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1、腦卒中的康復(fù) n腦卒中（stroke）n又稱腦血管意外（cerebral vascular accident）n定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)或死亡。n腦卒中是老年人的常見(jiàn)病，多發(fā)病。 腦卒中的分類n腦梗死： 腦血栓形成n 腦栓塞n 腔隙性腦梗塞n 不包括TIAn腦出血n蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中的評(píng)定n急性期：n昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定n 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma n scale, GCS）n GCS用以確定病人有無(wú)昏迷及昏迷n 嚴(yán)重程度 n 2腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)n 我國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議推薦應(yīng)
2、用n腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MESSS）來(lái)評(píng)定腦卒中損傷的程度。n MESSS的基礎(chǔ)是斯堪的那維亞評(píng)分量表（SSS），SSS和美國(guó)國(guó)立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性資料。 n n該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單實(shí)用，是腦血管意外最基本的功能評(píng)定之一。n它的最高分是45分n最低分是0分n輕型是015分n中型是1630分n重型是3145分。 腦卒中的功能評(píng)定n 1.運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 肌力的評(píng)價(jià)- 運(yùn)動(dòng)模式為 標(biāo)準(zhǔn) - 符合偏癱恢復(fù)過(guò)程， 客觀地反映偏癱程度，對(duì)康復(fù)治療起指導(dǎo)作用 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的方法n Brunnstromn Bobathn上田敏評(píng)價(jià)法n Fug-Meyern運(yùn)動(dòng)
3、評(píng)定量表（Motor assessment scale,MAS) n三 康復(fù)治療n腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括n物理治療（各種促進(jìn)技術(shù)）n作業(yè)治療n語(yǔ)言治療n心理治療n矯形支具n理療 n傳統(tǒng)康復(fù)治療 急性期n 1康復(fù)目標(biāo)n腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為24周，待病情穩(wěn)定4872小時(shí)后康復(fù)治療即可與臨床診治同時(shí)進(jìn)行。n康復(fù)目的是預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時(shí)為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。 康復(fù)措施n n床上正確體位的擺放n偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣
4、體位 n患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣 n健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻； n仰臥位n因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時(shí)，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸
5、展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過(guò)陽(yáng)性支撐反射加重足下垂 n應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。 被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)n對(duì)昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒?dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動(dòng)，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。 床上活動(dòng)n 早期床上活動(dòng)是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一。要使患者盡快從被動(dòng)
6、活動(dòng)開(kāi)始，通過(guò)自助的活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練程序上來(lái)。急性期主動(dòng)型訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行的n 目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換 n上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：n n橋式運(yùn)動(dòng)：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。 恢復(fù)期(13月、36月、6月2年)n康復(fù)目標(biāo)：(遠(yuǎn)期目標(biāo))n包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；n增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)；n提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；n適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)。 康復(fù)措施n神經(jīng)發(fā)育促通技術(shù)（neurodevelopment treatment,NDT）簡(jiǎn)稱促進(jìn)技術(shù)n
7、Bobath技術(shù)n Brunnstrom 技術(shù)n Rood技術(shù)n神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（ proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）等的促進(jìn)技術(shù)已被廣泛地應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)治療。 n Bobath技術(shù)n是被最廣泛接受的治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患的有效方法之一。n該技術(shù)靈活應(yīng)用運(yùn)動(dòng)發(fā)育控制理論，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)并掌握基本的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)模式，再逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ钪袕?fù)雜的功能性技巧性動(dòng)作。 n Brunnstrom運(yùn)動(dòng)療法充分利用一切方法引出肢體的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，并利用各種運(yùn)動(dòng)模式，如共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)，再?gòu)漠惓ＤＪ街幸龑?dǎo)、分離出正常的運(yùn)動(dòng)成分。在恢復(fù)的過(guò)
8、程中逐漸向正常、復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)模式發(fā)展，從而達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合 n Rood技術(shù)n利用多種感覺(jué)刺激運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震動(dòng)等較強(qiáng)的刺激來(lái)誘發(fā)遲緩性癱瘓的肌肉運(yùn)動(dòng)，或者輕刷擦，緩慢牽拉等較輕的刺激來(lái)抑制痙攣性癱瘓肌肉的異常運(yùn)動(dòng)。n該技術(shù)常選用一些特殊感覺(jué)刺激，如音樂(lè)、光線、色彩來(lái)促進(jìn)或抑制肌肉。 n神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF)技術(shù)n以正常的運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)發(fā)展為基本技術(shù)，其特征是肢體和軀干的螺旋形和對(duì)角線運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動(dòng)而不是單一肌肉活動(dòng)。治療中強(qiáng)調(diào)發(fā)揮病人的能力和挖掘體內(nèi)的潛能。n Carr-Shepheerd的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（motor relearning pr
9、ogram）n強(qiáng)調(diào)特定的功能訓(xùn)練方案 n坐位平衡訓(xùn)練：n應(yīng)盡早進(jìn)行坐起訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無(wú)支撐坐在椅子上達(dá)到一級(jí)坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動(dòng)活動(dòng)的“自動(dòng)態(tài)”的二級(jí)平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動(dòng)態(tài)”的三級(jí)平衡 n站立的平衡訓(xùn)練：n先站起立床：n然后逐步進(jìn)入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，再實(shí)施站立平衡訓(xùn)練，最后達(dá)到站立位的三級(jí)平衡 n步行訓(xùn)練：n恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正劃圈步態(tài)。n對(duì)患者要實(shí)施針對(duì)性的訓(xùn)練，如站立相時(shí)，患
10、腿負(fù)重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過(guò)程中，患腿缺乏平衡反應(yīng)的能力，應(yīng)重點(diǎn)訓(xùn)練患腿的負(fù)重能力，如擺動(dòng)相時(shí)，患腿不能很好的屈曲，應(yīng)練習(xí)幅度較小的屈伸交替進(jìn)行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，在擺動(dòng)相時(shí)患膝能完成屈曲而向前邁步。 恢復(fù)期康復(fù)治療n步行訓(xùn)練：爭(zhēng)取生活自理重要環(huán)節(jié) 步行前準(zhǔn)備-扶持立位患腿前后擺動(dòng)，踏步屈膝，伸髖練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移 扶持步行或平行杠內(nèi)步行 改善步態(tài)訓(xùn)練，重點(diǎn)糾正劃圈步態(tài) 上下臺(tái)階訓(xùn)練，開(kāi)始“健腿先上，病腿先下”-任其自然 恢復(fù)期康復(fù)治療n作業(yè)治療 n ADL動(dòng)作訓(xùn)練-進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、洗澡、書(shū)寫(xiě) 、工藝治療-編織、刺繡、繪畫(huà)、陶瓷、橡皮泥塑，訓(xùn)練兩手協(xié)同操作；打字、大結(jié)、壘積木、擰螺絲、拾小物品、彈琴，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作能力 生活自理輔助器具應(yīng)用-長(zhǎng)柄 家務(wù)勞動(dòng)、戶外活動(dòng)
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