G球菌感染研究新進展ppt課件

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1、,G,+,球菌感染研究新進展,河南省醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,孫 培 宗,G+球菌感染研究新進展,抗微生物藥物選用的原則,安全,有效,經(jīng)濟,抗微生物藥物選用的原則安全有效經(jīng)濟,針對性選用抗微生物藥物,確定病原體,經(jīng)驗性用藥,針對性選用抗微生物藥物,引起感染的病原體,病毒,厭氧菌,G（+）菌,細菌,需氧菌,G（-）菌,肺炎球菌,草綠色球鏈球菌,葡萄球菌,腸球菌,表皮,金黃色,溶血性,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯桿菌,大腸桿菌,不動桿菌,硝酸鹽陰性桿菌,假單胞菌,軍團菌,卡他布蘭漢菌,肺炎支原體、衣原體,真菌：念珠菌、曲菌、隱球菌,其他：阿米巴、卡氏肺孢子蟲,引起感染的病原體 病毒 肺炎球菌表皮流感嗜血桿

2、菌,病原體檢查,痰涂片,定性培養(yǎng),痰培養(yǎng),定量培養(yǎng),直接采集下,呼吸道標本,免疫學檢查,分子生物學工程,細菌濃度10,7,cfu/ml,為致病菌,細菌濃度10,5,10,7,cfu/ml,為可疑,環(huán)甲膜穿刺,經(jīng)纖支鏡防污染標本,刷10,3,cfu/ml為致病菌,BALF10,4,cfu/ml,為致病菌,抗原物檢測,抗體檢測,PCR,核苷酸堿基序列分析,分子克隆,病原體檢查痰涂片,抗感染藥物簡介,磺胺類,分類,抗生素類,喹諾酮類,內酰胺類,氨基甙類,大環(huán)內酯類,糖肽類,其他,青霉素G,耐酶青霉素,半合成新青霉,頭孢菌素,碳青霉烯類,單環(huán)內酰胺類,頭霉素類,氧頭孢烯類,第一代,第二代,第三代,第四

3、代,抗感染藥物簡介 磺胺類內酰胺類氨基甙類青霉素G,G,+,球菌感染呈上升趨勢,過去20年間，在嚴重感染的抗生素治療中出現(xiàn)了兩個問題：,革蘭陽性菌感染逐漸增多,革蘭陽性菌對抗生素的耐藥日趨嚴重,G+球菌感染呈上升趨勢 過去20年間，在嚴重感染,近年國外,G,+,球菌感染的分離率,院內菌血癥中重要致病菌分離率（%）,致 病 菌 NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247),凝固酶陰性葡萄球菌 31 32.3 44.9,金黃色葡萄球菌 16 16.6 21.9,腸球菌 9 10.6 10.9,鏈球菌 3 3.1 -,真菌 8 8.1 9.3,大腸桿菌 5 6.5 6.5,肺炎克雷

4、白菌 5 5.5 -,腸桿菌屬 4 5.1 -,假單胞菌屬 3 5.3 9.7,NNIS=全美院內獲得性感染調查系統(tǒng)；SCOPE=致病菌流行病學調查和控制；EPIC=歐洲ICU感染患病調查,近年國外G+球菌感染的分離率院內菌血癥中重要致病菌分離率（,院內血行感染病原菌及其病死率,美國,49家醫(yī)院院內血行感染病原菌極其病死率,位次 病原菌 分離株數(shù) 分離率(%)病死率(%),1 凝固酶陰性葡萄球菌 3908 31.9 21,2 金黃色葡萄球菌 1928 15.7 25,3 腸球菌 1354 11.1 32,4 念珠菌屬 934 7.6 40,5 大腸埃希菌 700 5.7 24,6 克雷伯菌屬

5、662 5.4 27,7 腸桿菌屬 557 4.5 28,8 假單胞菌屬 542 4.4 33,9 沙雷菌屬 177 1.4 26,Edmond MB,et al.Clin Infect Dis 2019;20:239-44,院內血行感染病原菌及其病死率美國49家醫(yī)院院內血行感染病原菌,國內,G,+,球菌感染的分離率,（上海）,2000年4月-2019年4月，上海11家醫(yī)院共分離細菌18533株，其中G,+,菌34%，G,菌66%。,金黃色葡萄球菌中MRSA為62.7%，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）中MRCNS為76.9%，VRSA為0%。,腸球菌中糞腸球菌占70.9%，屎腸球菌19.2%，耐

6、萬古霉素腸球菌（VRE）中糞腸球菌占6.9%，屎腸球菌3.3%，但屎腸球菌對各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌。50%以上的腸球菌屬對高濃度慶大霉素（120g/片）耐藥。,國內G+球菌感染的分離率（上海）2000年4月-20,國內,G,+,球菌感染的分離率,（北京）,2019年-2019年，北京13家醫(yī)院共分離細菌2081株，其中G,+,菌28.8%，G,菌71.2%;,金黃色葡萄球菌中MRSA為27.6%，而院內MRSA檢出率為81.2%，表皮葡萄球菌中MRSE為15.7%，而院內MRSE檢出率為41.7%，VRSA為0%;,腸球菌中糞腸球菌占76.9%，屎腸球菌14.6%，它們對青霉素耐藥率

7、分別為13.3%和77.4%；二者對萬古霉素無耐藥株，但有3.2%的糞腸球菌和3.8%的屎腸球菌對萬古霉素中介，這些中介腸球菌表型分析均屬VanB,型。,國內G+球菌感染的分離率（北京）2019年-2019,朝陽醫(yī)院呼吸科2000年1-5月G+,球菌分離率及耐藥情況,普通病房：標本總數(shù)（635株），G+球菌數(shù)（197株）-分離率：31%,RICU：標本總數(shù)（537株），G+球菌數(shù) （378株）-分離率：70%（,48.6%，98年）,RICU：金黃色葡萄球菌（111株），占分離陽性菌百分比：29%（13.5%，96-98年）其中97株為MRSA，占87.4%（91.7%，96-98年）,朝陽醫(yī)

8、院呼吸科2000年1-5月G+球菌分離率及耐藥情況,綜合性,ICU病原體的變遷,醫(yī)院獲得性感染中仍以G,-,菌為主49.1%，其次為真菌35.8%、G,+,菌15.1%。在細菌感染中，G,-,菌占76.6%，G,+,菌占23.4%。G,-,菌仍以銅綠假單胞菌為主，占32.9%。G,+,菌以金黃色葡萄球菌（金葡萄）為主69.2%。,金葡菌中耐苯唑青霉素的金葡菌（MRSA）占83%，表皮葡萄球菌中耐苯唑青霉素的表皮葡萄球菌（MRSE）占66.7%，真菌以白色念球菌為主,54.8%。,綜合性ICU病原體的變遷 醫(yī)院獲得性感染中仍以G-菌為主4,與2019年4月2019年4月所分離菌株相比，2019年

9、4月2019年4月G,+,菌由8.6%增加到17.5%(P0.01)，真菌由23.4%增加到40.4%(p0.01)，而G,-,菌由68%降低到42.1%(p0.01)。,在總共的173例分離菌株中，77.5%來自呼吸道，8.7%來自外各種外科切口及各種引流液，10.5%來自尿培養(yǎng)，1.2%與中心靜脈導管有關。,與2019年4月2019年4月所分離菌株相比，2019,葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率,金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球蓖,（98株）（134株）（62株）,藥物,R%I%S%R%I%S%R%I%S%,青霉素G 88.67 -16.33 56.72 -43.28 95.16 -4.

10、84,苯唑西林 28.57 -71.43 15.67 -84.33 48.39 -51.61,甲氧西林 27.55 -72.45 15.67 -84.33 46.77 -53.23,氨芐西林 83.67 -16.33 47.67 -52.24 90.32 -9.68,頭孢唑林 20.41 3.06 76.53 10.45 1.49 88.06 41.94 0.00 58.06,頭孢呋辛 23.47 0.00 76.53 8.96 1.49 89.55 41.94 4.83 53.23,萬古霉素 0.00 0.00 100.00 0.00 0.75 99.25 0.00 3.23 96.77,替

11、考拉寧 0.00 1.02 98.98 3.73 5.23 91.04 0.00 14.52 85.48,LY333328 0.00 0.00 100.00 0.00 0.00 10000 0.00 0.00 100.00,慶大霉素 32.65 -67.35 22.39 -77.61 59.68 -40.32,紅 霉 素 58.16 1.02 40.82 51.49 11.2 37.31 61.29 12.90 25.81,環(huán)丙沙星 33.67 2.04 64.29 24.63 5.97 69.40 53.68 4.83 41.94,氧氟沙星 27.55 4.08 68.37 23.13 2.

12、24 74.63 33,87 24.19 41.94,司帕沙星 30.61 1.02 68.37 25.37 5.23 69.40 56.45 0.00 43.55,曲伐沙星 10.20 11.23 78.57 12.69 6.71 80.60 20.60 14.51 64.52,莫西沙星 10.20 10.21 79.59 3.73 7.46 88.81 14.52 4.83 80.65,中華內科雜志2019年3月第40卷第3期,葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率 金黃色葡萄球,耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)的檢出率(R%+I%)為22.50%（9/40），其中R僅為2.5%（1/40），I占20%

13、(8/40）。,金黃色葡萄球菌共98株，占領全部1830株的5.36%，占陽性菌的18.6%，金黃色葡萄球菌中MRSA占27.55%，HI致病菌為金黃色葡萄球菌的病人中MRSA感染發(fā)生率為81.82%，CAI病人中MRSA感染發(fā)生率僅為21.84%。表皮葡萄球菌共計134株，占全部菌種的7.3%，表皮葡萄球菌中MRSE占15.67%，MRSE感染發(fā)生率在HI與CAI病人中分別41.67%與15.57%。,耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)的檢出率(R%+I%)為,MRSA、MRSE產(chǎn)生的原因,臨床廣泛應用第三代頭孢類藥物，此類藥物不僅對陽性菌抗菌活性弱，而且易篩選出MRSA、MRSE；,醫(yī)護人員帶

14、菌率高；,青霉素類、頭孢菌素類抗生素可誘導MRSA、MRSE。,MRSA、MRSE產(chǎn)生的原因,MRSA臨床分離株的染色體上均攜帶有一個普通金黃色葡萄球菌所不具備的、對所有-內酰胺類抗生素顯示耐藥性的耐藥基因甲氧西林耐藥決定因子(mec)。從而產(chǎn)生了一種獨特的青霉素結合蛋白即PBP2a，后者具有與-內酰胺類抗生素親和力較低的特點。,降低原有PBPs親和力。,MRSA的二種耐藥機制,MRSA臨床分離株的染色體上均攜帶有一個普通金黃色葡萄球,MRSA感染的常見部位,感染部位排位依次為：,下呼吸道感染,外科傷口及導管相關感染,手術切口感染,血液感染,皮膚感染。,MRSA感染的常見部位 感染部位排位依次

15、為：,MRSA感染的高危因素,使用呼吸機,本次感染前發(fā)生其他院內感染,使用多種抗生素,住入ICU,MRSA感染的高危因素,血培養(yǎng)中病原菌及污染菌的檢測時間比較,時間,例數(shù),王輝等：中國抗感染化療雜志，2019，2：79-82。,血培養(yǎng)中病原菌及污染菌的檢測時間比較時間例數(shù)王輝等：中國抗感,CNS污染（假菌血癥）的實驗室判斷標準,應符合下面一個或一個以上條件：,培養(yǎng)很長時間才長出細菌；,連續(xù)多次多日培養(yǎng)，只一次為CNS；,一次血培養(yǎng)分離出2種以上的皮膚常見菌群 收集CNS陽性標本的72小時內又分離到另一種菌或真菌，卻沒有再分離到CNS。,CNS污染（假菌血癥）的實驗室判斷標準 應符合下面一個,腸

16、球菌感染,腸球菌屬在分類上屬于鏈球菌科，是人類和溫血動物腸道的正常棲居菌。根據(jù)伯杰細菌學分類分為14個菌種，但從人類分離到的主要是糞腸球菌和屎腸球菌，前者約占90%，后者占5-10%,。,腸球菌常見于腹部和盆腔部感染所分離出的混合菌叢中，既往曾認為其是對人類無害的共棲菌，但近年來的研究已證實了它的致病性。,目前認為腸球菌除可引起多種社區(qū)感染外，在當前G,+,球菌中，它是僅次于葡萄球菌屬細菌的重要院內感染病原菌。,腸球菌感染 腸球菌屬在分類上屬于鏈球菌科，是人類和溫血動物腸,腸球菌的臨床意義,腸球菌所致的感染中最常見為尿路感染，且大部分為院內感染，多與尿路器械操作、保留導尿管或病人尿路結構異常有關。其次為腹部和盆腔等部位的創(chuàng)傷或外科術后感染。,腸球菌亦是引起老年人和嚴重基礎疾病患者敗血癥的常見病原菌，泌尿生殖道、腹腔、膽道及血管內導管感染等常是敗血癥的原發(fā)感染灶。,雖然腸球菌可從痰和其他呼吸道標本中分離出來，但它并不是引起呼吸道感染的主要病原菌，此外腸球菌很少引起蜂窩織炎等皮膚軟組織感染。,腸球菌的臨床意義 腸球菌所致的感染中最常見為尿路感染，且大部,腸球菌的耐藥問題,腸球菌對大多數(shù)常用