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1、肝 臟 生 理 學(xué) 與 病 理 生 理 學(xué) 一、肝臟的解剖肝臟是人體內(nèi)最大的腺體,其重量在成人為體重的2%,在小兒為體重的5%。 (一)肝臟的葉和段傳統(tǒng)分葉：左葉和右葉;根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：左葉、右葉、方葉和尾葉,根據(jù)生理解剖特點(diǎn)：分為8個(gè)具有獨(dú)立功能的肝段。 (二)肝臟的血流供應(yīng)肝臟的血流量占心輸出量的25%;100g肝組織的平均血流量約為100130ml/min; 肝動(dòng)脈發(fā)源于腹腔動(dòng)脈, 血流量占2530%,承擔(dān)4550%的供氧量;門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，血流量占7075%,承擔(dān)5055%的供氧量。 門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：血流量大;含氧量低;含豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側(cè)枝循環(huán)。 內(nèi)源
2、性調(diào)節(jié): 肝臟通過(guò)不斷清除許多內(nèi)源性物質(zhì)和藥物,保持肝的血流和氧供不變。外源性調(diào)節(jié)： 通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,保證肝臟的血流和氧供。二、肝血流量的調(diào)節(jié) 1.內(nèi)源性調(diào)節(jié)肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng) 門靜脈血流量 肝動(dòng)脈血流量 , 門靜脈血流量 肝動(dòng)脈血流量 。 肝血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)門靜脈血的pH、PO2 肝動(dòng)脈血流量 ，餐后血滲透壓 肝動(dòng)脈和門靜脈血流量 。 2.外源性調(diào)節(jié)當(dāng)發(fā)生全身低血壓時(shí),交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,外周血管收縮,血液再分布,保證重要器官的血流灌注。交感神經(jīng)興奮,作用于門靜脈和肝動(dòng)脈的 受體,門靜脈和肝動(dòng)脈收縮,肝血流量降低。 3.肝血流量的激素調(diào)節(jié) 內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,
3、包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素 和垂體后葉素。 腎上腺素和去甲腎上腺素： 導(dǎo)致肝動(dòng)脈收縮,緊接著舒張,對(duì)門靜脈僅產(chǎn)生收縮作用。多巴胺： 對(duì)肝動(dòng)脈的調(diào)節(jié)作用極弱。胰高血糖素： 產(chǎn)生漸進(jìn)的,長(zhǎng)時(shí)間的肝動(dòng)脈舒張,拮抗生理刺激導(dǎo)致的肝動(dòng)脈收縮。 血管緊張素 ： 明顯收縮肝動(dòng)脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素： 強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。 三、肝臟的主要生理功能1.血液貯存： 肝臟含血量為總血量的1015%,可對(duì)人體的循環(huán)血量進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.調(diào)節(jié)凝血功能： 合成凝血因子; 促進(jìn)Vitk的吸收; 產(chǎn)生促血小板生成因子; 控制纖溶。 3.內(nèi)
4、分泌器官合成胰島素樣的生長(zhǎng)因子- ( IGF- );合成促血小板生成素（TPO）;合成血管緊張素原;轉(zhuǎn)化或代謝激素。 4.紅細(xì)胞破壞和膽紅素的排泄5.調(diào)節(jié)中間代謝： 肝臟為人體最重要的代謝器官,產(chǎn)能滿足機(jī)體的需要，其本身的能耗和氧耗占機(jī)體總量的20%。 碳水化合物代謝; 脂肪代謝; 氨基酸代謝。 6.重要蛋白質(zhì)的合成： 凝血蛋白; 各種激素; 白蛋白; 急性相蛋白。 四、肝功能的評(píng)估(一)肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,以前稱SGOT)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT,以前稱SGPT); 小量增加(3倍)：脂肪肝或慢性肝炎, 大量增加(320倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(20
5、倍)：嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死。 乳酸脫氫酶(LDH)：活性明顯增加表明可能有肝細(xì)胞壞死,但特異性差。堿性磷酸酶(AKP)：為估計(jì)膽道系統(tǒng)完整性的一個(gè)敏感指標(biāo),同樣特異性差。 血清膽紅素測(cè)定： 1.血清總膽紅素, 2.非結(jié)合型(間接)膽紅素, 3.結(jié)合型(直接)膽紅素。 高膽紅素血癥的原因 非結(jié)合型 結(jié)合型膽紅素產(chǎn)生過(guò)多 溶血,酶系統(tǒng)不成熟 早產(chǎn)兒、新生兒黃疸,遺傳缺陷 Gilber s綜合征,藥物性。 肝細(xì)胞性 肝炎，肝硬化、藥物性肝損傷,肝內(nèi)淤膽 藥物性、妊娠,良性術(shù)后黃疸,膿毒血癥,梗阻性黃疸 肝內(nèi)和肝外梗阻。 血漿蛋白測(cè)定 反映肝臟功能重要指標(biāo)： 在慢性肝炎病人,血漿白蛋白降低表明有肝功能損害加
6、重。 在急性肝功能紊亂病人,血漿白蛋白是一不敏感、不可靠指標(biāo)。 營(yíng)養(yǎng)障礙、激素失衡和腎病病人也有白蛋白降低。 凝血功能測(cè)定 PT、aPTT、血小板計(jì)數(shù)和血栓彈力圖異常是嚴(yán)重肝功能紊亂的指標(biāo)。 輕到中度肝功能障礙這些指標(biāo)多正常。 五、麻醉藥物對(duì)肝臟功能的影響（一）吸入麻醉藥1、氟烷性肝炎（1）、麻醉后三周內(nèi)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、黃疸；（2）、術(shù)前無(wú)肝病史；（3）、排除其他肝毒性原因（肝膿腫、術(shù)中低血壓、病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒等）；（4）、ELISA檢測(cè)到血清中抗三氟乙酰乙酸（TFA）抗體 2、單獨(dú)吸入恩氟烷、異氟烷等不易引起肝毒性。3、七氟烷的代謝產(chǎn)物六氟異丙醇，且生成率極低，與葡萄糖醛酸結(jié)合后失
7、活；七氟烷的代謝產(chǎn)物沒(méi)有三氟乙酰乙酸（TFA）生成，因此幾乎沒(méi)有肝毒性。 （二）靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥所有的阿片類藥物（opioids）均引起阿狄（oddi）括約肌痙攣而增加膽道內(nèi)壓：芬太尼嗎啡哌替啶布托啡諾。單次劑量的芬太尼及丙泊酚在肝病患者和正常肝功患者之間的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)差異，僅清除半衰期略有差異。提示在進(jìn)行性肝病患者重復(fù)多次使用該類藥物后，藥物清除率減慢，有增加藥理作用之慮 （三）局麻藥肝病病人局麻藥代謝減慢，劑量應(yīng)減量，注意藥物的蓄積作用，防止局麻藥中毒的發(fā)生 （四）肌松藥去極化肌松藥如琥珀膽堿由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人膽堿酯酶合成減少，藥效延長(zhǎng)。非去極化肌松藥如泮庫(kù)溴銨、
8、維庫(kù)溴銨在肝功能受損時(shí)，細(xì)胞外液量增多，表觀分布容積增大，首次給藥后往往出現(xiàn)藥效不足，需要增加首次劑量才顯肌松效果，但應(yīng)減少追加量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間。 六、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動(dòng)脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng)：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動(dòng)力學(xué)無(wú)關(guān)。肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。 (二)低血壓、低氧血癥對(duì)肝臟的損害肝臟對(duì)術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,2030%的肝動(dòng)脈血流承擔(dān)6080%的肝臟供氧;術(shù)中低氧對(duì)肝功能的損害和麻醉技術(shù)無(wú)關(guān);僅有被動(dòng)充血,即使有肝臟損害程度也輕;長(zhǎng)時(shí)
9、間低血壓可導(dǎo)致缺血性肝炎。 (三)同外科有關(guān)的肝損傷小手術(shù)并不導(dǎo)致術(shù)后肝功能失調(diào),即使是帶有邊緣性肝功的病人;大的外科手術(shù),尤其是腹內(nèi)手術(shù),常引起肝功能失調(diào)、損害甚至肝功能衰竭; 肝功能損害程度取決于：1.手術(shù)類型和大小;2.病人原有肝功能狀況;3.采用的麻醉方法。 七、肝功能障礙病人的麻醉處理(一)術(shù)前評(píng)估病史：黃疸、胃腸出血、麻醉和手術(shù)史;查體：應(yīng)重視病人的一般情況,體力狀況,判斷腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度;實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)包凝血功能測(cè)定。 肝臟功能Child-Paugh分級(jí) 如果是PBC（原發(fā)性膽汁性肝硬化）或PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）： 總膽紅素（umol/L）：1768為1分，6817
10、0為1分，170為1分； 分級(jí)： A級(jí)：56分 B級(jí)：79分 C級(jí)：10分(包括10分） (二)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的：盡可能矯正術(shù)前存在的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正低蛋白血癥;糾正貧血,改善凝血功能;治療腹水;血小板減少的處理;糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂; 術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量減少，不主張用嗎啡或苯巴比妥鈉。阿托品或東莨菪堿常用量不影響肝臟血流。 (三)麻醉方式：均適用1、椎管內(nèi)阻滯：肝硬化患者有出血傾向，脾亢PLT低者更需注意；肝病患者對(duì)局麻藥分解減慢，低蛋白血者，中毒幾率增加；2、全身麻醉：注意呼吸支持，純氧吸入。 (四)全麻誘導(dǎo)嚴(yán)重肝功障礙,有大量腹水的病人,應(yīng)按飽胃對(duì)待,做快速誘導(dǎo);誘導(dǎo)應(yīng)小量多次給藥,減少循環(huán)波動(dòng); (四)術(shù)中肝臟功能的保護(hù)1、術(shù)中可能損害肝臟功能的因素： 缺氧; 嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng); 藥物毒性; 輸血; 感染。 2、術(shù)中導(dǎo)致肝臟氧供不足的原因低氧性缺氧： FIO2過(guò)低; 通氣不足; HCT過(guò)低。 循環(huán)性缺氧：血容量不足;動(dòng)脈血壓和心輸出量下降;內(nèi)源性縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生;肝臟及其附近的外科操作。 3、術(shù)中保護(hù)肝功能的措施 維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?抑制過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng); 充分氧合,恰當(dāng)通氣; 維持正常平穩(wěn)的循環(huán)功能; 絕對(duì)禁忌長(zhǎng)時(shí)間低血壓; 避免使用肝毒性的藥物; 控制肝循環(huán)阻斷時(shí)間。 謝 謝
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