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1、1 2 l定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折l特點：1，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率1020（剪力較大），壞死率2040（血供不良）老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。 3110140，平均127 。140 髖外翻110 髖內(nèi)翻 Anatomy股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角 4 l股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度l正常為1215Anatomy 5 小凹動脈股骨干滋養(yǎng)動脈升支關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源， 2/3 4/5 Anatomy股骨頭的血供 6 股
2、骨頭的血供Anatomy股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。 7l頭下型l經(jīng)頸型l基底型 骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大 8l骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度l角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。 骨折類型及移位 9l外展型： Pauwels角 30穩(wěn)定l中間型： 30 Pauwels角50不穩(wěn)定 骨折類型及移位 10 按移位程度：l型：不完全骨折 l型：完全骨折，無移位l型：完全骨折，部分移位l型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位 11 病史：外傷史 體征： 1.畸形：外旋
3、畸形45 60。 2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。 3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移 12Bryant三角底邊縮短 （平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上 （側(cè)臥位） 13 l X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位l螺旋CT三維重建l MRI：隱匿性骨折 14 老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負痛行走。X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折Femoral Neck Fracture 15 股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度4560 90 局部腫脹常無明顯腫脹 腫脹明顯瘀斑少見瘀斑 常見瘀斑 16 l治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人
4、年齡 17l牽引或防旋鞋：臥床812周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。 18 l骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。l保守治療期間注意患者的護理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴重并發(fā)癥。 19 l內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者l人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者 20 l電視X光機（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實
5、骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。 211 屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋 22 滑動式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃釘破壞血運 無菌壞死無加壓作用 骨不連 23 l加壓式內(nèi)固定 固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。 24 25 26 27 v固定骨折同時植骨： 游離植骨 帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。 28 l 老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。l人工全髖關(guān)節(jié)置換l人工股
6、骨頭置換 29 人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)） 30 31 l 1. 早期：炎性反應(yīng)期（01周）l目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期活動度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。l功能練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，且骨骼斷端的連接尚較為脆弱。故以靜力練習(xí)（關(guān)節(jié)不活動，保持某一姿勢直至肌肉疲勞）為主。逐漸增加小負荷的耐力練習(xí)，即選用輕負荷（完成30次動作即感疲勞的負荷量），30次/組，組間休息30秒，2-4組連續(xù)練習(xí)，至疲勞為止。l髖關(guān)節(jié)外展中立位放置患肢：避免髖內(nèi)收動作（交叉腿等）！平臥時雙腿之間墊枕頭，使雙腿不能并攏。不得向患側(cè)翻身！向健側(cè)翻身時應(yīng)保護患腿，使其在整個運
7、動過程中保持髖稍外展位！側(cè)臥后雙腿之間墊高枕頭，使患腿保持髖稍外展位！l不得過多行走！行走中扶雙拐，患腿絕對不得受力負重！更不應(yīng)以行走作為練習(xí)方法！l術(shù)后患肢擺放于伸直位，可用枕頭墊于腿下，以抬高患肢預(yù)防腫脹。l（1）麻醉消退后開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)，如可能，即開始踝泵練習(xí)：通過小腿肌肉收縮與舒張的擠壓作用促進血液及淋巴的回流。5分組，1組小時。此練習(xí)對于預(yù)防腫脹及深靜脈血栓，促進患肢血液循環(huán)具有重要意義，應(yīng)認真練習(xí)。 l（2）股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習(xí)：大于300次/日。應(yīng)在不增加疼痛的前提下盡可能多做。l（3）術(shù)后3天：開始CPM練習(xí)l CPM，2次/日，30分鐘/次，練習(xí)后即刻冰敷30
8、分鐘（角度在無或微痛情況下逐漸增大）由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)完成。整個運動過程中保持髖關(guān)節(jié)外展中立位！l活動度等關(guān)節(jié)有活動的練習(xí)后即刻冰敷20分左右，如平時（站立、行走后）有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯發(fā)熱、發(fā)脹的感覺，可再冰敷3-5次/日。 32 l 2. 初期：（24周）l目的：加強活動度及肌力練習(xí)。髖關(guān)節(jié)屈曲角度未達到90前，絕對禁止正常姿勢坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！l（1）開始直抬腿肌力練習(xí)：l 1020次/組，12組/日。l（2）開始主動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)（在無或微痛及骨折穩(wěn)定的前提下）：l主動髖屈伸練習(xí)：坐位，足不離開床面。緩慢、用力，最大限度屈膝屈髖，保持10秒后緩慢伸直。1020次/組，12組/日。見附錄
9、1圖13。l（3）加大CPM練習(xí)角度：l如骨折愈合良好，力求在4周左右膝關(guān)節(jié)屈曲達120，髖關(guān)節(jié)屈曲角度接近90。l（4）開始下地扶拐行走：如無痛，患腿可部分負重（小于1/4體重），注意保護！不得摔倒！ 33 l 3. 中期：（5周3個月）l目的：強化關(guān)節(jié)活動度。強化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。逐步嘗試患腿負重改善步態(tài)。通過X光檢查確定是否可以開始負重！l（1）負重及平衡練習(xí)：（必須在骨折愈合程度允許的前提下）l負重及平衡：隨骨折愈合的牢固程度，負重由：1/4體重1/3體重1/2體重2/3體重4/5體重100%體重逐漸過渡。可在平板健康稱上讓患腿負重，以明確部分體重負重的感覺。逐漸至可達到患側(cè)單腿完
10、全負重站立。5分/次，2次/日。l（2）繼續(xù)加強關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：（必須在骨折愈合程度允許的前提下）l坐位抱腿：開始前測量腳跟與臀部間距離，逐漸使距離縮短至與健側(cè)腿角度相同。在髖關(guān)節(jié)感到疼痛處保持5-10分/次，1-2次/日。l（3）有條件可以開始固定自行車練習(xí)，輕負荷至大負荷，并逐漸減低座位的高度。20-30分/次，2次/日。l（4）開始腿部肌力練習(xí) l后抬腿練習(xí)：30次/組，4-6組連續(xù)，組間休息30秒，2-3次練習(xí)日。l俯臥位抗阻屈膝：10次/組，10-15秒保持次，每次間隔5秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，組間休息30秒。l抗阻伸膝練習(xí)：以沙袋或皮筋為負荷在髖關(guān)節(jié)無痛的活動范圍內(nèi)進行。10次/組，
11、10-15秒保持次，每次間隔5秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，組間休息30秒。l（5）提踵練習(xí)：2分/次，休息5秒，3-5次/組，2-3組/日。 34 l 4. 后期：（4個月6個月）l目的：強化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。全面恢復(fù)日常生活各項活動。如骨折完全愈合，并具備足夠牢固程度，即可開始以下練習(xí)。l（1）靜蹲練習(xí)：l隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。l（2）跨步練習(xí)：l包括前后、側(cè)向跨步練習(xí)，20次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，2-4次練習(xí)/日。l（3）患側(cè)單腿蹲起練習(xí)：l要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。 35 l隨著人民生活水平的提高，人均壽命的延長，我國正逐漸進入老齡化社會，股骨頸骨折的發(fā)病率會逐漸增加，如何更好的對其進行治療，最大限度避免股骨頭缺血壞死，促進患者的功能恢復(fù)是擺在每一個骨科醫(yī)生面前的嚴峻的挑戰(zhàn)。 36Thanks
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