血液透析+血液灌流

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1、血液透析+灌流血液透析患者健康教育水鈉潴留（容量依賴性）腎素-血管緊張素亢進(jìn)交感神經(jīng)興奮加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降v達(dá)到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長不超過3%，最多不超過5%v規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等v監(jiān)測血壓干體重判定v患者無浮腫v無體腔積液v血壓正常（有高血壓病者除外）vX線胸片心胸比例小于50%、無肺淤血表現(xiàn)v患者無容量負(fù)荷過多的其它臨床表現(xiàn)大量研究證實(shí)，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高DIALYSIS&TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10

2、 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February,2003 Vol.17 No.2B（189-190）血液透析20-60腹膜透析18-56營養(yǎng)不良營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低*尿毒癥食欲減退*透析過程*酸中毒*并發(fā)癥*胃腸道不適*抑郁狀態(tài)*腦病*社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因高分解代謝*相關(guān)疾病*炎癥狀態(tài)*透析過程本身*酸中毒*內(nèi)分泌失調(diào)透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失*氨基酸*肽*蛋白質(zhì)*葡萄糖NKF K/DOQI 2000 尿毒癥：各種體內(nèi)因素體外因素營養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合綜合癥”（MICS）生活質(zhì)量低惡液質(zhì)動(dòng)脈硬化-CVD死亡率高蛋白-熱量營養(yǎng)不良微炎癥狀態(tài)逆流行病學(xué)表

3、現(xiàn)（RED）晚期CKD：“逆流行病學(xué)”的特殊表現(xiàn)v低BMIv低膽固醇血癥v低血清肌酐（透析前）v低血清鐵(高鐵蛋白)v低蛋白攝入v低能量攝入生活質(zhì)量低并發(fā)癥多死亡率高晚期CKD：“逆流行病學(xué)”的特殊表現(xiàn)v低血壓（透析前）v低血清PTH，低Ca，低Piv低HCY血癥（總血漿水平）v低AGE生活質(zhì)量低并發(fā)癥多死亡率高營養(yǎng)不良心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸的缺乏NO合成減少感染低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原血液粘滯性動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)“營養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化，MIA”綜合征營養(yǎng)不良是透析患者重要危險(xiǎn)因素AM.J.Kidney Dis.,15,458-48

4、2透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，死亡率提高1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時(shí)，相對死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至5倍。主觀綜合性評價(jià) （SGA）1、病史體重變化：近6個(gè)月，近2周飲食變化：有無飲食限制，持續(xù)時(shí)間，進(jìn)食種類 消化道癥狀：厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，持續(xù)時(shí)間2、體格檢查 皮下脂肪丟失肌肉萎縮）其他指標(biāo)：血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平（PNA）蛋白分解率（PCR）去脂肪去水腫體重 蛋白質(zhì)和能量的供給糾正代謝紊亂糾正酸中毒胃腸道外營養(yǎng)應(yīng)用重組人類促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用重組人類生長激素應(yīng)用酮酸

5、蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kgd;穩(wěn)定維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgdl其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白 能量的攝入l每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動(dòng)量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者，可較少至3035kcal/kgd 其他元素?cái)z入l供給各種維生素、葉酸及鐵2002 K/DOQI飲食蛋白攝入:不限飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d 60歲 30-35kcal/kg.bw/d 60歲酮酸劑量:1片/5-8kg.bw/dAmerican Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(200

6、5)補(bǔ)充從透析液丟失的必需氨基酸升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸在營養(yǎng)不良患者中,提升總體營養(yǎng)狀態(tài) (白蛋白、SGA、體重等)糾正磷代謝異常及酸堿失衡保護(hù)殘腎功能American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)腎性骨病分類及定義高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨病：包括骨軟化和非動(dòng)力性骨病混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨 軟化改變2-M淀粉樣變非動(dòng)力性骨病正常輕度纖維性骨炎混合性高轉(zhuǎn)換低轉(zhuǎn)換鈣、羅鈣全鋁Fig 1.腎性骨病的骨骼異常甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨病流行病學(xué)透析方式 纖維性骨炎 非動(dòng)力性骨病 混合性骨病 骨軟化

7、 輕度病變 (%)(%)(%)(%)(%)血 透 36 34 13 2 15 腹 透 9 61 3 6 19纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制慢性腎衰 1,25(OH)2D3 低鈣血癥 增加PTH mRNA穩(wěn)定PTH 繼發(fā)性甲旁亢Fig 3.低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制高磷血癥骨骼對PTH抵抗低鈣血癥1,25(OH)2D3腸鈣吸收甲旁腺細(xì)胞生長甲旁腺對VD3抵抗甲狀旁腺素分泌Fig 4.磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制1,25(OH)2D3直接作用抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用甲旁腺D受體抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用鈣受體表達(dá)調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn)間接作用腸吸收鈣骨骼對PTH作用抵抗甲狀旁腺功能異常低鈣

8、血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)Fig 5.1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制0200400600800100012001400160012345678PTH，pg/ml 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Fig 6.調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)維生素D受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制骨軟化 1,25(OH)2D3缺乏 鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病 機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲狀旁腺切除 過多使用1,25(OH)2D3治

9、療 氟和鐵中毒等臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化實(shí)驗(yàn)室檢查1.鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高2.骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力 骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高3.骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性 磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血漿1,25(OH)2D3水平降低放射學(xué)檢查纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病骨活檢纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增 加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。骨軟化：類骨質(zhì)縫增

10、寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。鋁相關(guān)性骨病：鋁染色超過骨小梁表面積15%，骨 形成率220m2/mm2.d非動(dòng)力性骨?。侯惞琴|(zhì)正常或降低，骨形成率降低。混合性骨?。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。纖維性骨炎的治療內(nèi)科治療 減少磷的潴留 糾正低鈣血癥 使用鈣三醇(羅鈣全)治療 幾種新的治療藥物超聲介入治療手術(shù)治療規(guī)范化治療的建議減少磷的潴留1.限制飲食磷的攝入2.使用磷結(jié)合劑3.加強(qiáng)磷的清除磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑 元素鈣 凈磷吸收率 凈鈣吸收率安慰劑 2639 4217醋酸鈣 1000mg 8917 19017碳酸鈣 1000mg 15114 25127碳酸鋁 450mg(鋁)611

11、7使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢 iPTH(pg/ml)正常值上限的倍數(shù) 治療選擇極輕度 1200 10倍 藥物治療往 往無效1,25(OH)2D3使用的方法1.常規(guī)口服療法：0.250.5 g/d2.口服沖擊療法：2 4 g/次，2/w3.靜脈注射療法：輕中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事項(xiàng)1.高鈣血癥 低鈣透析液 (2.53.0 mEg/L)2.高磷血癥 使用磷結(jié)合劑治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法 藥名 化學(xué)性質(zhì) 作用與用途RenalGel 陽離子多聚體 通過離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒，含鈣磷結(jié)合

12、劑引起的高血鈣和便秘等Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不 引起高鈣和高磷血癥NPS R-568 鈣受體的激動(dòng)劑 間歇性抑制PTH釋放，刺激降鈣素釋放，可避免非動(dòng)力性骨病的發(fā)生二磷酸鹽 抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-和NO等超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢 Giangrande等1985年報(bào)道在B超引導(dǎo)下，注射無水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿意。Fukagawa等完善了這項(xiàng)技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則(J.Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103)選擇性經(jīng)皮注射無水酒精療法指征1.血清鈣濃度正

13、常，但血清PTH400pg/ml2.血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3.超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺4.對藥物治療抵抗5.病人接受6.排除鋁中毒性骨病甲狀旁腺手術(shù)切除的指征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項(xiàng)者1.持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢2.Ca2+P3-70，伴軟組織鈣化3.進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形4.肢端缺血壞死5.甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對藥物治療反應(yīng)差甲狀旁腺手術(shù)切除方式甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切+前臂種植甲狀旁腺全切，前臂不種植非動(dòng)力性骨病的治療避免過早或過多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來源的鋁輕度

14、腎衰(Ccr 8050ml/min)腎性骨病的治療1.限制磷的攝入：600900mg/日2.給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣 0.51.0g/餐3.監(jiān)測血PTH腎性骨病的序貫治療中度腎衰(Ccr 5025ml/min)腎性骨病的治療1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測血PTH4.糾正酸中毒5.羅鈣全0.25g/d，口服腎性骨病的序貫治療1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測鈣、磷、PTH4.糾正酸中毒、碳酸氫鈉5.羅鈣全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w6.溉醇0.53.0g，每次血透后靜注7.低鈣透析液1.251.5mmol/L8.選擇高通量，生物相容性好的透析器9.甲狀旁腺切除術(shù)10

15、.骨活檢重度腎衰(Ccr 25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療腎性骨病的序貫治療“組合型人工腎”概念的提出 2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了 組合型人工(HD+HP)組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分HA樹脂吸附示意圖HA樹脂吸附原理：分子篩 模擬示意圖1、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)-相對

16、特異性吸附 2、通過篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì) 3、掠過 樹脂：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分 尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素低流量透析 彌散 高 無 低至無高流量透析 彌散 中到高 低 低血液濾過 對流 中到高 低 低血液透析濾過 彌散對流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高透析灌流 彌散吸附 高 高 高生物人工腎 彌散對流代謝 高 待研究 高 1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微的腎友 2、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友預(yù)防及維持治療（每月1-2次）組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程-1累積到一定的高度時(shí)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！冰凍三尺非一日之寒長期透析并發(fā)癥是一個(gè)“積累”過程透析年數(shù)較長,并發(fā)癥(如皮膚瘙癢、腎性骨病、周圍神經(jīng)病變等)明顯的腎友常規(guī)治療（每月2-4次）組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程-2對體內(nèi)蓄積毒素的清除第一次治療第二次治療第三次治療第四次治療正常水平治療是一個(gè)“從量變到質(zhì)變”的過程癥狀改善濃度2022-9-22 保持樂觀情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心!心情要舒暢 治療要服從 飲食要節(jié)制 生活要規(guī)律 勞逸要結(jié)合 家庭要溫馨