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1、血液透析濾過(guò)療法 邵陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任 周六產(chǎn) 血液凈化相關(guān)概念 血液凈化 ：是一種溶液通過(guò) 半透膜 與另一種 溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換過(guò)程。 半透膜 ：這種膜的性質(zhì)只能使流經(jīng)它的一部 分物質(zhì)通過(guò)，即一定分子大小的物質(zhì)能通 過(guò)膜，而不是讓溶液內(nèi)所有的物質(zhì)也就是 溶質(zhì)任意通過(guò)，膜的孔徑越大，透過(guò)的物 質(zhì)種類越多。 血液凈化的原理 溶質(zhì)清除原理：彌散、對(duì)流、吸附 水的清除原理：滲透、超濾 溶質(zhì)清除 彌散 ：溶質(zhì)分子由濃度高的一側(cè)作跨膜運(yùn) 動(dòng)，溶質(zhì)的彌散運(yùn)動(dòng)的能源來(lái)自溶質(zhì)的分 子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng) 對(duì)流 ：通過(guò)壓力的作用將水分從膜一側(cè)擠 到另一側(cè)，小于膜孔的溶
2、質(zhì)也同事被擠出。 溶質(zhì)清除 吸附 ：指膜依靠范德華力，親水性及疏水 性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等將溶質(zhì)固定于膜上。 溶質(zhì)清除 水的清除 超濾 ：水在壓力差下做跨膜運(yùn)動(dòng)，超濾量與 膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。 水的清除 滲透 ：膜兩側(cè)滲透梯度使水油滲透壓低的 向滲透壓高的一側(cè)做跨膜運(yùn)動(dòng)，稱之為滲 透。在血液凈化中，滲透脫水作用甚輕。 血液凈化模式 血液透析 血液濾過(guò) 血液透析濾過(guò) 血液灌流 . . . 血液透析 血液透析 對(duì)尿素、肌酐等小分子毒素有較高的清除 率 迅速清除血鉀，糾正酸中毒 技術(shù)相對(duì)成輸，價(jià)格相
3、對(duì)便宜 容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 對(duì)中分子的清除效率差 血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥 血液透析濾過(guò) 血液透析濾過(guò)（ HDF）： 用高通量的透析膜在 血液透析（彌散）的基礎(chǔ)上，同時(shí)提高超濾率， 從血中超濾出大量含毒素的液體（對(duì)流），同時(shí) 輸入等量置換液的一種血液凈化療法。 目的： 是在清除小分子毒素的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)中分 子毒素的清除作用。 血液透析的溶質(zhì)清除主要依靠 彌散功能 ，對(duì) 流只占極少比例，而血液透析濾過(guò)由于超濾量大 幅提高，溶質(zhì)通過(guò) 對(duì)流 清除的比例明顯提高。 血液透析由于膜的孔徑較小，只能清除小分子 毒素， 而血液透析濾過(guò)由于采取高分子合成
4、膜， 孔徑較大，能有效清除中分子毒素。 血液透析與血液透析濾過(guò)的區(qū)別 血液透析濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn) 不同于血液透析的另一種血液凈化方法，它模 擬正常人腎臟的腎小球?yàn)V過(guò)原理， 以對(duì)流的方式 濾過(guò)清除血液中的水分和尿毒癥毒素 。血液透析 則依賴透析膜兩側(cè)的物質(zhì)的濃度差和滲透壓差所 產(chǎn)生的擴(kuò)散作用來(lái)進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換。 血液透析濾過(guò)是一種比血液透析更接近 正常腎小球?yàn)V過(guò)功能的腎臟替代療法。 血液透析濾過(guò)的技術(shù)要點(diǎn) 血液透析濾過(guò)體外循環(huán)的建立和透析部分 的操作與血液透析相同，連接置換液時(shí)注 意無(wú)菌操作 血液透析濾過(guò)根據(jù)置換液輸入方式不同分 為前稀釋法和后稀釋法 置換液在
5、透析濾過(guò)器動(dòng)脈口之前輸入為前 稀釋 在透析濾過(guò)器靜脈口之后輸入為后稀釋 血液透析濾過(guò) 前稀釋法 優(yōu)點(diǎn)： 液體流變學(xué)和壓力參數(shù)更為安全 中空纖維內(nèi)血液被稀釋，流量增加，剪 切力降低，有助于保持濾過(guò)膜的通透性 缺點(diǎn)： 對(duì)流和彌散清除率下降 優(yōu)點(diǎn)： 后稀釋對(duì)于中分子物質(zhì)的清除高 缺點(diǎn)： 在超濾較高時(shí)導(dǎo)致濾過(guò)膜通透性下降從 而使超濾率下降 后稀釋法 治療時(shí)間 一般治療時(shí)間與常規(guī)血液透析治療時(shí)間相 同，為 4-5小時(shí) 患者凈超濾量為總超濾量減去置換液量 置換液量 前稀釋置換液量為 30-50L 后稀釋置換液量為 15-2
6、5L左右 （需根據(jù)血流量和跨膜壓進(jìn)行調(diào)整） 流速 血流速度：大于 250ml/min 透析液流速： 500-800ml/min 抗凝 調(diào)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮如下因素：后稀釋法的肝素 用量要比前稀釋法用量大 普通肝素：一般首劑量 0.3-0.5mg/kg，追 加劑量 5-10mg/h 低分子肝素：一般選擇 60-80IU/kg，推薦 在治療前 20-30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑 量 血液透析濾過(guò)的適應(yīng)癥 適 用于所有維持性血液透析患者 血液透析高危患者：老年，心血管系統(tǒng)欠 穩(wěn)定，心肌病變，糖尿病等 常規(guī)維持性透析不能控制的體液過(guò)多，高 血壓，心力衰竭，漿膜腔積液和尿
7、毒癥腦 病等 常規(guī)透析易發(fā)生低血壓和失衡綜合征的患 者 已出現(xiàn)血液透析慢性并發(fā)癥的患者 相對(duì)禁忌癥 嚴(yán)重血容量不足及休克 嚴(yán)重心臟病變 嚴(yán)重出血 惡性腫瘤晚期 精神異常，不能合作者 并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 反超慮 :低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾 系數(shù)的透析器時(shí)，在透析器的出口，血液 側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)，從而出現(xiàn)反 超慮，嚴(yán)重可致肺水腫，臨床不常見(jiàn)。 預(yù)防：調(diào)整適當(dāng)跨膜壓及血流量大于 250ml/min 并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 蛋白丟失：高通量透析膜的應(yīng)用，使得白 蛋白容易丟失，尤其是后稀釋置換法。 缺失綜合征：高通量血液透析能增加可溶 性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽 的丟失。因此，在進(jìn)行血液透析濾過(guò)時(shí)， 因及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 血液透析濾過(guò)由于輸入大量置換液，如無(wú)菌操作 不當(dāng)，或換液質(zhì)量有問(wèn)題，極易發(fā)生寒戰(zhàn)發(fā)熱 少數(shù)患者在首次行血液透析濾過(guò)時(shí)，出現(xiàn)頭昏、 胸悶及全身不適等非特異癥狀，偶有心動(dòng)過(guò)速， 可能是由于血液透析濾過(guò)同時(shí)清除體內(nèi)某些有用 物質(zhì)有關(guān)，暫時(shí)減少血流量，減少置換量可減輕 癥狀，大多數(shù)患者經(jīng)數(shù)次血液透析濾過(guò)治療后會(huì) 適應(yīng)。 謝 謝！
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