糖尿病與腦卒中

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,1,糖尿病與腦卒中,保定市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,,劉靜芹,,,中國(guó),2,型糖尿病流行病學(xué),,,新診斷糖尿病患病率：,,6.9%,,男性：,7.7%,,女性：,6.1%,中國(guó)成人糖尿病患病率,,,,,,,10.9%,,男性：,11.7%,,女性：,10.2%,橫斷面研究，全國(guó)抽樣,170287,例,,采用,2010,年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（

2、,ADA,）診斷標(biāo)準(zhǔn),Wang L, Gao P, Zhang M, et al,. JAMA, 2017.,發(fā)病年輕化：,40,歲以下患病率高達(dá),5.9%,既往已知糖尿病患病率：,4.0%,,男性：,3.9%,,女性：,4.1%,中國(guó),2,型糖尿病流行病學(xué),與,2010,年相比，,2013,年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高,Wang L, Gao P, Zhang M, et al,. JAMA, 2017.,2011,年,3B,研究納入中國(guó),25817,例,2,型糖尿病患者交叉、多中心觀察研究顯示,80%,的,2,型糖尿病患者合并有心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn),,2,型糖尿病患

3、者,80%,合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn),我國(guó),2,型糖尿病病人心腦血管危險(xiǎn)因素控制不佳，在中國(guó)每,5,個(gè),2,型糖尿病病人就有,4,人合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn),合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn),80%,Ji L,?et al. Am J Med.?2013;126(10):925.e11-22,.,糖尿病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,,,,MI,風(fēng)險(xiǎn),卒中風(fēng)險(xiǎn),CV,死亡風(fēng)險(xiǎn),JAMA 2002;287:2570–81,,N Engl J Med 2014;371:1972–82,增加,4,倍,增加,2.5,倍,增加,3.6,倍,6,提綱,●,腦卒中與血糖的關(guān)系,,,●腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范,,中國(guó)卒中的現(xiàn)狀,,每十萬(wàn)發(fā)病率

4、,,＜,97,,＜,127,,＜,143,,＜,213,,＞,213,,＜,164,,卒中,已成為全世界重大慢性非傳染性疾病，卒中作為中國(guó)首要死亡原因，造成了,22.45%,的死亡,8,,,,2007,年,腦卒中發(fā)生率以每年,8.7%,的速度增加,,,,,,,2020,年,腦卒中,280,萬(wàn),腦卒中達(dá),370,萬(wàn),8.7%/,年,2008,國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó),-MONICA,調(diào)查結(jié)果,,,,,2010,年,2014,年,亞太,NO1,高發(fā)病率,中國(guó)卒中的,現(xiàn)狀,,世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，,2012,年我國(guó)腦卒中病人已達(dá),700,多萬(wàn) ，發(fā)病率每年上升,8.7%,。,預(yù)測(cè)：如果發(fā)病率維持不變

5、的話，到,2030,年我國(guó)每年將有,400,萬(wàn)人死于腦卒中，如果發(fā)病率僅增加,1%,的話，到,2030,年我國(guó)每年將有,600,萬(wàn)人死于腦卒中,高死亡率,中國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀,,標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（單位）,1/10,萬(wàn)）,2010,年及,2013,年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（,GBD,）：中國(guó)的數(shù)據(jù)顯示腦卒中是中國(guó)第一位的死因，在世界范圍內(nèi)為第二為死因。而且,死亡率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。,*,中國(guó),132,家醫(yī)院,11384,例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記,(CNSR),數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者,1,年累積復(fù)發(fā)率為,16%,， 即每,6,個(gè)患者中就有,1,人復(fù)發(fā),高復(fù)發(fā)率,卒中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,1.,中國(guó)腦卒

6、中防治,.2011;1(1):4-6,,2. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,中國(guó)高達(dá),40%,的門診卒中患者是復(fù)發(fā)病例,1,,,每,6,個(gè)缺血性卒中患者,,中有,1,人卒中復(fù)發(fā),2*,每,3,個(gè)缺血性卒中患者,,中有,1,人卒中復(fù)發(fā),1,,第,1,年,5,年內(nèi),缺血性卒中病理基礎(chǔ)長(zhǎng)期存在，長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,我國(guó)腦卒中復(fù)發(fā)率占世界首位,高致殘率,中國(guó)卒中的現(xiàn)狀,,高致殘率,：我國(guó)現(xiàn)存腦血管病中約,70%,存在殘疾，,30%,存在重度殘疾。,中國(guó)腦卒中危險(xiǎn)因素,腦卒中,體力活動(dòng)不足,,睡眠呼吸紊亂、睡眠過(guò)多,心臟病,非瓣膜性房顫,1,6,5,4

7、,3,2,膳食與營(yíng)養(yǎng),不良生活習(xí)慣,高同型半胱氨酸血癥,高同型半胱氨酸血癥,,,,13,中國(guó)：,66%,卒中急性期患者合并高血糖,章成國(guó)，曾桄?zhèn)?，張?guó)華等。中華神經(jīng)科雜志,, 2008, 12:824-827.,中國(guó)廣州佛山急性腦血管疾病住院患者糖代謝異常的情況,n=557,14,美國(guó)：卒中恢復(fù)期合并高血糖比例更高,:,77%,美國(guó)卒中恢復(fù)期血糖異常流行病學(xué)研究,n＝216,Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368–371.,15,葡萄糖是腦組織最重要的能量來(lái)源,腦組織占全身體重的,2%,，卻消耗全身,25%,的,葡萄糖,。,,葡萄糖是腦部，尤其是

8、大腦最重要的能量來(lái)源，但大腦本身不能合成糖原，糖原儲(chǔ)備也極其有限。,,血糖過(guò)高或過(guò)低均會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生不良影響。,,Anthony L McCall. European Journal of Pharmacology, 2004, 490:147-158.,腦組織占全身體重,2%,,,,2%,腦組織消耗全身,25%,的,葡萄糖,,,,25%,12.5,倍,!,16,高血糖是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,9,項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果,卒中類型,病例數(shù),糖尿病,,比例（,%,）,,相對(duì)危險(xiǎn)度,,男性（95％,CI）,相對(duì)危險(xiǎn)度,,女性（95％,CI）,任何致命性卒中,16649,4.8,,3.3（1.9-5.7）,

9、4.8（2.8-8.4）,任何致命性卒中,347978,1.5,,2.8（2.0-3.7）,－,任何致命性卒中,16172,0.9,,7.9（2.5-19.1）,－,任何卒中,1298,17.6,,1.4（0.4-4.2）,2.2（1.6-3.1）,任何卒中,3778,8.6,,1.7（1.0-2.9）,1.3（0.7-2.5）,任何卒中,2432,43.5,,2.4（1.2-4.9）,5.5（2.4-12.9）,任何卒中＋,TIA,5734,9.3,,1.4（1.0-2.0）,1.7（1.2-2.4）,任何缺血性卒中,1624,13.8,,2.6,－,任何缺血性卒中,7549,5.9,,2.

10、4（1.7-3.5）,－,Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002, 9(6):618-626.,17,高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,5,年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)比（,HR,）,Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857–863.,,回顧性分析，以確定腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時(shí)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的,2,倍。,18,最終梗死體積變化中位數(shù),cm,3,Baird TA, et al.,Stroke,,2003,, 34:2208–2214.,評(píng)估卒中后持

11、續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，,n=25，,對(duì),72h,血糖值、,MRI,梗死體積及,NIHSS、mSR,評(píng)分進(jìn)行分析。,,最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異,P≤0.05,P≤0.05,卒中合并高血糖增加最終梗死體積,19,Baird TA, et al.,Stroke,,2003,, 34:2208–2214.,卒中合并高血糖患者梗死體積變化,上圖從左向右，依次為一持續(xù)存在高血糖的卒中患者卒中后,3.5h,、,5,天、,83,天的影像。,DWI 3.5h,DWI 5,天,T2 83,天,評(píng)估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，,n=25，,對(duì)

12、,72h,血糖值、,MRI,梗死體積及,NIHSS、mSR,評(píng)分進(jìn)行分析。,20,高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù),,入院時(shí),NIHSS,評(píng)分,NIHSS,評(píng)分：評(píng)價(jià)卒中的嚴(yán)重程度,mRS,評(píng)分：評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況,出院時(shí),mRS,評(píng)分,0-1,分比例（,%,）,Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.,P,＜,0.001,P,＜,0.001,奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選,286,人，有,238,人納入分析，,,結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致卒中預(yù)后不良。,21,P<0.001,卒中合并高血糖容易并發(fā)感染,Matz K, et

13、al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.,奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選,286,人，有,238,人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增加。,22,Diabetes Care,2004, 27:201–207.,高血糖增加卒中死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì),UKPDS,研究中,597,例心?；颊哌M(jìn)行分析，結(jié)果顯示：,HbA1c,每升高,1mmol/L,，心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,17%,，卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)升高,37%,。,HbA1c,每升高,1mmol/L,死亡的,HR,UKPDS 66,P=0.0144,P=0.0071,23,血糖水平過(guò)低或過(guò)高都會(huì)損傷腦組

14、織,Hiroaki Kitano, et al. Diabetes, 2004, 53(Supplement 3): S6-S15.,糖代謝異常相關(guān),24,發(fā)生低血糖時(shí)，腦組織最先受損,大腦中血糖水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于循環(huán)。,,一旦血糖降低，最先受影響的就是大腦和腦細(xì)胞。,血糖水平（,mmol/L,）,Abi-Saab W, et al. J Cereb Blood Flow Metab, 2002, 22(3):271-279.,25,低血糖引起腦損傷的臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)興奮癥狀,中樞神經(jīng)功能不全癥狀,饑餓感、心悸、多汗、頭暈、眼花、顫抖、無(wú)力等。,,,多為臨床醫(yī)生所熟悉。,,行為異常、煩躁不安、定向

15、力下降、視力障礙、木僵、昏迷和癲癇、意識(shí)障礙等。,大部分低血糖發(fā)生時(shí)先有交感神經(jīng)興奮癥狀，但在,老年人,，特別是,糖尿病病史較長(zhǎng)者,，常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現(xiàn)，還有相當(dāng)部分老年患者均為突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識(shí)障礙或肢體癱瘓。,谷偉軍,.,藥品評(píng)價(jià),, 2009, 6(1):19-21.,26,低血糖引起腦損傷的機(jī)制,腦組織缺糖早期,出現(xiàn)充血、多發(fā)性出血性瘀斑；而后，由于腦細(xì)胞膜,Na-K,泵受損，鈉離子大量進(jìn)入腦細(xì)胞，腦組織出現(xiàn)水腫和點(diǎn)狀壞死。,,嚴(yán)重低血糖時(shí),，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi),pH,值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死

16、亡，神經(jīng)細(xì)胞壞死、消失，形成腦組織軟化。,,嚴(yán)重、長(zhǎng)期的低血糖癥,還會(huì)引起興奮性氨基酸的釋放，進(jìn)而引起神經(jīng)的損傷，包括大腦皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)等。,,從大腦的高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能到基本的生理功能，都會(huì)由于血糖缺乏的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間受到不同程度的影響。,谷偉軍,.,藥品評(píng)價(jià),, 2009, 6(1):19-21.,27,提綱,●腦卒中與血糖的關(guān)系,,,●腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范,28,,缺血性卒中/TIA 急性期的血糖管理,,對(duì)于急性腦卒中,/TIA,患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖；當(dāng),血糖高于,10.0mmol/L,時(shí)應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生，對(duì)于血糖低于,3.3mmol

17、/L,的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可、避免血糖過(guò)高,29,缺血性卒中/TIA 二級(jí)預(yù)防中的血糖管理,,對(duì)于無(wú)糖代謝異常病史的缺血性卒中,/TIA,患者，應(yīng)該做到盡早,篩查,血糖，應(yīng)盡早查,FPG,和,HbA1c,，對(duì),FPG,小于,7mmol/L,的患者急性期后應(yīng)做,OGTT,試驗(yàn)，保證對(duì)糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。,,在腦卒中,/TIA,患者的長(zhǎng)期血糖管理中，建議將,HbA1c,控制,在,小于,7.0%,（平均血漿葡萄糖為,8.6mmol/L,）水平。,,30,缺血性卒中/TIA 二級(jí)預(yù)防中的血糖管理,,對(duì)于,糖尿病病史短，預(yù)期壽命長(zhǎng)及無(wú)嚴(yán)重心血管疾病的患者,，,

18、HbA1c,水平,控制在,6.5%,(,平均血漿葡萄糠為,7.8mmol/L)。,,對(duì)于有嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長(zhǎng)且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo),HbA1c,水平,提高,為,8.0%,（平均血漿葡萄糖為,10.2mmol/L,）,,自發(fā)性腦出血的血糖管理,對(duì)于腦出血患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于血糖,低于 3.3mmol/L,的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過(guò)高，當(dāng)血糖,大于 10.0mmol/L,時(shí)應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生。,,對(duì)于腦

19、出血急性期過(guò)后的患者，可參考缺血性卒中/TIA 二級(jí)預(yù)防中的血糖管理。,32,,重癥腦卒中患者的血糖管理,,對(duì)于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù),大于,10.0mmol/L,時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦,目標(biāo)血糖濃度為,7.8-10.0mmol /L,。目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大，對(duì)于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，,6.1-7.8mmol/L,的血糖可能是合理的。,33,靜脈胰島素治療的要點(diǎn),應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平并在必要時(shí)補(bǔ)鉀,,短效胰島素的濃度為,1 U/mL,或,0.5 U/mL,,輸液器可調(diào)控的劑量為,0.1U,,每小時(shí)進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè),(,如果血糖穩(wěn)定，可每,

20、2,小時(shí)監(jiān)測(cè)一次,),Clement S, et al.,Diabetes Care.,2004;27:553–591.,34,,胰島素治療方案,Blood Glucose (mmol/L),,調(diào)整方法,,≥,15 8 U/h IV,,然后滴速,?,,1 U/h,,11,–,15,滴速,?,,0.5 U/h,,,7,–,11,滴速不變,,,4,–,7,滴速,?,,1 U/h,,≤ 4,暫停滴注,X15 min,.,當(dāng)血糖,> 8.7,mmol/L,時(shí),,,,,重新開始滴注胰島素，滴速,?,,1 U/h,,糖尿病與缺血性腦卒中,對(duì)糖尿病人應(yīng)采用綜合措施：,,用,ACEI,或,ARB,嚴(yán)格控制血壓

21、可降低卒中的危險(xiǎn)；,,控制血糖可降低微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)，但嚴(yán)格控制血糖是否能降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還沒(méi)有證據(jù)；,,應(yīng)用他汀可降低糖尿病人初發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。,,生活方式的干預(yù)。,2,型糖尿病綜合控制目標(biāo),檢測(cè)指標(biāo),目標(biāo)值,血糖,*(mmol/L),空腹,4.4-7.0,非,空腹,＜,10.0,HbA1c(%),＜,7.0,血壓,(mmHg),＜,130/80,TC(mmol/L),＜,4.5,HDL-C (mmol/L),男 性,＞,1.0,女,性,＞,1.3,TG(mmol/L),＜,1.7,LDL-C (mmol/L),未合并冠心病,＜,2.6,合并,冠心病,＜,1.8,體重指數(shù),(BMI,，

22、,kg/m,2,),＜,24.0,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),,男 性,＜,2.5 (22.0mg/g),女 性,＜,3.5 (31.0mg/g),尿白蛋白排泄率,＜,20 μg/min(30.0mg/d),主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng),(,分鐘,/,周,),≥,150,37,建議,每個(gè)新入院病人，無(wú)論病情輕重，都必須立即查快速血糖，如果,血糖≥,8mmol,／,L,，,應(yīng)該即刻查尿酮體，同時(shí)應(yīng)該檢測(cè)血糖，每,1-2,小時(shí)查快速血糖一次；,,如果隨機(jī)血糖,≥,5.6mmol,／,L,，,≤,8mmol,／,L,，應(yīng)該每,1-3,天查一次血糖；,,如果有糖尿病史的入院患者，必須檢測(cè)空腹、三餐前和或餐后,2,小時(shí)，以及,夜間,0-3,時(shí)血糖；,,靜脈使用胰島素只能用,短效或速效,胰島素；,,總 結(jié),糖尿病與腦卒中密切相關(guān)，高血糖,使,腦卒中的,患病,率增加2,-3,倍,，是腦卒中死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,規(guī)范卒中患者的,血糖,管理，降低致殘致死率,。,,綜合防治相關(guān)的危險(xiǎn)因素,,,提倡,健康飲食、規(guī)律,運(yùn)動(dòng),、減輕體重、戒煙,限酒，預(yù)防,卒中的,發(fā)生,。,39,Thank You !,,