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1、一例PICC置管患者的護理,,PICC的全稱,經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（Peripherqlly inserted centeral catheter）。經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺插管，導管尖端位于上腔靜脈的中下段。,PICC的應用,,PICC置管技術三個發(fā)展階段,標準的PICC置管術 賽丁格PICC置管技術 B超引導下賽丁格PICC置管技術,患者PICC情況,置管目的 PICC適應證： 須長期靜脈輸液的病人; 刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥、高滲藥液治療,如化療、強酸、強堿藥物； 胃腸外營養(yǎng)（TPN）; 外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路，難以維
2、持靜脈輸液者； 長期需要間歇靜脈治療者； 危重患者或早產兒。,,,保護外周靜脈，預防化學性靜脈炎和藥物滲漏性損傷。,上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全堵塞）； 確診或疑似導管相關性血流感染、菌血癥或膿毒血癥； 感染性心內膜炎； 確診或疑似患者對器材的材質過敏。,,,PICC置管絕對禁忌證,,,,,,,,,評估,警 告,,PICC置管相對禁忌證,,上腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫）者； 嚴重的出凝血功能異常； 乳腺癌患側肢體； 置管部位擬行放療； 預置管部位有放射治療史、血管外科手術史； 血栓栓塞史； 預置管部位不能完成穿刺或固定； 置管部位或全身皮膚感染； 目前發(fā)生血栓性靜脈炎； 安裝起搏器； 拄拐
3、杖。,,,,,,,,,,,,評估,患者無禁忌癥,,,頭靜脈,,肘正中靜脈,貴要靜脈,,,,90%的PICC放置于此； 直、粗，靜脈瓣較少； 當手臂與軀干垂直時，為最直和最短的途徑，經腋靜脈、鎖骨下靜脈，達上腔靜脈。,,部位的選擇：該病人選擇的是左貴要靜脈,,,臂圍：患者左手上臂圍25.5cm，右手上臂圍25.5cm 測量方法：肘窩上10cm處。,,,置入導管的長度：此病人預測長度為38cm。 測量方法：穿刺手臂擺放成90度，穿刺點至右胸鎖關節(jié)，返折至第三肋間長度（或加4-5cm）。,,,導管尖端定位： 導管尖端平胸五椎體下緣 定位參考標準： 右側第57后肋之間， 即脊柱右側第6胸椎水平上下處。
4、,,患者PICC的維護,患者5月25日16:00在B超引導下行置管術，置管后穿刺部位用繃帶加壓包扎。 5月26日9:00（置管后24小時內），穿刺點無滲血滲液，周圍無紅腫，左上肢無水腫，置入導管長度為40cm，外露9cm，左上臂圍25cm，予以更換貼膜，穿刺點繼續(xù)覆蓋小紗布，并遵醫(yī)囑接PICC導管行化療。 12:00患者出現(xiàn)左手背及手指輕度水腫，予以墊高左上肢，囑其多握拳，避免左側臥位， 15:00患者左手背及手指水腫消退。 5月28日9:00，穿刺點及周圍無異常，左側肢體無腫脹，置入導管長度為40cm，外露9cm，左上臂圍25cm，予以更換貼膜。 6月1日9:00行導管維護，予以脈沖加正壓沖
5、洗導管，并更換貼膜及正壓接頭，導管置入及外露長度和左上臂圍同前。 患者在靜脈治療期間，輸液前、后分別用生理鹽水、肝素鈉鹽水進行導管沖洗及封管。,,患者PICC的維護,,維護目的： 預防導管相關性感染； 保持導管通暢。 維護內容： 更換敷料； 更換輸液接頭； 沖洗導管。,置管后第一個24小時更換一次； 無菌透明敷料應至少每7天更換一次， 紗布敷料應至少每2天更換一次； 若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時及時更換敷料； 穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換。,導管敷料更換頻率,PICC的維護,常規(guī)5-7天更換一次，出現(xiàn)下列情況應立即更換： 接頭由于任何原因從原液體裝置上移除時； 經導管抽
6、取血液標本之后； 接頭中有血液或者殘留物時； 輸液接頭被污染時。,輸液接頭更換頻率,患者PICC的維護,治療間歇期每7天沖管一次； 每次輸液前、輸液后及采血后； 輸液過程中，液體明顯減速或導管內回血； 輸注脂肪乳、氨基酸及血液制品等黏稠藥物之后； 連續(xù)輸液12小時。,導管沖洗頻率,PICC的維護,PICC的維護,S生理鹽水 A藥物注射 S生理鹽水 H肝素溶液 給與肝素不相容的藥物/液體前后均使用生理鹽水沖洗，避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管。,封管方式（SASH）,輸液前：用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理鹽水脈沖沖管后再輸液。 輸液后：1020ml生理鹽水脈沖正壓封管，剩
7、余2ml時邊直推邊分離注射器，剩余0.5ml時拔出注射器。,10ml以下 注射器,,,PICC的維護,PICC的維護,消毒范圍： 穿刺點為中心上下10cm，左右至臂緣，酒精消毒3遍（順時針、逆時針、順時針方向），用力摩擦消毒，同法絡合碘消毒3遍。,,,,,,注意無菌操作,,維護注意事項,消毒時酒精不能接觸導管，而絡合碘應在穿刺點停留片刻,應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性,如果穿刺點有出血或滲液，穿刺點可放一小塊止血紗布,如發(fā)現(xiàn)導管有自由移位，不應將導管體外部分人為移入體內，防止導管相關性感染,,,,,,,維護注意事項,無菌貼膜應以穿刺點為中心，無張力粘貼，覆蓋整個導管外露部分，不能使用小于1
8、0cm12cm貼膜,藍色導管擺放成“？”或“U”狀，無菌膠布固定灰色翼型部位,導管、皮膚、貼膜一定要三者合一,膠布不能直接貼在導管上，避免損壞導管；導管擺放要合理，不能有反折，避免損壞導管,沖管和封管應使用10ml以上注射器或一次性10ml專用沖洗裝置，脈沖式正壓沖封管；不能用靜滴或推注的方式代替脈沖加正壓封管,,,,,,,用膠布固定尾端導管，膠布上標明維護日期、維護者姓名、導管刻度、外留長度,告知洗澡、活動、維護及并發(fā)癥觀察與應急處理等注意事項,維護注意事項,禁止將連接器打開后重復安裝使用；禁止用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑；禁止用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管,給藥前后宜用生理鹽
9、水脈沖式沖洗導管，不強行沖管,肝素帽或接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換,置管后并發(fā)癥與處理,,穿刺點滲血 1、臨床表現(xiàn) 導管置入后，皮膚穿刺點滲血或出血可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，多發(fā)生在置管后1-3天。 2、處理 24小時內少量滲血時，不必及時處理，待到常規(guī)24小時內更換貼膜時處理即可。 由于活動過度或其它原因再出現(xiàn)滲血時，指導患者四指并攏按壓穿刺點局部10-15分鐘，更換透明貼膜后用繃帶加壓包扎。 局部使用明膠海綿敷料或藻酸鹽敷料以阻止或減少出血。 必要時拔除導管。,,置管后繃帶加壓包扎，防穿刺點滲血； 穿刺點滲血,,導管脫出 1、原因： 固定不妥
10、；患者因素；護士操作失誤 2、預防： 脫出的高危時期包括：首次置管后一周，患者不適應；高溫、潮濕天氣，汗液會降低貼膜與導管皮膚之間的黏性；穿刺點出現(xiàn)滲血、滲液、皮膚過敏等異常情況時，貼膜固定受損；出院帶管期間。 妥善固定導管： 加強宣教： 加強置管與維護護士的技能培訓：,置管后并發(fā)癥與處理,,導管脫出,置管后并發(fā)癥與處理,,穿刺點滲液 1、臨床表現(xiàn) 穿刺孔周圍有滲液流出，敷料被污染或滲濕 2、處理 纖維蛋白鞘形成者：遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。 低蛋白血癥者：適量補充人血清蛋白。 導管破裂者：外留導管破裂剪除破裂部分，體內導管破裂可拔出適宜長度，剪除破裂部分，重新X線導管尖端定位。 淋巴管
11、受損者：目前無特效方法，加強換藥，預防感染；嚴重者拔管。 腫瘤、老年患者遵醫(yī)囑改善患者全身情況。 (6) 根據(jù)病情發(fā)展，予以保管或拔管。,置管后并發(fā)癥與處理,,導管自由進出體內 1、臨床表現(xiàn) PICC預留在體外的導管有長度改變。 2、處理 貼膜污染、滲濕或卷邊、松脫：重新更換貼膜，以穿刺點為中心，將貼膜舒展，排除貼膜中空氣，再從貼膜上以穿刺點及導管為中心，雙手同時用力由“中心”向導管兩側將貼膜壓緊，使貼膜、導管及皮膚三者合一，牢固固定導管。 外加輔助裝置固定導管；使用白色固定翼或施樂扣，將導管固定，緩沖外力的牽拉。 正確指導患者適當?shù)幕顒又霉軅戎w。,置管后并發(fā)癥與處理,,接觸性皮炎/過敏性皮
12、炎 1、臨床表現(xiàn) （1） 輕癥時局部呈淡紅色至鮮紅色紅斑，稍有水腫，或有針尖大密集的丘疹，重癥時紅斑腫脹明顯、多數(shù)丘疹、水皰甚至大皰。 （2） 患者自覺癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感。 2、處理 (1) 一般治療 a、確定過敏原，去除病因并避免再次接觸。 b、針對過敏原，進行妥善處理： (2) 局部治療：外涂抗過敏藥物，覆蓋無菌紗布；有滲液時可用0.02呋喃西林、3硼酸或生理鹽水濕敷，可以持續(xù)濕敷或每次濕敷30-60分鐘，每日2-3次，晚間可用氧化鋅軟膏。 (3) 全身治療：抗過敏藥物治療，主要有抗組胺類藥物，糖皮質激素類。,置管后并發(fā)癥與處理,,靜脈炎 1、臨床表現(xiàn) 穿刺部位出現(xiàn)紅斑、疼痛、
13、水腫，形成條狀痕或紋，可觸及靜脈索。 2、分類 機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎 化學性靜脈炎 血栓性靜脈炎 3、處理 機械性靜脈炎：休息、抬高患肢；避免劇烈活動；輕微活動（握拳/松拳）；濕敷；水膠體敷料。 細菌性靜脈炎：可常規(guī)按機械性靜脈炎處理；培養(yǎng)、抗生素，效果不佳考慮拔管。 化學性靜脈炎：可常規(guī)按機械性靜脈炎處理。 血栓性靜脈炎：熱敷；尿激酶溶栓；效果不佳時拔管。,置管后并發(fā)癥與處理,,導管破裂或斷裂 1、臨床表現(xiàn) 體內導管斷裂：導管栓塞，患者出現(xiàn)胸痛、心律不齊。 體外導管破損或斷裂：可出現(xiàn)滲血、滲液。 2、處理 體內導管斷裂： （1）立即在留置導管側上臂的最高部位用壓脈帶或止血帶結扎血管 (
14、2) 通知醫(yī)生，止血帶應由醫(yī)生取下 (3) 限制患者活動：取頭高足低位，觀察患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難，咳嗽、咯血、發(fā)紺，心動過速、面色蒼白、低血壓等休克癥狀，應考慮肺栓塞，立即報告醫(yī)生及時處理。 （4）立即攝胸片，確認導管斷端位置。 （5）導管栓塞治療措施：靜脈切開取出；在導管室用抓捕器取出；開胸手術取出。,置管后并發(fā)癥與處理,體外導管部分斷裂： 可修復導管，并再次進行X線導管尖端定位； 導管于穿刺點處斷裂： 應立即夾住導管殘端，避免肢體活動，導致導管殘端進入血流，同時夾閉導管殘端開口，防止空氣栓塞。,置管后并發(fā)癥與處理,,導管堵塞 1、臨床表現(xiàn) （1）部分堵塞：無法抽回血，但可注藥；或
15、抽回血和注藥均困難 （2）完全堵塞：不能注藥和抽回血，有時導管外露部分見凝固的血液 2、處理 血凝性堵塞的處理 (1) 回抽法： (2) 尿激酶或肝素鈉溶栓法： (3) 全身溶栓或靜脈切開取栓術。 非血凝性導管堵塞的處理 (1) 油脂類引起的阻塞：輸注導管內容積70%的乙醇，1-2小時效果顯著，可重復使用。 (2) 藥物沉淀引起阻塞：輸注與導管等容積的碳酸氫鈉溶液，20分鐘后抽回血，不成功可重復使用。 (3) 礦物質沉淀引起阻塞：輸注導管等容積的鹽酸。 處理無效者拔管,負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）,,,,,保留30分鐘,負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）,,負壓方式使完全堵塞的導管再通（
16、三）,健康教育,,,,,,,,固定：保持穿刺點周圍局部皮膚清潔、干燥及貼膜的完整性和密閉性，不應擅自撕下貼膜。,活動：不影響日常生活。,洗?。嚎闪茉?，但應避免直接淋浴； 應避免盆浴、泡浴等引起導管相關性感染等并發(fā)癥。,導管維護：,出現(xiàn)意外情況及并發(fā)癥的風險及其處理：即使正常使用和維護，也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥，盡早來院就診。,,,置管側上肢可做適度、輕輕地握拳、旋腕等活動，但應避免劇烈、過度的活動，以免穿刺點出血、導管移位等； 抬高置管側肢體，促進靜脈血回流； 應避免置管側手臂提過重物品、做引體向上、托舉啞鈴等執(zhí)重或抬舉活動，避免手臂過度外展、旋轉、頻繁抖動及屈肘運動等，如打球、游泳、開
17、車、洗衣、切菜、抖被子等； 宜避免影響置管側肢體靜脈血回流的操作或情況，如測量血壓、靜脈穿刺、向置管側側臥等； 衣袖及衣袖口不宜過緊，以免影響靜脈血回流，引起肢體腫脹及穿脫衣服時將導管帶出； 應避免壓迫、牽拉PICC導管，宜使用彈力網套或繃帶或改良彈力襪固定，保護PICC導管體位部分； 當劇烈咳嗽、彎腰時，可將置管側手臂舉高，以免因胸腔壓力突然增高導致血液返流入導管，引起堵管；,活動：,,,PICC導管留置使用時間不能超過導管說明書推薦的使用時間（1年） 治療期間，非醫(yī)護人員不能調節(jié)PICC滴注速度，輸液管內液體不應滴空； 治療間歇期，應定期到醫(yī)院由專業(yè)護士進行導管維護，至少每周一次； 妥善保
18、管PICC維護手冊及PICC健康宣教單，每次維護時，應攜帶維護手冊，以便護士進行評估和維護記錄用； 治療間歇期首次使用PICC導管時，應照胸片，進行導管前端定位； 應在導管留置有效期之前，由擁有PICC置管與維護資質的專業(yè)護士拔管，拔管后穿刺點應用10cm12cm無菌透明貼膜密封至少24小時； 出現(xiàn)異常情況應隨時回我科就診。,維護：,維 護,5.即使正常維護，也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥包括： 導管內回血； 穿刺點滲液、滲血或出血、血腫等； 導管脫出、異味、打折、堵塞等； PICC導管行程范圍內局部皮膚組織紅、腫或起泡、發(fā)熱或燒灼感、疼痛，穿刺點有分泌物，如膿液、全身畏寒、發(fā)熱等感染不適癥狀； 肢體或頸部疼痛、酸脹麻木等；突發(fā)呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等，分別提示有可能血栓形成、肺栓塞； 如果出現(xiàn)導管折斷，接頭與導管分離，要迅速拽住導管殘端，勿使導管回縮入體內，將導管向上反折并固定，立即聯(lián)系專業(yè)醫(yī)護人員處理；若導管已縮至體內，應立即用手或止血帶在置管側上肢腋部扎緊，并保持該上肢不動，防止導管繼續(xù)向體內游走；同時立即聯(lián)系置管護士或科室護士長，指導處理。,
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