《小兒麻醉》課件

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1、小兒麻醉,姬梅 上海市瑞金醫(yī)院 麻醉科,小兒麻醉的安全性,統(tǒng)計資料顯示12歲以下小兒麻醉期間心搏驟停發(fā)生率比成人高3倍，而1歲以下嬰兒麻醉期間心跳停止發(fā)生率又高于年長兒。 法國調(diào)查1978-1982年440所醫(yī)院40240次小兒麻醉中 ，心搏驟停20例，發(fā)生率4.9:10000, 1歲以下嬰兒43:10000,年長兒2:10000,小兒麻醉的安全性,嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)生于急診,飽胃和ASA分級高的病兒,嬰兒并發(fā)癥大多在麻醉維持期.兒童則發(fā)生在麻醉全過程. 并發(fā)癥中以喉痙孿,支氣管痙孿,氣管插管困難,呼吸機失靈,藥物逾量,輸液不足或過量,以及誤吸為多見. 上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院1958-1989年

2、施行小兒麻醉74468例,循環(huán)驟停各年代發(fā)生率60年代6:10000.70年代8.3:10000,80年代3:10000.,小兒麻醉器械,麻醉機:小兒和成人麻醉機不存在特殊的差別.要求提供精確流量的氧和笑氣和空氣,精確濃度的麻醉氣體.為避免缺氧,大多數(shù)現(xiàn)代麻醉機都有O2-N2O聯(lián)動裝置,保證氧濃度至少達(dá)25%(沒有將其它氣體計算在內(nèi),如空氣).為避免高氧血癥提供空氣.新生兒吸入高濃度氧,會引起視網(wǎng)膜病變.,小兒麻醉器械,呼吸機: 小兒控制呼吸常使用容量限制呼吸機,在小兒用成人呼吸機要注意二個問題: 1)設(shè)置達(dá)到:潮氣量50ml,吸氣流量1L/min,小兒麻醉器械,2

3、)成人裝置的壓縮容量相對較大,如壓縮容量為4.5ml/cmH2O(10cmH2O),在成人設(shè)定潮氣量600ml,峰壓為20 cmH2O,壓縮容量丟失90ml,病人實際得到510ml,與機器釋出的600ml無顯著差別;在5kg的小兒,潮氣量7ml/kg(35ml),峰壓為20 cmH2O,壓縮容量丟失90ml,呼吸機設(shè)置必須達(dá)到125ml.,小兒麻醉器械,呼吸回路:足月新生兒的潮氣量僅7ml/kg,在麻醉時可能進一步減少為4ml/kg,因此理想的小兒呼吸回路,器械死腔應(yīng)小,無論是無活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路內(nèi)部的氣體容積要小,應(yīng)盡可能減少co2重復(fù)吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲勞,其結(jié)

4、構(gòu)形成的揣流要小.在臨床中,年長兒和青少年大多數(shù)手術(shù)能使用標(biāo)準(zhǔn)的成人呼吸回路,然而在嬰幼兒,特別是10kg以下的嬰兒,應(yīng)選用為兒童設(shè)計的呼吸回路.,小兒麻醉器械,氣管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管(ID)=年齡(歲)/4+4.5 氣管導(dǎo)管經(jīng)口插入長度(cm)=年齡(歲)/2+12 氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插入長度(cm)=年齡(歲)/2+15 <6歲可選用不帶套囊的氣管導(dǎo)管，6歲以后的兒童隨年齡增長，喉頭最狹窄的部位上移至聲門處，且并不呈圓形，需用帶套囊導(dǎo)管。 吸痰管（F）氣管導(dǎo)管ID2,小兒麻醉器械,小兒氣管導(dǎo)管和吸痰管 年齡 氣管導(dǎo)管(ID) 導(dǎo)管長度(CM) 吸痰管(F) 早產(chǎn)兒 2.5-3 8

5、-9 6 0-6m 3.0-3.5 10-11 6 6-12m 3.5-4.0 12 8 1-2y 4.0 13 8 2-4y 4.5 14 8 4-6y 5.0 15 10 6-8y 5.5 16 10 8-10y 6.0-6.5 17 10-12 10-12y 7.0-7.5 18 12,小兒麻醉器械,喉罩 喉罩大小 相關(guān)體重 套囊容量 1# 5kg 2-5ml 1.5# 5-

6、10kg 5-7ml 2# 10-20kg 7-10ml 2.5# 20-30kg 12-14ml 3# 30kg 15-20ml,小兒部位麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 穿刺間隙選擇L4-5或L3-4 22G穿刺針適用于全部小兒 注射速度為0.2ml/s 藥量為0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg,小兒部位麻醉,臂叢神經(jīng)阻滯 年齡(歲） 藥量（ml） <1 3 13 69 46 911 79 1420 1012 2125 1315 2835,小兒部位麻醉,臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥常用： 1）利多卡因10mg/kg,濃度為0.75%-1

7、.5%,于藥液中加入腎上腺素。鎮(zhèn)痛藥效可超過2小時。 2）丁卡因2mg/kg,濃度為0.1%-0.2%,可維持藥效150min。 3）布比卡因3mg/kg,濃度0.25%-0.5%，起效時間較長。,小兒氣管內(nèi)麻醉,麻醉準(zhǔn)備 術(shù)前禁食：固體食物6小時，清淡液體2小時。 術(shù)前用藥：新生兒僅用阿托品0.1mg肌注，其它年齡組阿托品0.01-0.02mg/kg+安定0.2mg/kg肌注或咪唑安定0.5mg/kg口服。,小兒氣管內(nèi)麻醉,麻醉誘導(dǎo) 吸入誘導(dǎo)：足夠的麻醉深度應(yīng)能抑制喉反射和達(dá)到喉及咽部肌肉松弛的程度。選用氟烷和七氟醚能較快完成誘導(dǎo)，故可作為首選。缺點：麻醉誘導(dǎo)慢，易引起氣道阻塞，支氣管痙攣，

8、喉痙攣，呃逆，環(huán)境污染。 靜脈誘導(dǎo)：常用藥有異丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮，硫賁妥鈉等。缺點：返流，心血管抑制，呼吸抑制，組織胺釋放等。,小兒氣管內(nèi)麻醉,氣管插管 小兒喉部最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，當(dāng)氣管導(dǎo)管進入聲門遇有阻力，不能用力硬插，而應(yīng)改用細(xì)一號導(dǎo)管插入，以免損傷氣管，導(dǎo)致氣道狹窄。導(dǎo)管應(yīng)允許在正壓通氣時有輕度漏氣，否則壓力施加在聲門或環(huán)狀軟骨的組織可能引起拔管后水腫，這種情況大多在拔管后8小時左右發(fā)生喘鳴而需再行插管。如果不帶套囊的導(dǎo)管不能保證滿意的通氣，在小嬰兒也可選用低壓高順應(yīng)性套囊的氣管導(dǎo)管，公式為年齡/4+3.套囊充氣應(yīng)留有余地，長時間插管者應(yīng)定時放松。,小兒

9、麻醉期間的輸液和輸血,小兒術(shù)中輸液的實施 1）每小時正常維持量，第一個10公斤4ml/kg，第二個10公斤2ml/kg,第三個10公斤1ml/kg. 2）術(shù)前禁食禁水所失液量，每小時正常維持量禁食小時。第一小時補充1/2,第二，三小時各補充1/4. 3）手術(shù)創(chuàng)傷引起的轉(zhuǎn)移和丟失量：淺表手術(shù)失液量2ml/kg/h,中手術(shù)失液量4ml/kg/h，大手術(shù)失液量6ml/kg/h，腹腔大手術(shù)失液量可多達(dá)10ml/kg/h ，,小兒麻醉期間的輸液和輸血,術(shù)中輸血 新生兒血容量80ml/kg, 嬰兒血容量75ml/kg， 兒童血容量70ml/kg。 紅細(xì)胞壓積不低于2830是安全的,小兒麻醉期間的輸液和輸血

10、,Kollos提出最大允許失血量(MABL)概念指導(dǎo)輸血輸液。術(shù)前測定患兒紅細(xì)胞壓積(HCT)和估計血容量(EBV) MABL=EBV(患兒HCT30)/患兒HCT 如失血量1/3MABL，而1MABL ，必需輸血制品。,小兒麻醉期間的輸液和輸血,血球壓積是衡量是否輸血的一項指標(biāo)，在心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能正常的情況下，病人能耐受較低HCT(25%-30%) 三個月以內(nèi)嬰兒，其HCT低于35%即應(yīng)認(rèn)為貧血，而需要通過輸血保持35%以上.,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,近年研究發(fā)現(xiàn)小兒對疼痛可產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，代謝反應(yīng)。這些反應(yīng)可被完善的麻醉鎮(zhèn)痛減輕。因此小兒術(shù)后疼痛應(yīng)予處理。 小兒疼痛程度的評估 臨床常用的

11、疼痛評估法有：自我評估，行為評估和生理變化測試,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,小兒術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥 靜脈給藥：小兒大手術(shù)后，持續(xù)注入嗎啡1040g/kg/h,即能產(chǎn)生充分鎮(zhèn)痛作用。嬰幼兒由于半衰期長，首次注入速度應(yīng)小于10g/kg/h。 硬膜外給藥：有人提出小兒硬膜外間歇給嗎啡的有效安全劑量為：3-7歲1mg,7-10歲1.5mg,10-13歲2mg,稀釋至5ml,一次注入。臨床上根據(jù)需要，每6-8h注入嗎啡30-50 g/kg，很少發(fā)生呼吸抑制。,小兒麻醉并發(fā)癥及其防治,循環(huán)系統(tǒng) 1) 小兒麻醉期間出現(xiàn)心率減慢具有重要的臨床意義，除非有明確的誘發(fā)因素，首先應(yīng)以深麻醉及低氧血癥處理。 2)小兒靜脈注射琥珀膽堿后

12、可出現(xiàn)多種類型的心率失常，在嬰幼兒甚至可發(fā)生心搏停止。因此必須首先注射阿托品以防竇性心動過緩，琥珀膽堿應(yīng)稀釋成510mg/ml.,小兒麻醉并發(fā)癥及其防治,呼吸系統(tǒng) 喉梗阻的麻醉引起原因： 1）上呼吸道感染期間實施氣管內(nèi)麻醉 2）選用的氣管導(dǎo)管過粗 3）特殊的手術(shù)體位 4）手術(shù)操作 5）過敏,小兒麻醉并發(fā)癥及其防治,喉梗阻臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在拔管后2小時以內(nèi)，更多在拔管后即刻出現(xiàn)程度不等的吸氣性凹陷，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的“三凹”癥，血氧飽和度下降。直接喉鏡檢查可見喉部充血，水腫。,小兒麻醉并發(fā)癥及其防治,處理 1）鎮(zhèn)靜，吸氧 2）靜脈注射地塞米松25mg 3）局部噴霧： 麻黃堿30mg+地塞米松5mg

13、+0.9氯化鈉至20ml,小兒麻醉并發(fā)癥及其防治,喉痙攣 原因：多由于淺麻醉下喉頭局部刺激（機械性或分泌物）所致。 處理：一般可經(jīng)吸氧或加深麻醉得到緩解。對于嚴(yán)重喉痙攣用面罩加壓吸氧困難者，應(yīng)及時使用琥珀膽堿，重新氣管插管。,小兒麻醉并發(fā)癥及其防治,返流誤吸 原因1）飽胃情況下實施全身麻醉 2）對全麻誘導(dǎo)期發(fā)生胃脹氣作不恰當(dāng)處理。 3）硫噴妥鈉，阿托品等藥物致噴門括約肌松弛。 處理 1）禁食 2）誘導(dǎo)前盡量吸清胃內(nèi)容物,小兒麻醉并發(fā)癥及其防治,惡心嘔吐 小兒脊麻阻滯平面低于T10很少發(fā)生，一旦阻滯平面高于T6，很容易繼續(xù)上升至T4，惡心嘔吐發(fā)生可高達(dá)25。 在阻滯平面固定后，應(yīng)使患兒體位分階段逐漸轉(zhuǎn)為平臥位。,小兒麻醉并發(fā)癥及其防治,頭痛 小兒脊麻后極少發(fā)生頭痛，一旦發(fā)生程度較嚴(yán)重。 預(yù)防： 1）嚴(yán)格無菌操作，防止消毒液和滑石粉進入蛛網(wǎng)膜下腔。 2）術(shù)中適當(dāng)補液，避免血容量不足。 3）選用細(xì)針穿刺。,