需在首次檢查后3個月復查CT，若病灶持續(xù)存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。對于直徑15mm的亞實性肺結節(jié)，無需復查CT，直接積極處理。,96,4.多發(fā)肺結節(jié)對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個肺結節(jié)。大量的臨
18、床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結節(jié)的周圍常有數(shù)個良性的小結節(jié)，并且這些小結節(jié)直徑通常4mm，提示很低的惡性概率。2013年ACCP推薦對于多發(fā)肺結節(jié)，應當謹慎對待每個單獨的結節(jié)，可行PET掃描進一步評估，而不是武斷地假定額外的結節(jié)是轉移灶或良性病變。多發(fā)肺結節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個系統(tǒng)，除非證實是腫瘤轉移灶，否則應當積極對待及處理。,臨床處理路徑,97,小結與展望,臨床醫(yī)生應該以指南為原則、在充分告知潛在風險和收益的基礎上，為肺結節(jié)患者提供有效、經(jīng)濟的處理路徑。針對孤立性肺結節(jié)的惡性概率估算，我國學者也進行了Logistic數(shù)學預測模型的研究，該模型經(jīng)過初步臨床驗證具有較高的預測準確率，針對國人臨床應用價值優(yōu)于國外模型，但該模型在我國臨床醫(yī)院的普及應用及大規(guī)模臨床驗證仍然任重而道遠。此外，肺結節(jié)作為臨床工作中的常見問題，歷經(jīng)了數(shù)十年研究及數(shù)版臨床處理指南修訂，日趨完善，但仍有許多問題有待解決，例如CT隨訪的安全性及對患者預后的影響目前仍存在爭議；尋求有助于判斷肺結節(jié)良惡性概率及（或）預測患者預后的無創(chuàng)性生物標記物（如血清血管內皮生長因子）等，都需要更大規(guī)模更長時間的前瞻性臨床研究來驗證和探索。,98,謝謝,
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