護理文書書寫要求 PPT課件.ppt

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1、永嘉縣人民醫(yī)院 胡紅曉 醫(yī)療事故處理條例第十條、第二十八條中涉及有關護理記錄的規(guī)定。 第一節(jié) 基本概念 病 危 （ 病 重 ） 第 二 節(jié) 書 寫 基 本 規(guī) 范 1、 書 寫 應 當 客 觀 、 真 實 、 準 確 、 及 時 、完 整 。 2、 除 另 有 規(guī) 定 ， 應 當 使 用 藍 黑 墨 水 、 碳素 墨 水 書 寫 。 3、 應 當 使 用 中 文 和 醫(yī) 學 術 語 。 通 用 的 外文 縮 寫 和 無 正 式 中 文 譯 名 的 癥 狀 、 體 征 、 疾病 名 稱 等 可 以 使 用 外 文 。 4、 文 字 工 整 、 字 跡 清 晰 、 表 述 準 確 、 語句 通 順

2、 、 標 點 正 確 。 書 寫 過 程 中 出 現 錯 字 時 ，應 當 用 雙 （ 橫 ） 線 劃 在 錯 字 上 ， 然 后 用 同 色筆 在 錯 字 的 右 上 角 更 改 字 ， 并 在 括 號 內 注 明修 改 者 的 姓 名 。記 （ 黃 ）如 ： 紀 錄 嚴 禁 采 用 刮 、 粘 、 涂 掩 蓋 或 除 去 原 來 的 字 跡 。 5、 應 當 按 照 規(guī) 定 的 內 容 書 寫 ， 署 名 要 簽 全 名 ， 以 明確 責 任 。 如 有 帶 教 學 生 ， 署 名 方 式 ： 老 師 /學 生 。 6、 度 量 衡 單 位 一 律 使 用 國 家 統(tǒng) 一 規(guī) 定 的 名

3、稱 和 標 準 。 7 、 上 級 人 員 修 改 或 補 充 下 級 人 員 護 理 文 書 時 ， 應用 紅 色 水 筆 ， 簽 名 并 注 明 修 改 日 期 。 8、 因 搶 救 急 、 危 重 患 者 未 能 及 時 書 寫 護 理 文 書 的 ，須 在 搶 救 結 束 后 6小 時 內 據 時 補 記 ， 并 加 以 注 明 。 二 、 各 種 記 錄 單 書 寫 要 求： 入 院 第 一 天 記 錄 為 “ 年 -月 -日 ” ， 每 頁 第 一 天 為 “ 月 -日 ” ,其 余六 天 只 寫 日 期 ； 換 年 或 換 月 時 寫 明 年 或 月 。： 手 術 次 日 為 術

4、 后 第 一 天 , 用 阿 拉 伯 數 字 連 續(xù) 寫 至 術 后 10日 止 。 以 分 數 形 式 表 示 ，將 前 一 次 手 術 后 天 數 作 為 分 母 ， 后 一 次 手 術 后 天 數 作 為 分 子 , 記 錄 至 最 后 一次 手 術 后 10日 止 。 10日 后 行 第 二 次 手 術 ： 記 作 1/2、 2/2 、 3/2依次 類 推 。 第 一 節(jié) 體 溫 單（ 一 ） 眉 欄 （ 二 ） 40 42 之 間 相 應 時 間 欄v用 紅 筆 頂 格 豎 寫 病 人 入 院 、 出 院 、 轉 院 、轉 科 、 手 術 、 分 娩 、 死 亡 、 請 假 外 出

5、等 項目 。v其 中 入 院 、 分 娩 、 死 亡 應 記 錄 具 體 時 間 到分 鐘 , 時 間 以 24小 時 制 中 文 豎 寫 。 （ 三 ） 體 溫 描 記 要 求v 1、 口 溫 以 藍 (黑 )“ 點 ” ( ) 表 示 , 腋 溫 以 藍 (黑 )“ 叉 ” ( )表 示 , 肛 溫 以 藍(黑 )“ 圓 內 點 ” ( )表 示 ,耳 溫 以 藍 ( 黑 )“ ” 表 示 。v 2、 采 用 降 溫 措 施 3060分 鐘 后 測 得 的 體 溫 , 以 “ 紅 圈 ” ( ) 表 示 , 并 以 紅 虛 線與 降 溫 前 的 體 溫 在 同 一 縱 格 內 相 連 。

6、如 降 溫 后 所 測 體 溫 不 變 ， 則 在 原 體 溫 點 外 以 紅圈 表 示 。 下 一 次 測 得 的 體 溫 與 降 溫 前 的 體 溫 相 連 。v 3、 體 溫 測 量 次 數 新 病 人 Bid 2天 ； 一 般 病 人 qd; 體 溫 不 正 常 : 37.5 以 上 及 術 后 3天 內 tid; 38 以 上 qid; 39 以 上 6次 /日 ; 正 常 后 連 續(xù) Bid 2天 10歲 以 下 Bid; 38 以 上 6次 /日 。 （ 四 ） 脈 博 描 記 要 求 1、 脈 博 用 “ 紅 點 ” （ ） 表 示 。 2、 體 溫 與 脈 率 重 疊 , 脈

7、 率 在 體 溫 外 畫 “ 紅 圈 ” 。 3、 房 顫 （ 4、 體 溫 、 脈 率 超 過 設 置 范 圍 , 可 在 上 下 界 描 記 后 , 用 同色 筆 標 上 “ ” 或 “ ” 。 5、 請 假 外 出 前 后 體 溫 、 脈 搏 描 記 不 相 連 。 (五 )底 欄 項 目 ： 體 重 、 血 壓 、 大 便 次 數 、 入 量 、 出 量 、 尿 量 等 。 1、 體 重 、 血 壓 ： 入 院 當 天 及 每 周 應 有 體 重 、 血 壓 的 記 錄 。不 能 測 體 重 時 , 應 注 明 原 因 , 如 “ 臥 床 ” 、 “ 平 車 推 入 ” 等 。 2、

8、大 便 次 數 ： 一 般 情 況 下 ,每 24h記 錄 一 次 在 相 應 時 間 欄 內 . 灌 腸 后 排 便 次 數 以 “ E” 分 之 幾 表 示 。 如 1/E表 示 灌 腸 1次 后 排便 1次 ; 0/E表 示 灌 腸 1次 后 無 大 便 ; 1-2/E表 示 灌 腸 前 有 1次 大 便 , 灌 腸 后 又 有 2次 大 便 。 大 便 失 禁 用 ， 人 工 肛 門 用 文 字 “ 造 口 ”表 示 。 腸 鏡 檢 查 前 （ 恒 康 正 清 ） 口 服 后 用 “ E” 或 在 護 理 記 錄 中用 文 字 說 明 。 3、 24小 時 入 量 、 出 量 、 尿

9、量 記 錄 在 主 要 時 段 欄 內 。 24h出 入 量 記 錄 1、 入 量 ： 包 括 食 物 的 含 水 量 、 飲 水 量 、 液 體 、 血液 在 相 應 時 間 內 的 實 際 入 量 。 2、 出 量 ： 包 括 尿 量 、 嘔 吐 量 、 痰 液 量 、 大 便 、 出血 量 、 各 種 引 流 液 量 。 異 常 時 將 其 顏 色 、 性 質 記 錄 于病 情 欄 內 。 3、應于每日晨間7時記錄結束后, 用紅筆劃兩條紅線, 以藍（黑）筆總結并將24小時出入量或尿量記錄于體溫單的主要時段欄內。 醫(yī) 囑 種 類 長 期 醫(yī) 囑 臨 時 醫(yī) 囑 第二節(jié) 醫(yī) 囑 單 長 期

10、醫(yī) 囑 ： 有 效 時 間 在 24小 時 以 上 。在 醫(yī) 生 寫 明 停 止 時 間 后 失 效 。 臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內的醫(yī)囑。 醫(yī) 囑 手 寫 電 腦 醫(yī) 囑 單 記 錄 要 求 （ 一 ）1、 準 確 執(zhí) 行 醫(yī) 囑 ： （ 1） 執(zhí) 行 前 要 檢 查 日 期 、 格 式 、 簽 名 是 否 完 整 。 （ 2） 對 有 疑 問 的 醫(yī) 囑 ， 必 須 核 對 清 楚 后 方 可 執(zhí) 行 。 （ 3） 處 理 醫(yī) 囑 時 應 遵 循 “ 先 急 后 緩 ” 的 原 則 。 （ 4） 一 般 不 執(zhí) 行 口 頭 醫(yī) 囑 。 因 搶 救 急 、 危 重 者 執(zhí) 行 口 頭

11、醫(yī) 囑 時 , 護 士 應 當 復 誦 一 遍 再 執(zhí) 行 。 搶 救 結 束 , 執(zhí) 行 護 士 應 在 醫(yī) 師 據 實 補 記 醫(yī) 囑 后 , 注 明 執(zhí) 行 時 間 并 簽 名 。 （ 5） 取 消 醫(yī) 囑 應 由 醫(yī) 生 用 紅 筆 填 “ 取 消 ” 字 樣 并 簽 名 ， 護 士 核 對 。 2、 醫(yī) 囑 的 時 限 性 ： 長 期 備 用 醫(yī) 囑 (Prn)執(zhí) 行 后 ， 由 執(zhí) 行 護 士 記 錄 在 臨 時 醫(yī) 囑 單 上 ， 注 明 執(zhí) 行 時 間 并 簽 名 。 醫(yī) 囑 單 記 錄 要 求 （ 二 ）3、 有 關 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 簽 名 的 一 些 規(guī) 定 （ 1） 對

12、非 以 護 士 為 主 要 操 作 者 的 各 種 臨 時 醫(yī) 囑 (心 電 圖 、 各 種 化 驗 檢 查 、腰 椎 穿 刺 等 )， 護 士 不 必 簽 名 。 (2)輸 血 醫(yī) 囑 ： 須 雙 人 核 對 ， 在 輸 血 單 上 及 醫(yī) 囑 單 上 雙 簽 名 （ 無 其 他 護士 時 可 由 在 崗 醫(yī) 師 核 對 簽 名 ） (3)藥 物 過 敏 試 驗 結 果 應 由 護 士 直 接 記 錄 在 臨 時 醫(yī) 囑 單 上 , 并 實 行 雙 簽名 (無 其 他 護 士 時 可 由 在 崗 醫(yī) 師 簽 名 )。 若 為 陽 性 結 果 ,“ +” （ 紅 色 ） 表 示 。 (4)重

13、整 醫(yī) 囑 ： 長 期 醫(yī) 囑 不 必 在 醫(yī) 囑 單 上 注 明 執(zhí) 行 時 間 和 護 士 簽 名 。 第三節(jié) 護理記錄 （根據溫州市護理質控的初步意見） 壓瘡風險評估 感覺 潮濕活動方式 (身體活動程度)活動能力(控制或改變姿勢的能力) 營養(yǎng) 摩擦/剪切力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶爾浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題評分標準：最高23分，最低6分，1516低度危險，1314分中度危險，1012分高度危險，9分非常危險。 住院患

14、者墜床/跌倒危險因子評估表危險因子（可多選）分數最近一年曾有不明原因跌倒經歷1意識障礙1視力障礙（單盲、雙盲、弱視、白內障、青光眼、眼底病、復視等）1活動障礙、肢體偏癱3年齡（65歲）1體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時間要臥床或坐椅）3 頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識或活動的藥物： 散瞳劑 鎮(zhèn)靜安眠劑 降壓利尿劑 鎮(zhèn)攣抗癲劑 麻醉止痛劑1住院中無家人或其他人員陪伴1總分 評估者簽名 3、日常交班 化 驗 、 特 檢 達 到 預 警 值 、 特 殊 治 療 、 治 療 過 程 中 出 現 非 預見 性 的 不 良 反 應 要 有 記 錄 。 手 術 前 一 天 ： 如 “ 患 者 擬

15、 定 明 日 上 午 行 什 么 手 術 。 常 規(guī) 術前 準 備 ” ， 如 果 有 特 殊 術 前 準 備 要 寫 明 具 體 項 目 。 手 術 后 第 一 次 交 班 ： 麻 醉 方 式 、 手 術 名 稱 、 返 回 病 房 時 間 、麻 醉 清 醒 狀 態(tài) ， 生 命 體 征 、 傷 口 敷 料 情 況 、 手 術 體 位 、 引 流 情況 、 特 殊 醫(yī) 囑 及 其 他 特 殊 情 況 交 代 。 手 術 后 的 第 二 天 交 班 按 照 護 理 級 別 。 補充要點： 1、體現專科性、針對性、及時性、真實性反映病情動態(tài)變化。 2、及時補充診斷。 3、加強與醫(yī)生之間溝通。 1、

16、 入 院 后 :護 士 將 所 有 的 醫(yī) 療 文 件 按 住 院病 歷 順 序 排 列 好 ， 置 病 歷 夾 內 保 管 。 2、 出 院 后 :醫(yī) 護 人 員 應 及 時 將 所 有 的 醫(yī) 療文 件 填 寫 并 檢 查 完 畢 ， 護 士 按 出 院 病 歷 排 列順 序 整 理 好 ， 交 病 案 室 管 理 和 保 存 。 3、 住 院 期 間 :護 士 應 遵 守 “ 病 歷 書 寫 規(guī) 范 和 保 存 制 度 ” 及“ 保 護 性 醫(yī) 療 制 度 ” 。 妥 善 保 管 ， 非 本 院 醫(yī) 務 人 員 不 得 進 入 辦 公 室 翻 閱 病 歷 。 本 院 醫(yī) 務 人 員 除

17、了 教 學 醫(yī) 療 工 作 外 ， 不 允 許 到 他 科 查 閱病 歷 。 未 經 醫(yī) 務 科 同 意 ， 院 外 任 何 單 位 和 個 人 不 得 調 借 和 摘 抄病 歷 資 料 。 司 法 機 關 、 醫(yī) 療 保 險 要 調 查 病 歷 ， 亦 須 經 醫(yī) 務 科 同意 。 復 印 病 歷 ： 患 者 身 份 證 醫(yī) 務 科 證 明 指 定 人 員 將病 歷 送 到 指 定 地 點 復 印 （ 根 據 醫(yī) 療 事 故 處 理 條 例 中 規(guī) 定 能提 供 復 印 的 資 料 ） 。 書寫不當之處：v1、存在空缺：如其它需要說明的情況很多同事容易忘記主要書寫：隨機血糖，特殊檢查包括日期

18、 v 2、陰性體征有全抄現象：應寫護士能觀察體檢到的陽性體征及與疾病密切相關的陰性體征v 3、診斷沒有及時更改，應加強與醫(yī)生的溝通，及時修正診斷。v 4、書寫程度沒有量化，如水腫，要注明輕、中、重度及性質，氧流量要注明具體流量等。v 5、時點記錄不及時，危重病人的病情記錄要及時、正確記錄當時的情況。 v 6、生命體征記錄不完整：有需測體溫的，一定要測脈搏或心率、呼吸，并要觀察伴隨癥狀，記錄完整。使用降溫藥后，要觀察記錄有無出汗及你給予他的護理措施等。血壓高的病人要觀察伴隨癥狀并記錄，使用降壓藥后要及時復測血壓并記錄。v 7、交班書寫要體現連貫性，如留置導尿，要注明為什么，留置后每天要觀察記錄，

19、拔管后要觀察能否自行排尿并記錄；便秘病人使用通便藥后要觀察排便情況并記錄。 v 8、其它需注意的：如心率不齊的病人要了解記錄心電圖的結果；護士宣教的內容不要寫“囑”，應寫告知、指導、協助等；輸血評估記錄時間段（血液出血庫后30分鐘內輸注，4小時內輸注完畢），開始輸血時，護士記錄輸血開始時間，評估體溫、血壓、脈搏、呼吸、輸血速度。輸血開始15分鐘，評估體溫、血壓、脈搏、呼吸、輸血速度及體液平衡情況及穿刺部位有無異常。記錄患者有無不適，皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸血不良反應發(fā)生。每一袋血輸完15分鐘內：要評估體溫、血壓、脈搏、呼吸、體液平衡情況及穿刺部位有無異常。記錄患者有無不適，皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸血不良反應發(fā)生，記錄輸血結束時間，患者有無不適，皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸血不良反應發(fā)生。 v9、壓瘡評分概念模糊，記錄不及時。 請 多 提 寶 貴 意 見