第三節(jié)股骨頸骨折 - 用于合并

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1、第三節(jié) 股骨頸骨折 股骨頸骨折占全部骨折總數(shù)的3.5 8%，它常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高。其臨床治療中存在骨折不愈合（1 5%左右）和股骨頭缺血壞死(20%---30%)兩 個主要問題。至今，股骨頸骨折的治療及結(jié)果等多方面仍遺留許多未解決的問題。 一、應(yīng)用解剖 （一）股骨頸 股骨頸為錐桶狀結(jié)構(gòu)是連接股骨頭與股骨干的橋梁。股骨頸與股骨干之間形成2個重要的角度：頸干角與前傾角。頸干角：股骨頸與股骨干之間形成的角度，正常為110°-140°，平均127°，頸干角的存在使粗隆部及股骨干遠(yuǎn)離髖臼，使髖關(guān)節(jié)可以大幅度活動。前傾角：下肢中立位時股骨頭與股

2、骨干在冠狀面上形成角度，由于頸干角與前傾角的存在使股骨頸內(nèi)側(cè)產(chǎn)生壓應(yīng)力，在股骨頸外側(cè)產(chǎn)生較小的張應(yīng)力，另外使股骨頸還承受一定剪力。 將股骨頭頸沿冠狀面剖開后可見有兩種不同排列的骨小梁系統(tǒng)(圖22-12)。 一系統(tǒng)起自股骨干上端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，向股骨頸上側(cè)呈放射狀分布，最后終于股骨頭外上方1/4的軟骨下方，此為承受壓力的內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)；另一系統(tǒng)起自股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，沿股骨頸外側(cè)上行與內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)交叉，止于股骨頭內(nèi)下方1/4處軟骨下方，此為承受張力的外側(cè)骨小梁系統(tǒng)。在上述兩種骨小梁系統(tǒng)在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，即Ward三角區(qū)。在老年入骨質(zhì)稀疏時，該處僅有脂肪充填其間，更加

3、脆弱。從股骨干后面粗 線上端內(nèi)側(cè)的骨密質(zhì)起，由很多骨小，粱結(jié)合成相當(dāng)致密的一片骨板，向上通過小粗隆前方，向 外側(cè)放散至大粗隆，向上與股骨頸后方皮質(zhì)融合，向內(nèi)側(cè)與股骨頭后內(nèi)方骨質(zhì)融合，以加強干頸之間連接與支持力，稱為股骨矩( femoralcalcar)。大粗隆下方股骨干外側(cè)皮質(zhì)薄，向下逐漸增厚，故股骨頸骨折的內(nèi)固定物所處的部位與其固定強度有密切關(guān)系，如正位于般骨頸中的Ward三角區(qū)，且尾端正在大粗隆下股骨干皮質(zhì)最薄處，就不能起到良好固定作用。如內(nèi)固定物，從大粗隆下方沿骨皮質(zhì)厚處，與股骨干縱軸成30°左右的方向，緊貼于股骨矩處釘人，此內(nèi)固定物正在牢固致密的內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)中與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線相平

4、行（圖22-13）。 圖22-13 髖負(fù)重力線 R．髖負(fù)重力線；M．外展肌力；V．體位中軸線 此位置所受剪力小，內(nèi)固定物尾端嵌在較厚的骨皮質(zhì)中，可起到較堅強的固定作用，所以有人稱股骨矩為“真性股骨頸”。有它存在，不僅增強了頸干連接部對應(yīng)力的承受能力，而且它還明顯加強了抗壓力與抗張力兩組骨小梁最大受力處的連接，在股骨上段形成一個完整合理的負(fù)重系統(tǒng)。股骨矩在股骨頸發(fā)病機制及治療中，以及股骨頭假體的置換技術(shù)方面，均具有重要意義。 （二）股骨頭及頸的血供 股骨頭的血液供應(yīng)來自旋股內(nèi)動脈主干之終末支外骺動脈（上支持帶動脈），此動脈約2～6小支由股骨頭頸交界之外上部進(jìn)入股骨頭，

5、供給股骨頭之外側(cè)2/3～3/4；其次是旋股外動脈發(fā)出的下骺動脈（下支動脈），此動脈有1～2支在股骨頭軟骨內(nèi)下緣處進(jìn)入頭部，供給頭內(nèi)下1/4-1/2；圓韌帶動脈（內(nèi)骺動脈）發(fā)自閉孔內(nèi)動脈，一般供給股骨頭凹窩部分；來自股骨上端之骨髓內(nèi)動脈無獨立分支達(dá)頭部。以上各動脈在股骨頭內(nèi)可互相吻合（圖22-14）。 圖22-14 股骨頸的血液供應(yīng) 股骨頸骨折后，股骨頭的血液供應(yīng)可遭受損害。據(jù)動物實驗所見，頭下骨折后股骨頭血流可減少8 3%，頸中骨折則減少5 2%，骨折后股骨頭壞死與否主要與其殘存血供和代償能力有關(guān)。因此股骨頸骨折應(yīng)早期復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)，以利于使扭曲受壓與痙攣的血管盡早恢復(fù)。另外選

6、擇內(nèi)固定物，應(yīng)以對血供損傷小，固定牢固類型為佳。 二、傷因、分類與診斷 【傷因】 造成老年人發(fā)生骨折有兩個基本因素，內(nèi)因骨強度下降，多由于骨質(zhì)疏松；雙量子密度儀證實股骨頸部張力骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布（據(jù)20 0根成人股骨頸上區(qū)觀察測量平均14.6±0.22個標(biāo)準(zhǔn)差為3.1），均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大（體重2～6倍），局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況

7、下都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷如車禍或高處跌落致傷，偶有因過度過久負(fù)重勞動或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱之為疲勞骨折。 【分類】 骨折進(jìn)行分類可以反映骨折移位程度，穩(wěn)定性，推測暴力大小，也可估計預(yù)后，并指導(dǎo)正確選擇治療方法，常用以下幾種分類： 1． 按骨折部位分類 見圖22-15 (1)股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭與股骨頸的交界處。骨折后由于股骨頭完全游離，可以在髖臼和關(guān)節(jié)囊中自由旋轉(zhuǎn)移動，同時股骨頭的血液循環(huán)大部中斷，即使圓韌帶內(nèi)的小 凹動脈存在，也只能供應(yīng)圓韌帶凹周圍股骨頭的血運；如果小凹動脈閉塞，則股骨頭完全失去血運，因此此類骨折愈合困難，股

8、骨頭易發(fā)生缺血壞死。 (2)股骨頸頭頸部骨折：骨折線由股骨頸上緣股骨頭下開始，向下至股骨頸中部，骨折線與股骨縱軸線的交角很小，甚至消失，這類骨折由于剪力大，骨折不穩(wěn)，遠(yuǎn)折端往往向上移位，骨折移位和它所造成的關(guān)節(jié)囊，滑膜被牽拉、扭曲等改變，常導(dǎo)致供給股骨頭的血管損傷，使骨折不易愈合和易造成股骨頭壞死。 (3)股骨頸中部骨折：骨折線通過股骨頸中段，由于保存了旋股內(nèi)側(cè)動脈分支，骺外側(cè)動脈，干骺端上及下側(cè)動脈，經(jīng)關(guān)節(jié)囊的滑膜下進(jìn)入股骨頭，供應(yīng)股骨頭的血液循環(huán)，因此骨折尚能愈合。 (4)股骨頸基底部骨折：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間，由于骨折兩端的血液循環(huán)良好，骨折容易愈合。 2

9、．按骨折線的方向分類 見圖22-16 圖22-16 股骨頸骨折按骨折線的方向分類 (l)股骨頸外展骨折：在跌倒時下肢常處于外展位。兩折端之間呈外展關(guān)系，壓力骨小梁折斷向內(nèi)成角，頸干角加大，骨端嵌插，位置穩(wěn)定，骨折線的Pauwell角<300或者I_inton角<3 0 0 0這種骨折端的剪力小，骨折比較穩(wěn)定，同時由于髖周圍肌肉張力和收縮力，促使骨折端靠攏并施以一定壓力，有利骨折愈合。 (2)股骨頸內(nèi)收骨折：在跌倒時下肢常處在內(nèi)收位。股骨頭呈內(nèi)收，骨折遠(yuǎn)端向上錯位，骨折線的Pauwell角>500，或骨折線的Linton角>500，此種骨折端極少嵌插，骨折線之間剪力大，

10、骨折不穩(wěn)定，多有移位遠(yuǎn)端因肌肉牽拉而上升，又因下肢重量而外旋，關(guān)節(jié)囊血運破壞較大，因而愈合率比前者低，股骨頭壞死率高。這種分類由于股骨頭的移位和旋轉(zhuǎn)，往往使骨折線走行難以判斷。 3．按骨折移位程度分類 完全骨折與否和移位情況分為四型； I型：骨折沒有通過整個股部分骨質(zhì)連接，股骨頸有部分骨質(zhì)連接，骨折無移位，近折端保持一定血運，這種骨折容易愈合。 Ⅱ型：完全骨折無移位，股骨頸雖然完全斷裂，但對位良好，如系股骨頭下骨折。仍有可能愈合，但股骨頭壞死變形常有發(fā)生。如為股骨頸中部或基底骨折，骨折容易愈合，股骨頭血運良好。 Ⅲ型：為部分移位骨折，股并有部分移位，多為遠(yuǎn)

11、折端向上移位或遠(yuǎn)折端的下角嵌插在近折端的斷面內(nèi)，形成股骨頭旋轉(zhuǎn)移位，頸干角變小。 Ⅳ型：股骨頸骨折完全移位，兩側(cè)的骨折端完全分離，近折端可以產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)折端多向后上移位，關(guān)節(jié)囊及滑膜有嚴(yán)重?fù)p傷，因此經(jīng)關(guān)節(jié)囊和滑膜供給股骨頭的血管也容易損傷，造成股骨頭缺血壞死。Garden的分類型是目前應(yīng)用比較廣泛的一種，但在Frandsen等研究中，多個觀察者能對股骨頸骨折的G a r d e n分型達(dá)成完全一致意見的僅占病例的 2 2%，有移位的和無移位的骨折之間的區(qū)別非常一致。Nieminen比較分類法，認(rèn)為Garden分類法對估計預(yù)后較為合理。 【臨床表現(xiàn)】 1、癥狀 老年人跌倒后訴髖

12、部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。 2、體征 （1）畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形 （2）疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。 (3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。 (4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或 嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。 對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折?；贾炭s，在移位骨折，遠(yuǎn)端受

13、肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。 (5)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂一坐骨緒節(jié)聯(lián)線（Nelaton線）之上；②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。 【檢查】 最后確診需要髖正側(cè)位x線檢 查，尤其對線狀骨折或嵌插骨折更為重要。 x線檢查作為骨折的分類和治療上的參考也不可缺少。應(yīng)提起注意的是有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的x線片上可以看不見骨折線，當(dāng) 時可行CT.MRI檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖x線片上暫時未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，3周后再拍片復(fù)查．另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，此

14、時常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對于這種病人一定要注意髖部檢查。 三、治 療 股骨頸骨的最佳治療方法是手法復(fù)位內(nèi)固定，只要有滿意復(fù)位．大多數(shù)內(nèi)固定方法均可獲得80%-90%的愈合率，不愈合病例日后需手術(shù)處理亦僅5%～10%．即使發(fā)生股骨頭壞死，亦僅1/3病例需手術(shù)治療。因此股骨頸骨折的治療原則應(yīng)是：早期無創(chuàng)傷復(fù)位，合理多枚釘固定早期康復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只適應(yīng)于6 5歲以上，GardenⅢ、Ⅳ型骨折且能耐受手術(shù)麻醉及創(chuàng)傷的干擾者。 （一）復(fù)位內(nèi)固定 復(fù)位內(nèi)固定方法的結(jié)果，除與骨折損傷程度，如移位程度、粉碎程度和血運破壞與否有關(guān)外，

15、主要與復(fù)位正確與否，固定正確與否，術(shù)后康復(fù)情況有關(guān)。 1、閉合復(fù)位內(nèi)固定 (1)適應(yīng)癥：適于所有各種類型骨折，包括無移位或者有移位。 (2)治療時機：早期治療，有利于盡快恢復(fù)骨折后血管扭曲、受壓或痙攣。在移位骨折中，外骺動脈（股骨頭主要血供來源）受損，股骨頭的血供主要由殘留圓韌帶動脈、下干骺動脈及周圍相連軟組織和骨折斷端的再生血管供養(yǎng)。據(jù)動物實驗，兔的股骨頭完全缺血6h，就已造成成骨細(xì)胞不可逆的損傷。缺血股骨頭成骨細(xì)胞壞死，組織學(xué)上一般需lOd左右才能觀察到，所以有人提出股骨頸骨應(yīng)屬于急癥手術(shù)（24-36H以內(nèi)），不超過2周仍可為新鮮 (3)麻醉：以局麻為主，個別采用硬

16、膜外麻醉。用0. 5%普魯卡因50～lOOml，做粗隆外側(cè)浸潤麻醉直達(dá)骨膜下，再向股骨頸骨折間隙和 關(guān)節(jié)內(nèi)注射。 (4)骨折復(fù)位：準(zhǔn)確良好的復(fù)位是內(nèi)固定成功的重要條件。骨折內(nèi)固定后，應(yīng)力山U磚%由宣至生埡酲＆內(nèi)固定且承受瘞力的25%。 ①復(fù)位方法：Whitman法，牽引患肢，同時在大腿根部加反牽引，待肢體原長度恢復(fù)后，行內(nèi)旋外展復(fù)位oLeadbetter改良了Whitman法．主要是屈髖屈膝9 0 0彳眭牽引；Flynln則住刪髖屈膝超過9 0 0位牽引。有人比較以卜i_種復(fù)位手法后認(rèn)為，三種手法的療效并尤差別，日前許多學(xué)者圭籃焦用堡堰型這牽引或骨牽引數(shù)日，往曼挹復(fù)值后再

17、手睞“骷址刻整以籩可小些。我們多采用病人仰臥于骨科牽引床上，健肢固定于足板上?；贾潭ㄓ诹硪蛔惆迳希谕庑?，外展患肢20 0，給予足夠牽引，使之達(dá)到稍超過正常長度，然后內(nèi)旋患肢，直至股骨內(nèi)旋200- 3000復(fù)位堡絲適c五氌芰圣型進(jìn)蹦姿視下進(jìn)行。爸登手法只要操作得當(dāng)，即星愛蟹塹迫及應(yīng)旋乏色大部分J嬖近要莖良好復(fù)位，復(fù)位好壞與預(yù)后密切相關(guān)。如果手法仍不能復(fù)位時，應(yīng)考慮近側(cè)骨折端可能插入關(guān)節(jié)囊，或有撕裂的關(guān)節(jié)囊碎片嵌插在骨折線之間，此種情況見于青壯年蠱盔J重耋慮切開復(fù)位。 ②復(fù)位判斷標(biāo)準(zhǔn)：多用Garden對線指數(shù)判斷復(fù)位，即根據(jù)正側(cè)位X線片，將復(fù)位結(jié)果分為四級。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與

18、股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈1 600交角。側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線(1800)（圖22-18）。 工級復(fù)位，正位呈1 6 0 0，側(cè)位呈1 8 0 0；Ⅱ級位，正位1 5 5 0夕側(cè)位1 8 0 0；Ⅲ級復(fù)位，正位<1 5 0 0，或側(cè)位>1800；Ⅳ級復(fù)位，正位1 5 0 0，側(cè)位>18000如果髖正位像上，角度<1600表明不一可接受髖內(nèi)翻，而>1800表明存在嚴(yán)重髖外翻，由于髖關(guān)節(jié)匹配不良，將導(dǎo)致頭缺m壞死率及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)牛率增高。側(cè)位像上，僅允許200變化范圍，如果股骨頭前傾或后傾，>200范圍，說明存在著不穩(wěn)定或非解剖復(fù)位，而需要行再次手法復(fù)位oGarden等報道的5 00

19、例中，復(fù)位工～Ⅱ級者，僅26%發(fā)生頭塌陷，而Ⅲ級者則有65. 4%，Ⅳ級者有100%發(fā)生股骨頭塌陷。 (5)內(nèi)固定器材：1 9 7 4年Tronzo列舉文獻(xiàn)中曾用于股骨頸骨折的內(nèi)固定器材共有7 6種之多，但至今仍無一種能被普遍接受。歸結(jié)起來，主要四類： ①Smith-Petersen釘（三翼釘）為代表的單釘類：三刃釘內(nèi)固定為眾所熟悉的傳統(tǒng)療法。 這種單根釘在接骨的力學(xué)效能上不能持久，對有移位的股骨頸骨折失敗率幾乎達(dá)到5 0%，不愈合率達(dá)30%左右，股骨頭壞死率為21%以上。另外，此釘對高他頭下型骨折蚓定不牢，也不適于青少年及頸粉碎性骨折者，因有可能損傷股骨頭殘存血供oFrands

20、en等在比較三刃釘和加壓釘板的療效后，提出廢除三刃釘，但其論據(jù)尚不能令人信服。為了避免錘擊三翼釘，破壞血運及使骨折端接觸更好，有人主張采用加壓空心螺絲釘。 ②多釘固定類：其中包括現(xiàn)在仍常用的Moore釘、Deyerle釘、Knowles釘、Neufeld釘、史氏針、三角針、多根螺紋釘或多根帶鉤螺紋釘。此類固定釘直徑較單釘緗，對骨的損傷較小。利用多釘?shù)牟季衷谏锪W(xué)上取得優(yōu)勢，療效較好，愈合率為80%以上。股骨頭壞死率為15%以下o Rubin等對Knowles針進(jìn)行了生物力學(xué)試驗，模擬老年人行走3個月髖部載荷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此針固定強度很好。筆者以防腐股骨做成頸中骨折，以4枚斯氏針分別經(jīng)過壓力骨梁

21、及張力骨梁固定股骨頭，其抗壓強．度達(dá)145kg，壓力骨梁2針較張力骨梁2針有較強的抗載荷力。此類釘可以經(jīng)皮穿釘在X:線電視下瞄準(zhǔn)方向，對年老體弱者也比較安全，缺點是釘?shù)牟l(fā)癥如局部滑囊炎及釘退出后不愈合。亦有個別周密釘枋細(xì)善存斗單世、廿，厶腔。此理想時，以及骨質(zhì)疏松病例，往往失敗。 ③滑移式釘板固定裝置類：滑移式固定原則是2 0世紀(jì)4 0年代提出的。但第一個被較多采用的滑移式釘板是1 9 5 5年P(guān)ugn設(shè)計的釘 板，此種內(nèi)固定器材優(yōu)點是能使骨折片穩(wěn)固地嵌緊，有助于早期負(fù)重。至于釘與板之間夾角，Pugn設(shè)計的是1350, Massie推崇1500, Frand—son主張盡量徒斜；Br

22、own比較了不同角度的釘板，效果無明顯區(qū)別，但在應(yīng)用2 00例之后，發(fā)現(xiàn)4 2例(2 1%)失敗，失敗原因主要是復(fù)位不滿意和操作技術(shù)不理想，其他學(xué)者使用滑移釘板的失敗率也在2 1%～22%o此類骨固定法操作難度及手術(shù)創(chuàng)口均較大，晚期股骨頭壞死率高，也不適于骨質(zhì)疏松高齡病人。 ④加壓內(nèi)刪定類：其主要特點是所用的內(nèi)周定釘帶有螺紋：釕弄誹角雙而足鉆人或像螺絲釘那樣擰人股骨頭內(nèi)，屬于此類有單釘或多釘式一單釘者如活動翼粗螺絲釘；多釘者如Garden交叉螺絲釘，Smyth三角固定釘，帶螺紋骨圓針及彈簧加壓螺絲釘?shù)?。有人利用鎳鈦合金制成螺絲釘在釘體中間用線切割法，將釘遠(yuǎn)端172長度縱行切開，經(jīng)熱處理有記憶

23、性能，在3 2℃時，切口完全張開，對骨組織產(chǎn)生壓力，點是在于能對抗使骨折面分離的拉應(yīng)力，而使骨折面能較好地對合，并且由于釘有螺絲，不易松動、退出或游走，從而避免了一些并發(fā)癥。對股骨頸骨折的療效，螺絲釘被認(rèn)為對有移位的Ⅲ、Ⅳ型骨折更適用，至少比用其他類型的內(nèi)固定失敗率低些。此類內(nèi)固定器材仍需良好地復(fù)位，復(fù)位后固定技術(shù)應(yīng)良好，否則失敗仍屬難免，Barnes統(tǒng)計，如螺絲釘在股骨頭中的位置太高或偏前方，對Ⅲ型骨折的失敗率為37%,對Ⅳ型為52%o Aadekevcke等用生物力學(xué)方法比較以上四類固定法結(jié)果，三刃釘固定強度僅為多針法的一半，加壓釘板則介于兩者之間。Rei'gstad等的比較結(jié)果顯示，三刃

24、釘抗彎強度類似瓣壓針板，而抗扭不及后者。 (6)內(nèi)固定術(shù)式：股骨頸骨折內(nèi)固定方法要求固定堅強夕方法簡單，對血供破壞少，符合胃部生物力學(xué)要求．骨折內(nèi)固定失敗，股骨頭壞死率增加，內(nèi)固定應(yīng)能抗剪力，抗彎曲力，同列允許骨折面相互壓縮而不失去固定力，內(nèi)固定應(yīng)能抵抗股骨頸緣及前緣張力，應(yīng)足夠堅強以對抗骨折部位的剪力。目前尚無一種被公認(rèn)是最理想的內(nèi)固定設(shè)計，近年來一些學(xué)者從實驗研究及臨床應(yīng)用不同角度證實多針內(nèi)固定可以獲得可靠的內(nèi)固定效果，如Thornton(1987)收集1 2家醫(yī)院3 00 2例股骨頸骨折，結(jié)果表明三翼釘內(nèi)固定的早期移位，明顯高于多針固定。1 9 8 6年我院首先報道“經(jīng)皮4枚斯氏針閉合

25、復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折’’及生物力學(xué)參數(shù)’尸骨股骨頸骨折固定后，經(jīng)力學(xué)實驗機測試，最大承載能力1 4 5±9. 7kgo經(jīng)生物力學(xué)試驗及臨床觀察，結(jié)論為針直徑為3. 5mm，針數(shù)至少4枚，才能使股骨頭有足夠抗彎，抗壓強度'防止骨折移位。針正位x線片在股骨頭中分布，兩枚針經(jīng)壓力骨梁交叉，兩枚經(jīng)張力骨梁交叉'側(cè)位x絨片顯示兩枚針在頭的后方，兩枚針在頭的前方，針尖距軟骨面下o．5cmo用此方法治療8 6 4例，平均隨訪2.5年，愈合率85. 9%，頭壞死率8%，目前我們?yōu)闇p少史氏針易發(fā)生退針的并發(fā)癥，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，針位為2枚空心釘經(jīng)矩入壓力骨梁交叉，1枚空心釘經(jīng)張力骨梁人

26、頭，目前已治療208例，平均隨訪1年，愈合率91.5%0現(xiàn)將多枚針閉合插針固定術(shù)方法介紹如下： ①取直徑3. 5mm的史氏針4枚，其標(biāo)準(zhǔn)位 置如圖22-19 。 從表22-1可看出，四針基本分為二組夕其中1、2兩針經(jīng)壓力骨梁及股骨矩，3、4二針在張力骨梁及股骨頭骨松質(zhì)。 ②穿針方法：術(shù)前行骨牽引，局麻下閉合復(fù)位o X線電視下，按第1枚針的要求位置，于髖前置1枚史氏針作為指示針，然后依指示針位自股骨外側(cè)鉆入第1枚針，其方向與指示針一致經(jīng)股骨距人頭壓力骨梁中，改看側(cè)位，如針恰位于股骨頭后方即可；如不滿意，可拔出適當(dāng)調(diào)整。以后用同樣方法依次鉆人第2、3、4枚針將針傾斜，鉆透皮質(zhì)前，針

27、必須達(dá)到要求角度口5～2cm暫停，在剪除留在皮膚外的針端后再用推進(jìn)器打入lcm左右。針尾埋于闊筋膜下（圖22 -20）。 ③術(shù)后足穿防外旋鞋，第2天開始屈髖活動，2周后扶雙拐下地，允許患肢外展位足內(nèi)側(cè)緣部分負(fù)重。骨折愈合后去拐。 ④空心加壓螺絲釘固定方法：沿股骨頸前面放一根3.2mm導(dǎo)針，在X線電視機輔助下， 使此導(dǎo)針接近股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，在股骨外側(cè)皮質(zhì)骨中點，并與前面導(dǎo)針平行，鉆入1枚導(dǎo)針經(jīng)股內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，股骨頸人頭，至股骨頭軟骨下5mm，導(dǎo)針前傾角控制在1 0 0以內(nèi)，使導(dǎo)針位于股骨頭后方，在稍上方再穿人第2枚導(dǎo)針，第3枚導(dǎo)針經(jīng)大粗隆基底處，沿張力骨梁，經(jīng)頸人頭，前傾角控制在5 0以內(nèi)

28、，使導(dǎo)針側(cè)位像顯示偏股骨頭前方。從穿人導(dǎo)針，測量每個空心釘所需長度，沿導(dǎo)針先下，后上旋人相應(yīng)長度空心釘，拔除導(dǎo)針X線機C形臂電視下，核實螺釘位置（圖2 2—2 1）。 2切開復(fù)位內(nèi)固定 (1)內(nèi)固定方法 ①單純切開復(fù)位，空心釘固定 適應(yīng)證：經(jīng)過1～2次輕柔的閉合手法復(fù)位未獲得成功或復(fù)位后不能接受者，應(yīng)考慮切開復(fù)位內(nèi)固定。 方法：一般選擇Watson-Jones人路外側(cè)切口，向近端和前側(cè)稍延伸，切開皮膚、皮下闊筋膜，剝離并向前牽開部分股外側(cè)肌，向后牽開臀中小肌，顯露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊及清理血腫，直視下解除關(guān)節(jié)囊嵌入或者股骨頸前、后緣骨折尖端插入關(guān)節(jié)囊

29、等影響復(fù)位因素，用骨刀插入前面的骨折間隙撬撥復(fù)位。當(dāng)復(fù)位滿意后，插入導(dǎo)針，行空心螺釘固定。 ②切開復(fù)位，空心釘固定及股骨頸植骨術(shù) 適應(yīng)證：50歲以下尤其青壯年的股骨頸頭下型或頭頸型骨折，骨折不易愈合并有股骨頭壞死絲旦盛注0或陳舊性股骨頸骨折不愈合者，可以采用開放性多根針或空心釘固定加股骨頸植骨手術(shù)。 方法：植骨方法多采用帶肌蒂骨瓣或帶血管蒂骨瓣，如股方肌骨瓣移植或帶旋髂深血管的髂骨瓣移植較為常用。 (2)內(nèi)固定術(shù)式 ①股方肌蒂骨瓣移植術(shù)：手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。患者取健側(cè)臥位，按髖后側(cè)切口由髂后上棘與股骨大粗隆頂點聯(lián)線中點開始，經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點再轉(zhuǎn)向膠骨外

30、側(cè)下，約長15cm左右，逐層分開。暴露出諸外旋肌和坐骨神經(jīng)。股方肌位于閉孑L外肌與最小的上、下肌之間，游離股方肌至股骨粗隆后側(cè)的止點，在肌止點四周用電刀切開骨膜約1. 5cm×6cm范圍，再用骨刀在切開骨膜處鑿取約厚1. 5cm的長方形骨塊，并與股方肌保持連接，切斷閉孔內(nèi)外肌與下肌止點，向內(nèi)側(cè)翻開，暴露關(guān)節(jié)囊后壁，沿股骨頸方向切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸和股骨頭，將刀挖一骨穴約深lcm多，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，其骨瓣的粗隆端插入股骨頭的骨穴內(nèi)，稍加錘擊后即可嵌緊。 在股骨大粗隆以下的股插入空心釘或多枚針固定。亦可在嵌入植骨前，將計劃坌針插入，3枚針的位置是骨槽i 22-22—五；

31、肌臂瓣移植治療股臂頸臂折孕外側(cè)，在直視下亍多枚針固定時，植骨槽外的3枚菏、上、下各1枚。應(yīng)行x線片或電視核查內(nèi)固定的位置。 ②帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)：手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取平臥位，臀部墊高，取髖前外側(cè)切口（S-P切口）o游離旋髂深血管及髂骨瓣：在切口中部向內(nèi)側(cè)游離皮瓣，暴露腹股溝韌帶，在股動脈或髂外動脈上尋找向外上方走行的旋髂深動脈及伴行靜脈，亦可不顯露股動脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。向外分離時，切斷腹內(nèi)斜肌和部分腹橫肌，最后可見血管進(jìn)入髂肌，在向髂骨分離時盡量保留髂肌。在接近髂前上棘時，有股外皮神經(jīng)由動靜脈之前穿過，注意勿損傷。旋髂深動脈在距髂前上棘上方

32、內(nèi)側(cè)6cm處，分出數(shù)支穿支進(jìn)入髂骨。以此血管束為中心，設(shè)計取骨范圍，骨膜下顯露外板，一般取6．Ocm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，保留血管束周圍的髂肌和骨膜，防止損傷進(jìn)入髂骨的血管支。切取的帶血管蒂骨塊應(yīng)有鮮血溢出。用鹽水紗布包繞骨塊待用。 暴露股骨頸隙，分開縫匠肌與闊筋膜張肌間隙，切斷股直肌的止點下翻暴露髖關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸的方向切開關(guān)節(jié)囊暴露股骨頸，切除股骨頸骨折間隙內(nèi)的纖維瘢痕組織，并進(jìn)行骨折復(fù)位。 股骨頸骨折固定：在X線電視指導(dǎo)下或直視下多針或2或3枚空心釘由股骨大粗隆外側(cè)切口進(jìn)行插針固定0 3枚針的位置是股骨頸后面，上下各1根；在股骨頸的前側(cè)，沿其長軸鑿一骨槽，寬深各1

33、.5cm，長6cm，并在骨槽上端向股骨頭挖一骨穴，約深lcm，將帶血管蒂髂骨瓣移植股骨頸骨槽內(nèi)。注意血管蒂不能扭轉(zhuǎn)，骨塊外層皮質(zhì)向上，將骨塊一端插入股骨頭的骨穴內(nèi)，再將其余部分嵌插在骨槽內(nèi)，輕輕錘擊使骨塊固定牢固。為防止骨塊滑脫，可用螺絲釘固定或用粗絲線縫合股骨頸骨膜固定。 （二）人工假體置換術(shù) 1．適應(yīng)證 自從Moore(1943)和Thomp一son(1952)報道人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折以來，人工假體置換術(shù)治療股骨頸骨折已成為一種重要方法。其原因：假體置換后，可允許老年病人立刻負(fù)重并恢復(fù)活動能力，有利于預(yù)防臥床和不活動引起并發(fā)癥；假體置換消除了股骨頸骨折的骨不連接和缺血壞死'

34、對于有移位股骨頸骨折．假體置換與內(nèi)固定相比．可 減低再手術(shù)機率。但假體置換也有其不足：假體I換手術(shù)比一般的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)顯露大、出血多；假體置換術(shù)后，當(dāng)出現(xiàn)機械失敗及感染時，處理方法比較復(fù)雜?；谏鲜龅膬?yōu)缺點．對于移位股骨頸骨折行人工假體置換有以下適應(yīng)證： (1)55～65歲間骨質(zhì)疏松明顯．骨折不能得到滿意復(fù)位及內(nèi)固定者。 (2)65歲以上的股骨頸頭下骨折，GardenⅢ、Ⅳ型骨折。 (3)年齡>60歲以上陳舊股骨頸骨折未愈合者，或者病人因并存癥多，一般情況差，不能耐受第2次手術(shù)。 2．手術(shù)入路 由于后入路并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是脫位及感染，筆者大多選擇

35、改良的外側(cè)人路（Hardinge或Wason-J ones），并發(fā)癥發(fā)生率低。具體手術(shù)方法見關(guān)節(jié)置換章。 3．假體選擇 對于僅可在室內(nèi)活動且預(yù)計壽命在2年以內(nèi)患者，筆者主要采用單極半奠個體量換，對于活動范圍較大且又有假體置換適應(yīng)證的瘸人采用雙極骨水泥固定全冀關(guān)節(jié)置換。 四、并發(fā)癥及其處理 （一）股骨頸骨折不愈合 股骨頸骨折由于解剖，生物力學(xué)及局部血供的特點，發(fā)生不愈合是比較常見的并發(fā)癥，一般文獻(xiàn)報道股骨頸骨折不愈合率為7%～15%0股骨頸骨折不愈合率是四肢骨折中發(fā)生率最高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會問題。 【影響因素】 1．年齡 大

36、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡過高是影響骨折愈合的一個因素，在國外以7 5歲為界，不愈合率為32%～41%；75歲以下為1 8‰。因此7 5歲以上高齡患者其不愈合率顯著上升。原因可能與骨質(zhì)疏松及并存癥多有關(guān)。 2．骨折移位程度 骨折移位越嚴(yán)重，其愈合越困難，這已是公認(rèn)的規(guī)律，而且是影響骨折愈合的最重要因素。外展型及內(nèi)收型輕度移位者，愈合率9 6.6%，中度移位者為85.7‰，嚴(yán)重移位者為59. 2%0 3．骨折部位 目前多數(shù)人認(rèn)為除股骨頸基底骨折以外，單以囊內(nèi)骨折而論，高位頭下骨折發(fā)生不愈率高。 4．骨折部位粉碎 粉碎性骨折多發(fā)生于黃骨折行人工假體置換有以下適應(yīng) 股骨頸后側(cè)，且在

37、復(fù)位前X線上難以發(fā)現(xiàn)，多于復(fù)位后，側(cè)位相上呈現(xiàn)一典型的蝶形骨片。近年來，不少報道對頸后折片的發(fā)生機制及臨床意義進(jìn)行探討，大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為是一個影響骨折愈合的因素。在GardecⅢ、Ⅳ型的骨折輕度粉碎者的不愈合率為5%，中度粉碎者為21. 3%，嚴(yán)重粉碎者為75%0后緣粉碎影響內(nèi)固定的堅固性也是一個因素。 5．骨折線的傾斜度 關(guān)于Pauwell和Linton角測量的臨床意義，目前把骨折線傾斜度作為蓽獨因素來判定骨折愈合，根據(jù)是不足的。骨折線傾斜度對骨折愈合并無明顯影響。 6．骨折復(fù)位不良 股骨頸骨折復(fù)位不良會阻礙頭血運重建，減少骨折遠(yuǎn)、近端的接觸及固定后造成力學(xué)不穩(wěn)定。復(fù)位質(zhì)量通常以Garden復(fù)位指數(shù)表示，即以股骨頭頸中的壓力骨小梁，在正位片呈1 6 0 0角，在側(cè)位片呈