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1、創(chuàng)傷失血性休克,1,休克（Shock）指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥,休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,休 克,2,分 類,3,一、嚴重創(chuàng)傷失血性休克的定義,創(chuàng)傷性大出血指24 小時出血量大于或等于1 個血容量( blood volumes) 或3 小時出血量大于或等于0.5 個血容量。 2007:嚴重創(chuàng)傷出血的處歐洲指南,4,診療指南,失血性休克分級,5,二、診斷與輔助檢查,6,休克的診斷標準,有發(fā)生休克的病因意識異常脈搏快超過1
2、00次/min，細或不能觸及四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿收縮壓小于1064kPa（80mmHg）脈壓小于266kPa（20mmHg）原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合，以及、中的二項，和、中的一項者，即可成立診斷,7,失血性休克的早期診斷,傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指
3、標。,8,1、超聲檢查,1.1 懷疑軀干損傷的患者, 盡早行床邊快速超聲檢查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)檢查明確有無腹部游離液體。1.2 患者循環(huán)不穩(wěn)定, FAST 提示腹腔內(nèi)有大量游離液體, 則需緊急外科手術止血治療。(等級1C),9,在急診FAST 是一種快速無創(chuàng)診斷腹腔內(nèi)游離液體的方法。 大量前瞻性觀察研究表明,早期FAST 檢查對于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性( 0.97 - 1.0) 及精確度( 0.92 -0.99) , 但敏感度較低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 診斷腹腔出血具有很高的敏感度(
4、0.92)、特異度(0.95)、及準確度(0.93)。 盡管CT 及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔灌洗為1.0, CT 為0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均較費時, 且腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。 低血壓患者( 收縮壓低于90 mmHg) , FAST 檢查顯示腹腔內(nèi)為活動性出血, 經(jīng)過初期補液治療, 血流動力學仍不穩(wěn)定, 則可能需緊急手術治療。FAST 探及腹腔內(nèi)液體達到一定量是緊急手術的準確指征。,10,2、CT 檢查,2.1 高能量創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定的患者, 懷疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應行CT 檢查進一步明確診斷。( 等級1C),11,CT 掃描意味著要將患者搬到CT
5、室進行檢查, 因此臨床醫(yī)生必須評估其意義、潛在危險及益處。 根據(jù)已建立的標準, 如美國外科醫(yī)師學會制定的標準，只有血流動力學穩(wěn)定的患者才可考慮行CT 檢查。MSCT 檢查期間, 應監(jiān)測所有生命體征, 各種搶救治療繼續(xù)進行。 對于血流動力學不穩(wěn)定的患者, 超聲、胸部及骨盆X 線攝片等影像學檢查可能有益。如可行超聲或CT 檢查, 極少需行腹腔灌洗。血流動力學不穩(wěn)定患者, 要充分考慮行影像學檢查所需的搬運及成像時間。,12,3.血常規(guī)、紅細胞壓積(Hct),不推薦孤立地將1 次Hct 檢測結(jié)果作為出血的評價指標。(等級1B) 連續(xù)測定紅細胞壓積, 其下降趨勢可反應活動性出血, 但大量出血的患者連續(xù)測
6、量紅細胞壓積可無變化，紅細胞壓積正常也不能排除嚴重創(chuàng)傷的可能性。 紅細胞壓積測定對需手術治療的創(chuàng)傷性出血患者診斷的敏感度很低, 僅為0.5。 輸液及輸紅細胞等搶救措施可影響紅細胞壓積的結(jié)果是其主要缺點。,13,4.血乳酸,血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。(等級1B),14,初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預測創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標。 Abramson 等對多發(fā)傷患者進行了一項前瞻性觀察研究, 評估了乳酸清除率與患者生存率的關系。創(chuàng)傷后48 小時內(nèi)死亡的患者( n=25) 未包括在此研究內(nèi)。余下的76 名患者, 比較了存活患者及48 小時后死亡患者乳酸恢復正常的時間。24 小時內(nèi)乳酸水
7、平恢復至正常范圍(2mmol/L) 患者生存率為100%。如果乳酸在48 小時內(nèi)恢復正常, 則生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超過48 小時, 則患者生存率僅為13.6%。,15,5.堿缺失,堿缺失(Base Deficit, 堿剩余) 是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。(等級1C) 初始堿缺失是反應組織灌注不足嚴重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標, 同時可預測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。,16,診療指南,17,三、治療,包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補充血容量）兩個方面。 原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎。,18,1.止血與手術處理,19,1） 需要緊急手術止血的
8、患者, 受傷與手術間隔時間越短越好。( 等級1A),創(chuàng)傷患者由于進行性出血需急診手術止血, 受傷與手術間隔時間越短, 患者生存機會越大。對失血性休克或嚴重失血患者這一點尤為重要,20,2） 對出血部位明確的失血性休克, 如初期搶救措施無效, 則需緊急行手術止血。(等級1B),穿透性損傷出血部位可能很明確, 需要手術止血的可能性更大。,21,3）.對于嚴重創(chuàng)傷患者, 推薦損傷控制性手術( damage control surgery,DCS) ( 等級1C),損傷控制性手術(dam age control surgery,DCS)主要是指在救治嚴重創(chuàng)傷病人時改變以往早期進行復雜、完整手術的策略,
9、而采用快捷、簡單的操作,及時控制傷情的進一步惡化,保留進一步處理的條件,使病人獲得復蘇的時間,有機會再進行完整、合理的再次或分期手術。 其病理生理基礎在于病人出現(xiàn)致死三聯(lián)征,即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙時不能耐受長時間手術。正確且熟練掌握DCS適應證是成功應用這項技術的關鍵。DCS主要包括三個步驟:初步復蘇的同時進行止血和污染控制手術、在ICU繼續(xù)復蘇以及計劃性再手術。 手術的適應證為重度失血性休克、進行性出血及凝血功能障礙。其它適應證包括:低體溫、酸中毒、失去解剖結(jié)構(gòu)無法手術的嚴重損傷、手術止血費時、腹腔外伴嚴重損傷。,22,2. 紅細胞的輸注,推薦將血紅蛋白維持在79 g/dl。( 等級
10、1C),23,3.凝血功能的糾正,對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿( FFP) 治療, 初始劑量1015 ml/kg, 可能需要追加劑量。( 等級1C) 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1 g/L, 伴明顯出血, 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大約相當70 kg 成人1520 單位。根據(jù)實驗室纖維蛋白原檢測結(jié)果指導再次用量。( 等級1C),24,4. 血小板的輸注,推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50 109/L( 等級1C) 。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在10
11、0109/L 以上( 等級2C) 。推建初始劑量4 8 單位濃縮血小板或1 個單采( aphaeresis) 血小板。( 等級2C),25,四、液體復蘇,26,1.液體復蘇的目的,恢復有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能減輕SIRS和減少MODS維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,27,復蘇液體的選擇,等滲晶體溶液,膠體溶液,28,復蘇液體的選擇,2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復蘇液體的選擇并未明確,2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。,多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。,但是指南提出高滲溶液治療結(jié)
12、果更具有前景。,29,復蘇液體的選擇,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南 (2009),但推薦小容量復蘇（250ml）7.5%高滲鹽水,沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。,30,復蘇液體的選擇,嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）,低血容量休克復蘇指南（2007）,復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。國內(nèi)相關指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。,31,等滲晶體溶液,目前等滲
13、溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液,平衡溶液為目前復蘇時最常用的液體,但等滲溶液擴容效能及持久性不佳,現(xiàn)場救治時不具有普適性,容易增加組織水腫和肺水腫,32,高滲溶液,33,高滲高膠溶液,小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點,34,膠體溶液,膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）,膠體液的選擇應充分權衡擴容能力及安全性,35,小容量復蘇,高張鹽水使晶體滲透壓升高，細胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。,臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基
14、淀粉混合。小容量復蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應在小容量復蘇的基礎上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治,36,小容量復蘇,雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進組織間液及細胞液進入血管內(nèi)6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。,37,現(xiàn)場液體復蘇的策略,2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇,避免使用固定劑量或持續(xù)給液,應用小容量復蘇,38,液體復蘇的原則,晶、膠并用，各盡其能，因人而宜，靈活使用,臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例,39,復蘇終點與預后評估,傳統(tǒng)復蘇終點是四個指標，分別為：心率60mmHg、神志清楚、尿量0.5ml/kg/h。 滿足上述目標后，仍可能發(fā)生低灌注，長時間低灌注可以導致多器官功能障礙綜合征。 ),40,復蘇終點與預后評估,臨床指標氧輸送（600ml）與氧消耗（ 150ml）混合靜脈氧飽和度(SvO2) （65%）血乳酸(BL)3mmol/L胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2),41,Thank You !,42,
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