燒傷患者的監(jiān)護(hù)

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,燒傷患者的監(jiān)護(hù),中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 徐德保,內(nèi)容提要,護(hù)理評估,常見護(hù)理問題,治療措施,監(jiān)測與護(hù)理,概述,熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷,通常將熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等指為燒傷,嚴(yán)重程度與燒傷面積、深度和部位有關(guān),嚴(yán)重?zé)齻職埪矢?一、護(hù)理評估,病因,熱力燒傷 沸水、火焰、熱金屬、沸液、蒸汽等,化學(xué)燒傷 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷、鎂等，占,7,電燒傷,其他 放射性 閃光 等,吸入性損傷（呼吸道燒傷）,診斷依據(jù)：,燃燒現(xiàn)場相對封閉；,呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，

2、可聞哮鳴音；,頭面、頸、口鼻周圍有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。,身體狀況,1,評估燒傷面積,手掌法,手掌面積約為體表總面積的,1%,，五指自然分開的手掌面積約為,1.25%,新九分法,將人體按體表面積劃分為,11,個(gè),9%,的等份，另加,1%,兒童燒傷面積計(jì)算方法,（兒童頭大，下肢小）,頭頸部面積,=9,（,12,年齡）,%,雙下肢面積,=46,（,12,年齡）,%,。,燒傷新九分法,部位 占成人體表,%,占兒童體表,%,發(fā)部,3,頭頸 面部,3 9*1 9+(12-,年齡）,頸部,3,雙上臂,7,雙上肢 雙前臂,6 9*2 9*2,雙手,5,軀干前,13,軀干 軀干后,13 9*3

3、 9*3,會(huì)陰,1,雙臀,5(,女性,6,）,雙下肢 雙大腿,21 9*5+1,雙小腿,13 9*5+1-,（,12-,年齡）,雙足,7,（女性,6,）,身體狀況,2,了解燒傷深度（三度四分法）,燒傷（紅斑燒傷）,淺,燒傷 淺度燒傷,深,燒傷,燒傷 深度燒傷,燒傷程度與預(yù)后,損傷組織,局部表現(xiàn),預(yù) 后,表皮層,皮膚灼紅、痛覺過敏、干燥無水皰,3,7,天愈合脫屑后初期有色素加深、以后漸消退、不留痕跡,淺,生發(fā)層,真皮乳,頭層,大小不一水皰形成泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤、疼痛劇烈，水腫明顯,無創(chuàng)面感染的情況下,2,周左右愈合，有色素沉著、不留瘢痕,深,真皮層,水皰壁較厚、基底蒼白與潮

4、紅相間、痛覺遲鈍，有拔毛痛,無創(chuàng)面感染的情況下，,3,4,周愈合，留有瘢痕,皮膚、皮下、肌肉或骨骼,創(chuàng)面無水皰痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂，痂下水腫,病理演變或繼發(fā)感染等因素，可使受損傷深度增加,身體狀況,3,燒傷嚴(yán)重性分度,輕度燒傷,面積,9%,。,中度燒傷,面積為,10%,29%,面積不足,10%,。,重度燒傷 燒傷面積達(dá),30%,49%,達(dá),10%,19%,，,并發(fā)休克、吸入性損傷,合并較重的復(fù)合傷。,特重?zé)齻?燒傷面積達(dá),50%,以上,燒傷面積達(dá),20%,以上,已有嚴(yán)重并發(fā)癥,身體狀況,4,燒傷分期,急性體液滲出期,(,休克期,),燒傷后,48,小時(shí)內(nèi),體液

5、滲出，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。,最大危險(xiǎn)是低血容量性休克。體液滲出,2,3h,最快，,8h,達(dá)高峰，,12,36h,減緩，,48h,后趨于穩(wěn)定并開始回吸收,軀干部及四肢的環(huán)形焦痂和痂下腫脹可致機(jī)械性壓迫,感染期 早期即可并發(fā)全身性感染,全身性感染第二個(gè)高峰焦痂在傷后,2,3,周進(jìn)入組織溶解期,“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”,修復(fù)期 炎癥反應(yīng)早期的同時(shí)開始組織修復(fù)。,淺度燒傷 自行修復(fù),深,燒傷殘存上皮島融合修復(fù),燒傷皮膚移植修復(fù),瘢痕增殖和孿縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙,嚴(yán)重?zé)齻驒C(jī)體反應(yīng)所釋放的各種細(xì)胞因子、激素、炎性介質(zhì)、酶、細(xì)胞分解產(chǎn)物，,細(xì)菌毒素等誘發(fā)肺部感染和,ARDS

6、,、,ARF,、應(yīng)激性潰瘍等使病情復(fù)雜和加重,心理社會(huì)狀況,心理反應(yīng) 恐懼、焦慮、絕望,認(rèn)知與期望值,個(gè)性特征,經(jīng)濟(jì)狀況和家庭社會(huì)支持系統(tǒng),二、常見護(hù)理問題,疼痛,體液不足,皮膚完整性受損,營養(yǎng)失調(diào),-,低于機(jī)體需要量,窒息的危險(xiǎn),三、治療措施,治療措施,治療原則,現(xiàn)場急救,保護(hù)燒傷創(chuàng)面,防止和清除外源性污染,防治休克和并發(fā)癥,防治感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,降低致殘率,治療措施,1,現(xiàn)場急救,迅速脫離熱源,搶救傷員生命,保持呼吸道通暢,保護(hù)創(chuàng)面,治療措施,2,防治休克,補(bǔ)液總量,(1),傷后第一個(gè),24,小時(shí),每,1%,燒傷面積,1.5ml,（小兒,2.0ml,）,/Kg,體重，,膠體液,:,電解質(zhì)

7、液,=0.5:1,加生理需水量,5%,葡萄糖,2000ml,（,小兒按年齡,/,體重計(jì)算,),(2),傷后第二個(gè),24,小時(shí),第一個(gè),24,小時(shí)計(jì)算量的,1/2,加生理需水量,5%,葡萄糖,2000ml,（,小兒按年齡或體重計(jì)算,）。,(3),傷后第三個(gè),24,小時(shí),視患者病情而定,治療措施,2,防治休克,輸液種類,膠體液,:,晶體液,=0.5:1,，重度燒傷可為,0.75:0.75,晶體液 首選平衡鹽液、林格液,并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液,膠體液 首選同型血漿,度燒傷 輸全血,生理需水量,5%,10%,葡萄糖液,膠體液、晶體液和水分交叉輸入,輸液速度,輸液速度宜先快后慢,第,1,個(gè),8,小時(shí) 補(bǔ)

8、液總量的,1/2,第,2,個(gè),8,小時(shí) 補(bǔ)液總量的,1/4,第,3,個(gè),8,小時(shí) 補(bǔ)液總量的,1/4,治療措施,3,抗感染治療,預(yù)防局部及全身感染,早期、聯(lián)合用藥,4,正確處理創(chuàng)面,保護(hù)創(chuàng)面,減輕疼痛,促使創(chuàng)面早日愈合,減少疤痕,四、病情監(jiān)測與護(hù)理,病情監(jiān)測,1,尿量,成人尿量,30,50ml/h,、兒童,20ml/h,、嬰兒,10ml/h,2,生命體征,心率 成人小于,120,次,/,分、兒童小于,140,次,/,分,血壓 不低于,90mmHg,3,中心靜脈壓（,CVP),正常值,6,12cmH2O,中心靜脈壓偏低、血壓低、尿量少，提示血容量不足，應(yīng)加速補(bǔ)液、多補(bǔ)膠體,中心靜壓升高，尿量也多

9、，可能為補(bǔ)液已足或逾量，宜減慢補(bǔ)液速度,中心靜脈壓很高，但尿量極少，可能有腎臟或心臟功能不全。,血壓不低而尿量少，則表示可能有腎臟因素或電解質(zhì)溶液和水份補(bǔ)給不足。,病情監(jiān)測,4,一般情況,神志、精神狀態(tài),循環(huán)血量不足、腦組織缺氧，腦水腫,嘔吐,查明原因：急性胃擴(kuò)張或腸麻痹補(bǔ)液逾量、水中毒或循環(huán)衰竭,周圍循環(huán)組織灌注不良,加快輸液,病情監(jiān)測,5,燒傷創(chuàng)面,創(chuàng)面滲血、滲液、感染,6,營養(yǎng),熱量需要、熱量供給,體重、營養(yǎng)狀態(tài)、低蛋白血癥、并發(fā)癥、創(chuàng)面修復(fù),護(hù)理,1.,一般護(hù)理,體位,休克期 取頭低足高位，減少搬動(dòng)，以保證腦部血液供應(yīng),舒適體位，抬高患肢高于心臟水平,定時(shí)翻身、按摩，以免創(chuàng)面局部長期受

10、壓而引起疼痛,減輕疼痛,觀察記錄疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度及伴隨癥狀和誘發(fā)因素,全身放松方法指導(dǎo),創(chuàng)面保護(hù)，包扎松緊度適宜,使用鎮(zhèn)痛藥，并評價(jià)效果,及時(shí)處理創(chuàng)面，操作輕柔，避免不良刺激，減少炎性疼痛,心理護(hù)理 開導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)及健康教育，操作熟練，提高痛閾,生活護(hù)理 口腔護(hù)理，眼、鼻、會(huì)陰部清潔,護(hù)理,2,合理補(bǔ)液,立即建立有效靜脈補(bǔ)液途徑,制定補(bǔ)液計(jì)劃 根據(jù)燒傷面積 計(jì)算輸液總量，合理分配每小時(shí)輸液量及速度,嚴(yán)密監(jiān)測并記錄病情,生命體征、中心靜脈壓,意識和精神狀態(tài),皮膚色澤及肢端溫度,24,小時(shí)出入水量,每小時(shí)尿量、顏色、比重,根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度,護(hù)理,3.,創(chuàng)面護(hù)理,包扎療法,抬高肢體，保持

11、關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位,觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng),保持敷料干燥，若被滲液浸濕、污染或有異味，應(yīng)及時(shí)更換,預(yù)防中暑,暴露療法,保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日完整形成,調(diào)節(jié)室溫于,28,32,，濕度于,70%,左右,隨時(shí)用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面,約束肢體防止抓傷,定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深,環(huán)形焦痂者，注意觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn),半暴露創(chuàng)面護(hù)理,保持創(chuàng)面干燥、預(yù)防感染。,護(hù)理,4.,營養(yǎng)護(hù)理,嘔吐者暫禁食,早期給予進(jìn)流質(zhì)飲食，口渴明顯者，口服補(bǔ)鹽液每次不應(yīng)超過,200ml,48,小時(shí)后逐漸加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,做好健康教育指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物,保持口腔清潔，防止口腔炎，促進(jìn)食欲,準(zhǔn)確記錄出入水量，計(jì)算出每天攝入營養(yǎng)的熱量,思考題,成年男性患者、體重,60kg,，雙下肢被開水燙傷后,1,小時(shí)入院。診斷為雙下肢燙傷,40,（淺,）。,請估計(jì)患者第一個(gè),24h,補(bǔ)液量并合理安排補(bǔ)液計(jì)劃。,